缺血性脑卒中筛查和防控指导规范(试行)

缺缺血血性性脑脑卒卒中中筛筛查查及及防防控控指指导导规规范范（试试行行） 第一部分：第一部分： 缺血性脑卒中筛查规范缺血性脑卒中筛查规范 第二部分：第二部分： 缺血性脑卒中的干预原则缺血性脑卒中的干预原则 第三部分：第三部分： 颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范 附件：附件：1 1、脑卒中筛查基本信息表、脑卒中筛查基本信息表 2 2、颈动脉筛查记录单、颈动脉筛查记录单 3 3、经颅多普勒超声（、经颅多普勒超声（TCDTCD）记录单）记录单 4 4、起草专家名单、起草专家名单 5 5、参考文献、参考文献 第一部分：第一部分： 缺血性脑卒中筛查规范缺血性脑卒中筛查规范 一、缺血性脑卒中筛查一般要求一、缺血性脑卒中筛查一般要求 （一）（一） 缺血性脑卒中相关危险因素缺血性脑卒中相关危险因素 1 1、主要危险因素、主要危险因素 （1）高血压或者正在服用降压药物 （2）高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物 （3）糖尿病 （4）心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病 2、一般危险因素 （1）心房纤维性颤动或有其他的心脏疾病 （2）呼吸睡眠暂停 （3）直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹、 儿女） （4）吸烟 （5）大量饮酒 （6）缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少2030分钟） （7）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多 （8）肥胖 （9）男性 （10）牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落 （11）缺血性眼病史 （12）突发性耳聋 具有以上2项主要危险因素，或具有1项主要危险因素和2项以上（包 括2项）一般危险因素，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的病史 者，建议接受脑卒中筛查。 （二）筛查内容（二）筛查内容 包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超 声检查及经颅多普勒检查（TCD）等，具体见病例报告表（CRF）。(附件1) （三）筛查流程（三）筛查流程 颈动脉筛查路径： - - 3 3 - - 卒中高危人群及缺血性卒中/TIA 患者 颈部血管听诊、颈部血管超声（填写颈动脉筛查记录单-附件 2） 、血生 化全套、神经系统查体。 缺血性卒中/TIA 患者：加做 TCD（填写 TCD 记录表-附件 3） 完善 CRF 表 录入数据库 填写 CRF 表 注意事项注意事项: : 根据病情需要增加必要检查如：超声心动、MRI、MRA、CTA、DSA等。 颈部血管听诊注意事项： 1. 选用钟型听诊器； 2. 准确的体表标志； 3. 注意杂音的最强部位和杂音性质； 4. 适当加压注意杂音变化。 二、超声筛查二、超声筛查 （一）颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查（一）颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查 1 1、目的、目的 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范 围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。 （1）评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息，血管走行是否 正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压。 （2）评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致血管结构及 血流动力学的变化。如有无内-中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评 估及动脉狭窄程度的分级。 （3）评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、残余狭窄 及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息。 （4）超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动 力学改变的随访评估。 （5）评价锁骨下动脉窃血综合征。 （6）评价颈部血管的先天性发育不良。 2 2、适应证、适应证 （1）正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等） 的筛查； （2）对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷 （RIND）、黑朦等神经系统症状的病人进行评价； （3）对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价； （4）对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随 访； （5）对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及 随访； （6）对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选 方法； （7）对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及 随访。 3 3、禁忌证和局限性、禁忌证和局限性 颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时存在一定的局限性: 1) 重症脑血管病； 2) 不合作患者及不能耐受检查者； 3) 颈部术后伤口敷料等影响超声检测。 4 4、仪器设备、仪器设备 彩色多普勒超声仪。常规采用512MHz线阵探头。部分患者颈动脉分 叉位置高、血管位置较深、体型肥胖或颈部短粗，必要时可用25MHz凸 阵探头或58MHz小凸阵探头或23.5MHz扇形（相控阵）探头。术中超声 - - 5 5 - - 采用510MHz或更高频率的线阵探头。 5 5、检查前准备、检查前准备 颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉超声检查前一般无需特殊准备。检查前 应询问病史，如患者有无神经系统症状、脑缺血及颈动脉疾病的相关临床 症状、颈动脉支架或内膜剥脱术病史以及既往相关的影像学检查资料。 6 6、检查技术及诊断标准、检查技术及诊断标准 （1 1）颈动脉超声检查步骤）颈动脉超声检查步骤 正常颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的超声检查： 采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面，右侧自无名动脉分 叉处、左侧从主动脉弓起始处开始，连续观察颈总动脉（近、中、 远段）、颈内外动脉分叉处、颈内动脉（近、中、远段）、颈外 动脉主干及分支。 观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三层结构， 包括内膜、中膜、外膜，测量内中膜厚度（IMT）。 纵切面分别在颈内、外动脉水平上下方11.5cm范围内测量颈 总动脉远段（分叉下方）、颈总动脉球部（分叉部）、颈内动脉 近段（分叉上方）直径、动脉内-中膜厚度（IMT）；观察有无动 脉硬化斑块。 采用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察上述动脉血流充盈状态。 采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉（近段、远段）、颈动脉球 部、颈内动脉（近段、远段）、颈外动脉的峰值、舒张末期血流 速度并计算颈内动脉与颈总动脉(或狭窄远端颈内动脉)流速比值， 分析血流频谱特征并鉴别颈内、外动脉（表1） 表1 颈内、外动脉的鉴别 （2 2）椎动脉的超声检查步骤）椎动脉的超声检查步骤 椎动脉的检测应包括颈段（V1段）、椎间段（V2段）、枕段（V3 颈内动脉颈内动脉颈外动脉颈外动脉 内内 径径较粗较细 解剖特征解剖特征无分支多个分支 检测位置检测位置后外侧前内侧 频谱形态频谱形态低阻力型高阻力型 颞浅动脉叩击试验颞浅动脉叩击试验无变化传导震颤性血流波形 段），观察椎动脉的灰阶图像，测量V1段（特别是开口处）、V2 段（C2C6）血管直径。 以CDFI或能量多普勒显像观察椎动脉从V1V3全程血流充盈状态 及走形。 以脉冲多普勒超声检测V1、V2、V3血流频谱及测量V1、V2的峰值 及舒张末期流速。 （3 3）锁骨下动脉的超声检查步骤）锁骨下动脉的超声检查步骤 以灰阶显像从无名动脉上行或从颈总动脉下行观察左、右侧锁骨 下动脉血管结构，测量相关血管内径。 以CDFI观察锁骨下动脉血流充盈情况。 以脉冲多普勒超声检测锁骨下动脉的血流频谱，测量收缩期峰值 及舒张末期血流速度，血管狭窄时要注意鉴别狭窄的位置与椎动 脉开口位置的关系。 （4 4）颈动脉狭窄诊断标准）颈动脉狭窄诊断标准 IMT及斑块的界定 颈动脉内-中膜厚度1.0mm为内膜增厚，局限 性内-中膜厚度1.5mm定义为斑块。 斑块的评价 根据斑块声学特征：均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声 斑块；不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。 根据斑块形态学特征：规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤 维帽光滑，回声均匀，形态规则；不规则型：如溃疡斑块，表面不光 滑，局部血流充盈缺损，形成 “火山口”征。 目前国际采用的颈动脉狭窄标准是2003美国放射年会超声会议公布的 标准（表2）。 表表2 2 颈动脉狭窄超声评价标准颈动脉狭窄超声评价标准 狭窄程度 PSV（cm/s） EDV（cm/s） PSVICA/PSVCCA 正常或50% 125402.0 50%69%125, 23040, 1002.0, 4.0 70%99%2301004.0 闭塞无血流信号无血流信号无血流信号 （5)5) 常见颈部动脉狭窄和闭塞性病变常见颈部动脉狭窄和闭塞性病变 颈内动脉狭窄、闭塞颈内动脉狭窄、闭塞 检测确定动脉硬化斑块病变的位置、形态、大小、回声特性；采用灰 - - 7 7 - - 阶超声测量病变血管残余及原始管径及面积。测量狭窄近段、狭窄段、狭 窄远段（通常距狭窄段34cm处最低血流速度为取值结果）的峰值、舒张 末期血流速度，计算狭窄段/狭窄近段（或远段）比值。同侧颈外动脉峰 值、舒张末期血流速度与管径的测量。鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或 狭窄。 椎动脉狭窄和闭塞椎动脉狭窄和闭塞 狭窄程度分类：椎动脉狭窄目前国内外尚无统一的评价标准，表3为 参考标准： 表表3 3 椎动脉起始段狭窄评价标准椎动脉起始段狭窄评价标准 狭窄程度 PSV（cm/s） EDV（cm/s）PSV起始段/PSV椎间隙段 正常或50% 170342.5 50%69%170, 20034, 602.5, 4.1 70%99%200604.1 闭塞无血流信号无血流信号无血流信号 闭塞分类： A、全程闭塞 B、节段闭塞 C、颅内段闭塞 锁骨下动脉狭窄和闭塞锁骨下动脉狭窄和闭塞 狭窄与窃血程度分类： A: 狭窄小于50% 局部血流速度稍高于健侧，但频谱形态正常。当 狭窄率接近50%时，患侧椎动脉收缩期加速度时间相对延长，收缩 峰出现小切迹频谱特征，为隐匿型窃血（级窃血）。 B:狭窄50%69% 狭窄段血流速度高于健侧，频谱改变。同侧椎动 脉表现为收缩期达峰时间延长，伴切迹加深或收缩期逆转的低速 血流信号，出现不典型振荡型血流频谱，为部分型窃血（级窃 血）。健侧椎动脉血流速度相对升高。 C:狭窄70%99% 一般情况下狭窄程度90%时，狭窄段血流速度明 显升高，频谱改变。患侧椎动脉出现典型的振荡型血流频谱，同 样可以确定为部分型窃血。当狭窄90%时，患侧椎动脉以逆转的 正向血流信号为主，舒张期负向血流信号微弱，接近完全型窃血。 D:锁骨下动脉闭塞或狭窄90%（开口处） 血管腔内充填均质或不 均质回声斑块或血栓，观察不到清晰的血流信号或血流信号消失， 开口以远探及低速低阻力类似颅内动脉血流信号。患侧椎动脉血 流方向完全逆转，为完全型窃血（级窃血）。 7 7、 操作注意事项操作注意事项 注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、 滤波等。多普勒超声检测血流速度时一定要注意声束与血流之间的角度 60。注意重度狭窄与闭塞的鉴别。对于重度狭窄或可疑闭塞的血管病变， 可采用能量多普勒超声检测微弱血流信号。 8 8、报告基本内容和要求、报告基本内容和要求 应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。 以颈动脉粥样硬化为例具体阐述如下： 超声描述： 常规超声描述：应包括病变的位置、大小、范围、数量（如内-中膜 厚度、斑块等）、病变程度（有无狭窄；狭窄程度；有无闭塞及侧支循环 情况）及相关信息。 超声诊断：包括定位、定性、定量（狭窄程度）、诊断结论。 （二）经颅多普勒超声（二）经颅多普勒超声（TCDTCD）常规筛查）常规筛查 1 1、目的：、目的：通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评估 脑血管功能及病变；通过血流方向的变化判断颅内外动脉侧支循环的开放。 2 2、适应证、适应证 动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、 脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测。 3 3、禁忌证和局限性、禁忌证和局限性 TCD常规检测通常无禁忌证。但是在经眼眶探测时必须减低探头发射 功率（采用功率5%10%），当患者出现以下情况时，检查存在一定的局 限性：患者意识不清晰，不配合；检测声窗穿透不良，影响检测结果准确 性。 4 4、仪器设备、仪器设备 超声仪：TCD检查采用的超声仪应配备1.6 MHz或2 MHz脉冲波探头， 具有多普勒频谱分析功能。 检查床：普通诊查床。 5 5、检查前准备、检查前准备 - - 9 9 - - TCD检查前一般无需特殊准备，但要告知受检者（上午检查者）应注 意正常进餐，适量饮水，以减少血液黏度升高导致的脑血流速度的减低， 影响检测结果的准确性。超声检查前应简略询问相关病史及危险因素。 相关信息：既往是否接受过同类检查及结果。高血压、糖尿病、 高脂血症、吸烟或戒烟等病史或相关危险因素的时间及用药类型。脑缺 血病变的相关症状及体征。与脑血管病变相关的其他影像学检查结果， 如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像图片资料。是否进行过脑动脉介入治 疗和相关用药及治疗后时间、影像资料。 仪器的调整：调整好检测的角度（仪器预设置多普勒角度30）、 深度、取样容积的大小、多普勒频谱信号噪音比、滤波的大小、音频信号 的强度、血流速度的量程等。 6 6、检查技术、检查技术 （1 1）检测部位及检测动脉）检测部位及检测动脉 颞窗：颞窗：分前、中、后三个声窗，通常后窗是检测大脑半球动脉的 最佳选择，易于声波穿透颅骨及多普勒探头检测角度的调整。通过颞窗分 别检测大脑中动脉（MCA）、前动脉（ACA）、后动脉（PCA）和颈内动脉 末段（TICA），并可通过压迫颈总动脉判断前交通动脉(AcoA）和后交通 动脉（PcoA）。 眼窗：眼窗：探头置于闭合的眼睑上，声波发射功率降至5%10%。通 过眼窗可以检测眼动脉(OA)、颈内动脉虹吸部（CS）各段：海绵窦段（C4 段）、膝段（C3段）和床突上段（C2）。在颞窗透声不良时可通过眼窗检 测对侧ACA、MCA和TICA。 枕窗：探头置于枕骨粗隆下方发际上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨 大孔,通过枕窗检测双侧椎动脉(VA)、小脑后下动脉(PICA)和基底动脉(BA)。 （2 2）动脉检测鉴别）动脉检测鉴别 MCAMCA：经颞窗检测，取样容积深度为3065 mm，主干位于4060 mm，血流方向朝向探头，正向频谱。压迫同侧CCA，血流速度明显减低但 血流信号不消失。对于MCA的检测，要求在主干信号的基础上逐渐减低深 度，连续探测到3040mm的MCA远端M2分支水平，要注意血流信号的连续 性。 TICA：沿MCA主干连续加深检测深度在6070mm范围，调整声束角度使负 向血流信号ACA接近消失；获得单纯的正向血流频谱为TICA。压迫同侧的 CCA时TICA血流消失并出现短暂尖小的负向血流信号即可确定TICA。当进 一步向下调整探查角度时，可以获得颈内动脉虹吸部的血流频谱，经同侧 CCA压迫试验与同侧的PCA相鉴别。 ACAACA：在TICA水平深度在6075 mm的负向血流频谱即为ACA。深度在 7585mm，可以检测到对侧半球的ACA(正向血流频谱)。当AcoA发育正常 时，同侧CCA压迫试验，ACA血流频谱从负向逆转为正向，对侧ACA血流速 度明显升高。 当颞窗透声不良时，可经眼窗检测，声束向内上方倾斜，与正中矢状 面的夹角为1530，深度为6075 mm，通过CCA压迫试验鉴别。眼窗 探测到对侧ACA为正向血流频谱，MCA为负向血流频谱。 PCAPCA：经颞窗检测深度为5570 mm，以MCA/ACA为参考血流信号，将 探头向枕部、下颌方向调整，当MCA/ACA血流信号消失，随后出现的相对 低流速、音频低于同侧半球其他脑动脉的正向血流频谱为PCA的交通前段 （P1段），探头方向进一步向后外侧调整，可检测到负向血流频谱，PCA 交通后段（P2段）。当PCA血流来自BA，PCoA发育正常时，压迫同侧CCA可 使P1、P2段血流速度增加。若PCA血供来自ICA，无P1段血流信号，仅获得 负向的P2段血流频谱，压迫同侧CCA时，P2段血流下降。 OAOA：经眼窗探头发射功率5%10%，声束基本与眼球轴线垂直或稍向 内倾斜1015，检测深度为4050 mm，血流频谱为正向，PI值大于 1.10。压迫同侧CCA时，OA血流速度减低或消失。 CSCS：经眼窗探测。首先获得OA血流信号后，增加取样容积深度为 5575 mm，声束向内下或内上，海绵窦段（C4段）血流为正向，膝部为 双向血流频谱（C3段），床突上段（C2段）为负向血流频谱。 VAVA、PICAPICA和和BABA：取坐位或侧卧位均可。探头放置在枕骨大孔中央或旁 枕骨大孔，选择深度为5590 mm，通过调整检测角度，分别获得左右侧 椎动脉负向血流频谱及小脑后下动脉正向血流频谱。检查者应以不间断的 椎动脉血流信号为基准，逐渐增加检测深度，在90120 mm可以获得负向、 相对VA升高的基底动脉血流频谱。 （3 3）正常脑动脉功能的评价）正常脑动脉功能的评价 TCD对脑动脉功能检测评价主要通过以下几方面完成。 取样深度：取样深度：双侧半球同名动脉检测取样深度基本对称。 - - 1111 - - 血流速度：血流速度：通常血流速度的计量单位是cm/s，包括峰值流速 （peak velocity 或systolic velocity, Vp或Vs）、平均血流速度 （mean velocity, Vm）、舒张末期流速（end of diastolic velocity, Vd）。血流速度参考标准见表1、表2。 血流方向：血流方向：朝向探头血流为正向，频谱位于基线上方；血流背离 探头为负向，频谱位于基线下方。当多普勒取样容积位于血管的分支处或 血管走向弯曲时，可以检测到双向血流频谱。 血管搏动指数（血管搏动指数（PIPI）和血管阻力指数（）和血管阻力指数（RIRI）：）：PI和RI是评价颅内 动脉弹性和血管阻力及脑血流灌注状态高低的指标，PI=VpVd/Vm，RI= VpVd/Vp。常规TCD检测结果分析以PI指数更为准确，正常颅内动脉的PI 值为0.651.10。 颈动脉压迫试验：颈动脉压迫试验：压迫颈动脉的位置应在锁骨上窝水平颈总动脉 的近段，不要在甲状软骨水平，避免压迫颈动脉球部，引起不良反应。通 过颈动脉压迫试验鉴别所检查的动脉和颅内动脉侧支循环功能状态。 血流频谱形态分析：血流频谱形态分析：TCD正常血流频谱周边显示为明亮色彩（如红 色或粉黄色），中间接近基线水平为相对低流速状态，显示为蓝绿色或相 对周边色减低形成“频窗”特征。正常TCD频谱特征为收缩期S1峰(心脏收 缩后形成收缩峰)、S2峰（血液进入大动脉后出现的血管搏动波）及心脏 舒张早期形成的波峰D峰（图1），表4、5。 表表4 4 颅内动脉颅内动脉TCDTCD检测正常值（检测正常值（AaslidAaslid 19821982） 检测动脉检测动脉声窗声窗深度深度 mmmm血流方向血流方向平均血流速度平均血流速度 MVMV MCA 颞窗3060正向 55 12 cm/s ACA 颞窗6085负向 50 11 cm/s PCA 颞窗6070正向、负向 40 10 cm/s TICA 颞窗5565正向 39 09 cm/s CS 眼窗6080正向、双向、负向 45 15 cm/s OA 眼窗4060正向 20 10 cm/s VA 枕窗6080负向 38 10 cm/s BA 枕窗80110负向 41 10 cm/s 表表5 5 颅内动脉血流速正常值颅内动脉血流速正常值(cm/s)(cm/s)（国内参照标准国内参照标准） 年年 龄龄 ( (岁岁) ) 30303939404049495050595960606969 血管血管 VsVsVdVdVsVsVdVdVsVsVdVdVsVsVdVd MCAMCA9713447961244891124079014386 ACAACA84153898414398791536978153510 PCAPCA5812287551027651122655112236 TICATICA10114489991246890154088714376 VAVA548265536266516235509215 BABA6492966382876082610579243 （4 4）注意事项）注意事项 注意患者头部位置，根据患者的头围大小调整检测深度、声束方 向。 检测动脉血流信号的连续性是观察血流动力学正常与否的重要因 素。 注意颅内动脉的解剖位置关系。 注意动脉血流频谱方向的改变。 比较双侧半球颅内同名动脉血流速度和血管搏动指数的对称性。 正确利用颈动脉压迫试验，分析鉴别TCD检测结果。 （5 5）不同生理因素对脑血流速度的影响。见表）不同生理因素对脑血流速度的影响。见表6 6 表表6 6 常见生理因素对脑血流速度的影响常见生理因素对脑血流速度的影响 生理影响因素生理影响因素血流动力学变化血流动力学变化 年龄（随年龄增长）血流速度逐渐减低 脑脊液压力（颅内压升高）血流速度减低 中心静脉压升高血流速度减低 动脉血二氧化碳分压增加（PaCO2）血管扩张血流速度升高 心输出量增加血流速度相对减低（以维持正常 CBF） 血液黏度升高血流速度减低 贫血血流速度升高 血管扩张药物血流速度升高 血管收缩药物血流速度减低 CBF:脑血流量 7 7、检查报告、检查报告 - - 1313 - - TCD检查报告包括临床诊断、超声描述和超声诊断三部分，后两者为 必须内容。 （1 1）超声描述：）超声描述： 首先对所有被检测颅内动脉的血流速度、血管搏动指数（PI）进 行两两比较是否对称；若存在不对称性改变，应指出何者为异常；并列出 异常动脉的Vs/Vd。 血流频谱形态、血流音频的描述。 血流方向的评价。 实施CCA压迫试验结果分析，提出侧支循环建立与检测依据。 （2 2）超声诊断：）超声诊断： 检查结论应包括解剖结构名称（如大脑中动脉、前动脉、椎动脉等） 和血流动力学异常诊断，如血管狭窄和闭塞、血管痉挛（继发于蛛网膜下 腔出血后多见）、颅内压升高等。 8 8、临床常见病变的、临床常见病变的TCDTCD检测及诊断标准检测及诊断标准 （1 1）颅内动脉狭窄）颅内动脉狭窄 血流速度的变化：血流速度的变化：典型血管狭窄的特点是节段性血流速度异常， 狭窄段流速升高，狭窄近端流速正常或相对减低，狭窄远端流速减低（狭 窄50%）。颅内动脉狭窄（狭窄50%，40岁年龄组）血流速度诊断标 准参见表7。 表表7 7 4040岁以上患者颅内血管狭窄岁以上患者颅内血管狭窄50%50%的流速参考值（的流速参考值（cm/scm/s） 临界值临界值诊断值诊断值 血管血管 VsVsVmVmVsVsVmVm MCAMCA 14016080100160100 ACAACA 100120608012080 PCAPCA 80100507010070 CSCS 100120608012080 VAVA、BABA80100507010070 狭窄程度的判断：狭窄程度的判断：根据血流速度，并结合狭窄后血流速度、频谱 和音频的改变进行分析判断。 血流频谱特征：血流频谱特征：随狭窄程度的增加，频谱基线上下出现湍流及弧 形或索条状对称分布的血管杂音所特有的高强度血流信号形成的特征性频 谱。 血流音频改变：血流音频改变：随狭窄程度增加，音频出现低调或高调粗糙杂音 以及乐音性或机械样血流杂音形成的音频特征。 （2 2）颅内动脉闭塞）颅内动脉闭塞 MCAMCA闭塞闭塞 MCA闭塞可以分为急性闭塞与慢性闭塞。 MCAMCA主干急性闭塞：主干急性闭塞：沿MCA主干至远端M2段分支均无血流信号，同侧 ACA、PCA、TICA血流速度正常。 MCAMCA主干慢性闭塞：主干慢性闭塞：主干至远端分支水平检测范围内可以检测到低流 速、低搏动指数的血流频谱，随检测深度变化血流信号不连续。病变同侧 ACA和（或）PCA血流速度代偿性增快。 VAVA闭塞闭塞 一侧VA血流频谱测不到，一侧VA血流速度明显升高（代偿），BA流速 与健侧VA流速一致。 （3 3）颅外段颈内动脉狭窄）颅外段颈内动脉狭窄 以颈内动脉狭窄70%病变程度为标准所检测到的典型血流动力学特 征： 病变侧颅外段颈内动脉血流速度异常升高，高于健侧同名动脉流 速1.5倍以上，患侧MCA、TICA、CS流速减低，健侧ACA流速相对升高 （AcoA开放），患侧PCA流速升高（PcoA开放）。 患侧颅外段颈内动脉可探测到湍流频谱，双侧颅内同名动脉血流 频谱形态不同，患侧MCA、ACA、TICA峰融合、峰钝。 患侧颅外段颈内动脉的血流音频高调粗糙，可闻及湍流形成的紊 乱血流音频或血管杂音。 患侧MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明显低于健侧。 侧ACA血流方向由负向逆转为正向（前交通支开放）。患侧OA血流 方向由正向逆转为负向（颈内外动脉侧支循环开放），伴血流速度相对 减低或升高（与侧支循环血流量相关）。 查患侧MCA时，压迫健侧CCA，患侧MCA流速明显减低（前交通动脉 开放征）。检查患侧PCA，压迫健侧CCA时，患侧PCA相对升高，证实患侧 后交通动脉开放。 （4 4）颅外段颈内动脉闭塞）颅外段颈内动脉闭塞 颈内动脉闭塞与颈内动脉重度狭窄（70%）的区别，在于前者颅外 - - 1515 - - 段颈内动脉血流信号消失，而颅内动脉血流动力学变化与颈内动脉狭窄基 本一致。 （5 5）锁骨下动脉窃血综合征）锁骨下动脉窃血综合征 双侧椎动脉流速不对称，患侧椎动脉流速低于健侧。 双侧椎动脉血流频谱不对称。患侧椎动脉出现收缩期切迹（隐匿 型窃血，级）；患侧椎动脉血流方向部分逆转，血流频谱呈现双向 “振荡型”改变（部分型窃血，级）；患侧椎动脉血流方向完全逆转， 频谱呈单向“脉冲型”改变（完全型窃血，级）。 健侧椎动脉血流速度相对升高（代偿），基底动脉血流速度与健 侧椎动脉流速高低一致。 患侧上肢动脉流速减低，失去周围动脉血流频谱特征，呈相对低 搏动性血流特征。 患侧锁骨下动脉流速异常升高（狭窄特征）或近段血流信号探测 不到，远段流速减低伴低搏动性改变（锁骨下动脉闭塞）。 隐匿型锁骨下动脉窃血患者经束臂试验（患侧上肢袖带加压试验 前后，椎动脉血流方向出现部分逆转改变）可证实窃血改变，称束臂试验 阳性。 （6 6）颈动脉严重狭窄或闭塞侧枝循环开放的诊断标准）颈动脉严重狭窄或闭塞侧枝循环开放的诊断标准 前交通动脉（前交通动脉（AcoAAcoA）开放：）开放：患侧大脑前动脉血流反向，健侧大脑 前动脉流速代偿性增高，压迫健侧颈总动脉时患侧大脑中动脉血流速度下 降； 后交通动脉（后交通动脉（PcoAPcoA）开放：）开放：患侧大脑后动脉、椎-基底动脉血流速 度均增快，提示可能有后交通动脉开放； 颈内颈内- -外动脉侧枝（外动脉侧枝（OAOA）开放：）开放：同侧眼动脉血流方向反向，频谱颅 内动脉化。 （7 7）锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞时窃血程度和路径的诊断标准）锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞时窃血程度和路径的诊断标准 根据锁骨下动脉狭窄同侧VA血流频谱和方向的改变，锁骨下动脉窃血 程度可划分为： I级窃血（VA收缩期有切迹）； II级窃血（VA双向血流即收缩期逆转舒张期正常）； III级窃血或完全型窃血（椎动脉血流完全逆转）。改变不明显时 可行束臂试验。 第二部分：缺血性脑卒中的干预原则第二部分：缺血性脑卒中的干预原则 一、缺血性卒中一、缺血性卒中/TIA/TIA的行为干预措施（生活指导）的行为干预措施（生活指导） （一）戒烟（一）戒烟 1 1、戒烟咨询：、戒烟咨询：包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和 集体心理咨询。但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或 由多个保健人员组成的集体咨询。一般而言，咨询次数越多，时间越长， 成功率越高，一般47次最为有效。 2 2、药物戒烟：、药物戒烟：目前主要采用尼古丁替代治疗。给药途径包括经口 （口香糖式）、经皮（粘贴）及经鼻（气雾）三种。推荐药物治疗与行为 咨询相结合。 （二）控制体重（二）控制体重 1、劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等 措施减轻体重，降低卒中发病的危险。 2、体重指数（BMI）目标在18.524.0 kg/m2。腰围男性90cm、女 性80cm。BMI计算方法：体重（kg）/身高2（m2）。 （三）合理饮食（三）合理饮食 提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使能量 的摄入和消耗达到平衡。限制红肉的摄入量，减少饱和脂肪（1 周 不降压 有明确证据的动脉粥样硬化 非低灌注低灌注 严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动 脉狭窄 CCB ACEI/ARB 试验性降压 CCB ACEI/ARB 目标血压： 双侧颈动脉狭窄70，收缩压不低于 150-160mmHg 四、缺血性卒中四、缺血性卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗 1、在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早 - - 2121 - - 行血脂检查，对于所有基线LDL-C100MG/DL的卒中患者，应尽早给与他 汀类药物治疗，将LDL-C降至100mg/dl以下。 2、对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心病和/或糖尿 病和/或吸烟和/或代谢综合症），基线LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群， 应将LDL-C降至80mg/dl以下。 3、对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺血性卒中 或TIA患者,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他 汀治疗。 4、对于缺血性卒中和TIA的患者建议长期持续他汀类药物治疗，使 LDL-C水平长期控制在目标值内。 5、现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的， 但需要定期监测 肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3倍，肌酶超过正常上限5倍，应停 药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于 既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对于需要与 贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。 1、有动脉-动脉 栓塞证据； 2、有明确的大动 脉粥样硬化证据。 无论血脂水平是 否升高，强化他 汀治疗。 缺血性卒中/TIA 患者危险分层 伴有下列之一： 1、冠心病； 2、糖尿病； 3、持续吸烟； 4、代谢综合症。 5、颅内外大动脉粥样 硬化 其他缺血性卒中 /TIA，基线 LDL- C2.6mmol/L (100mg/dL)者。 LDL- C2.1mmol/L(80mg/dL)， 强化他汀治疗。 目标值： LDL-C 降至 2.6mmol/L (100mg/dL)或下降幅度 30-40。 目标值： LDL-C 降至 2.1mmol/L (80mg/dL)以下或下降幅 度 40以上。 标准他汀治疗 注意事项注意事项: : 1、他汀治疗前及治疗中， 应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌 酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减 量或停药观察。(ALT正常上限3倍，CK正常上限5倍,停药观察)。 2、他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂， 逐渐加至有效剂量。 3、强化他汀治疗是指：LDL-C要降到80mg/dl以下， 如果不达到此水 平至少使LDL-C下降的幅度40%。 4、标准他汀治疗是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度 达30-40%。 五、缺血性卒中五、缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 1、饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症 状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时 采用药物治疗。） 2、对伴有缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议在不发生低血糖的 情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则，老年人、 有严重或频发低血糖史以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。 3、糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。虽然所有种类的降 压药物都适于控制血压，但多数病人需要1种以上的制剂。因ACEIs 和 ARBs对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的首选药物。 附：我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。 表表8 8 糖代谢分类糖代谢分类 WHO 1999 糖代谢分类 FBG2hPBG 正常血糖（NGR）70%)的病人，可以考虑使用CAS。 5、有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或颅外的旁道分 流术。 第三部分第三部分 颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范 一、颈动脉内膜剥脱术（一、颈动脉内膜剥脱术（CEACEA）手术规范）手术规范 （一）手术指征及技术要求（一）手术指征及技术要求 1 1、无症状患者、无症状患者 对于狭窄率60%且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动 脉内膜剥脱术。但须结合患者的合并症情况、预期寿命及其它个人因素进 行严格的选择；还要全面评估患者的其它可以治疗的中风原因。手术须由 围手术期致残率和死亡率3%的外科医生来实施。 2 2、有症状患者、有症状患者 对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧 颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死 率6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。近期发作过TIA或 缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患 者的具体情况决定是否实施CEA。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾 病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度50%时，则不是CEA的手术指征。 当有TIA或脑卒中发作史的患者具有CEA的手术指征时，建议应在2周 内对其施行手术。 对于有症状且颈动脉狭窄程度非常严重（70%）的患者，其病变处 于外科手术不可及的部位，或其临床状况会大大增加手术的危险性，或者 存在其它一些特殊情况，如放射治疗诱发的再狭窄或CEA后再狭窄，这时 应考虑采取颈动脉支架植入术（CAS）。CAS应由围手术期卒中发生率和病 - - 2525 - - 死率6%的医生来实施。 （二）手术禁忌证（二）手术禁忌证 1、难控制的高血压。 血压高于24/15kPa（180/110mmHg）时不宜手 术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞 等。 2、心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响 心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。 3、慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。 4、特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导 致局部或全身并发症。 5、严重神经功能不全。 6、恶性肿瘤晚期。 ( (三）围手术期危险因素的控制三）围手术期危险因素的控制 1 1、高血压、高血压 内膜剥脱术后血压控制不良会增加脑高灌注综合症的危险。颈动脉内 膜剥脱术后应严格监测并积极控制血压，尤其是先前有脑高灌注综合征的 患者。对有脑高灌注综合征的患者，术后应该监测血压数天，有头痛或神 经系统症状的患者应最少监测7天。 2 2、吸烟、吸烟 吸烟可以使脑卒中的相对风险从1.5增加到2.2。卒中的发生危险随着 吸烟数量的增加而上升。已经证明吸烟是狭窄复发的危险因素，戒烟应作 为内膜剥脱术患者术后护理的一部分。 3 3、血脂、血脂 他汀类调脂对降低一些脑血管疾病的风险有效，所以应对颈动脉病变 的患者的血脂水平进行评估和治疗。 4 4、大量饮酒、大量饮酒 大量饮酒会增加脑卒中的危险，应尽量避免。 5 5、抗血小板治疗、抗血小板治疗 抗血小板治疗可降低围手术期卒中、术后长期的卒中发生率以及术中 或术后冠脉事件的发生率。术前服用阿司匹林非CEA手术禁忌。 （四）术前准备（四）术前准备 1、术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。 2、口服华法林者术前三天改用静脉肝素滴入。 3、口服氯吡咯雷至少停用57天。手术当日停用阿司匹林。 4、术前血糖控制在10mmol/L以下，血压控制在150/90mmHg左右。 （五）术后并发症处理（五）术后并发症处理 围手术期并发症包括脑卒中、心肌梗塞和死亡。术后并发症有颅神经 损伤、伤口血肿、高血压、低血压、高灌注综合征、脑出血、癫痫以及复 发性狭窄。这些并发症中，只有颅神经损伤和复发性狭窄与术后早期护理 无直接关系。 1 1、伤口血肿、伤口血肿 术后伤口血肿是相对常见的一个并发症。伤口血肿一般相对较小，几 乎很少引起不适。大的血肿或有扩散倾向的需要紧急处理。如气道未发生 阻塞，则应在手术室对患者进行紧急血肿清理操作。如气道被血肿堵塞， 则应该尽快打开伤口，清理血肿。在内膜剥脱术后关闭切口时进行细致的 止血，是减少这一并发症的重要因素。 2 2、高血压、高血压 高血压是颈动脉内膜剥脱术后一个很重要的并发症。血压控制不良会 增加一些术后并发症出现的危险，如颈部血肿和高灌注综合征。 术前高血压是出现术后高血压的一个重要的决定因素。大约有21%的血压 正常患者在颈动脉内膜剥脱术后血压都会升高，且最多的是在术后48小时 内出现。大约73.5%的患者在术后24小时内血压都是不稳定的，这往往只 是短暂的，血压持续升高者很少见。但是要注意，接受双侧颈动脉内膜剥 脱术后容易出现一种“压力反射衰竭综合征”（即压力感受器反射受损， 患者表现为血压波动明显，对可乐定高度敏感），甚至在接受一侧手术后 也会出现。 3 3、术后低血压、术后低血压 大约5%的患者会出现术后低血压，补液或输注低剂量的肾上腺素效果 较好，通常都能在24-48小时内恢复。对术后显著低血压的患者应检查心 电图和心肌酶以排除心肌梗死。 4 4、高灌注综合征、高灌注综合征 颈动脉内膜剥脱术后的高灌注综合征出现在有严重狭窄和长期低灌注 导致脑瘫或脑自动调节功能受损的患者。 5 5、脑出血、脑出血 - - 2727 - - 脑出血是继发于高灌注综合征的一个很严重的并发症。内膜剥脱术后 出现颅内出血的相关危险因素包括高血压、颈动