第十六章 腹部手术病人的护理

第十六章第十六章 腹部手术病人的护理腹部手术病人的护理 目的要求： 熟练掌握：1、手术前准备、手术日护理、手术后护理 2、子宫颈癌的护理措施 3、子宫肌瘤的护理措施 4、子宫内膜癌的护理措施 5、卵巢肿瘤的护理措施 6、子宫内膜异位症的护理措施 掌握：1、子宫颈癌的临床表现 2、子宫肌瘤的分类、临床表现 3、子宫内膜癌的临床表现 4、卵巢肿瘤的临床表现、并发症 5、子宫内膜异位症的临床表现 了解：1、妇科腹部手术种类 2、子宫颈癌的概述、病因、正常宫颈上皮生理、病理改变、辅助检查、治疗要点 3、子宫肌瘤的概述、病因、病理、辅助检查、治疗要点 4、子宫内膜癌的概述、病因、病理、辅助检查、治疗要点 5、卵巢肿瘤的概述、组织学分类、常见卵巢肿瘤的病理改变、辅助检查、治疗要点 6、子宫内膜异位症的概述、病因、发病机制、病理改变、辅助检查、治疗要点 第一节第一节 腹部手术病人的一般护理腹部手术病人的一般护理 【腹部手术的分类】 1、按急缓程度：择期、限期、急诊 2、按手术范围：1）次全子宫：单纯子宫体切除，宫颈保留 2）全子宫切除：子宫全部切除 3）单纯附件切除：卵巢或输卵管 4）子宫和附件的切除 5）子宫根治术 6） 剖宫产术 【适应证】 1、 子宫本身病变或因附件病变不能保留子宫 2、 附件病变如输卵管囊肿、卵巢囊肿 3、 盆腔肿块 4、 诊断不明的急腹症 5、 经阴道分娩困难 【术前准备】 1、心理支持耐心解答，提供资料，情感支持 2、全身状况评估和护理 1、 评估：营养状况，各脏器功能，术前合并症 2、 护理：积极纠正患者的营养不良状况，处理合并症，增强机体的耐受力 3、知识评估和指导 1）评估：对手术了解程度、保健知识及术后注意事项，纠正不正确的认识 2）指导：手术及麻醉情况，切除子宫与卵巢对生活的影响，术后并发症的预防 【手术前一日护理】 1、备皮：上自剑突下，下至大腿上、备皮：上自剑突下，下至大腿上 1/3，两侧至腋中线，外阴部（注意脐孔），两侧至腋中线，外阴部（注意脐孔） 2、消化道准备：1）术前一天灌肠，根据需要进行清洁灌肠 2）术前）术前 8 小时禁食小时禁食,术前术前 4 小时禁饮小时禁饮 3）手术涉及肠道：术前）手术涉及肠道：术前 3 天进无渣半流饮食天进无渣半流饮食，肠道制菌剂，清洁灌肠 3、镇静剂：手术前夜 4、其他：皮试，配血 【手术日护理】 1、看望病人：生命体征，月经，情绪 2、膀胱准备：术前插留置导尿管 3、阴道准备：阴道冲洗，宫颈做标记 4、备好麻醉床及术后用品 5、其他：假牙，首饰等 【手术后护理】 1、床边交班 2、生命体征：每 0.51 小时观察并记录，平稳后改为每 4 小时一次 （手术热一般不超过（手术热一般不超过 38） 3、体位：、体位：1）全麻：清醒前去枕平卧，头偏向一侧）全麻：清醒前去枕平卧，头偏向一侧 2）腰麻：去枕平卧）腰麻：去枕平卧 12 小时小时 3）硬膜外麻醉：去枕平卧）硬膜外麻醉：去枕平卧 68 小时小时 4、尿量观察：1）子宫动脉自外向内跨越输尿管前方）子宫动脉自外向内跨越输尿管前方 2）术后尿量应）术后尿量应50ml/h 5、缓解疼痛：1）术后）术后 24 小时内疼痛最明显小时内疼痛最明显 2）止痛剂，体位，环境 【术后常见并发症及护理】 1、 腹胀：1）早下床，多活动 2）腹部热敷（伤口无渗血） 3）生理盐水低位灌肠；1、2、3 灌肠 4）肛管排气 5）穴位注射：足三里 6）皮下注射新斯的明 2、泌尿系感染 预防尿潴留：鼓励定期排尿，增加液体入量，环境准备，导尿 3、伤口血肿，感染，裂开 【出院准备】 1、 趋势：早期出院 2、 适当活动，避免负重 3、 性生活指导 4、 及时随诊 【急诊手术护理要点】 1、提供安全环境 2、迅速术前准备 3、积极配合抢救 第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌 【概述】 女性生殖器肿瘤是以子宫和卵巢为最常见的危害妇女健康的疾病，有良性及恶性之分 常见良性肿瘤：子宫肌瘤、卵巢浆液性和黏液性囊腺瘤、成熟畸胎瘤 常见恶性肿瘤：子宫颈癌、卵巢的恶性肿瘤、子宫内膜癌 子宫颈癌：是最常见的妇科恶性肿瘤，多见于 4055 岁、6069 岁的妇女。 【病因】发病因素不清，可能与慢性宫颈、病毒感染、早婚早孕等有关。 【病理】好发部位：宫颈外口鳞状与柱状上皮的交界处。 【分类】 1、组织学分类：鳞状上皮癌、腺癌、鳞腺癌。 2、按病变发展过程：癌前病变、癌颈浸润癌 3、依外观形态分类：外生型、内生型、溃疡型、颈管型 【转移途径】以直接蔓延和淋巴转移为主，血行转移少见。 【临床分期】 0 期：原位癌 期：癌灶局限于子宫颈 期：癌灶超过宫颈，宫旁浸润但未达盆壁；阴道浸润但未达下 1/3 期：癌灶侵范阴道下 1/3 或延及盆壁，有肾盂积水或肾无功能者 期：癌已扩散至骨盆外，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 【临床表现】 1、症状 1）阴道出血：最早期表现为接触性出血。 2）阴道排液：最初量不多，白色或血性，随着 癌组织破溃，排液增多呈米泔样，有臭味。 3）疼痛：为晚期主要症状。 2、体征：早期局部无明显表现，或呈慢性宫颈炎表现。随病情发展，妇科检查可见外生型、 内生型、溃疡型病变，盆腔两侧结缔组织增厚，结节状。 【辅助检查】 1、宫颈刮片细胞学检查：是普查宫颈癌的常用方法。 2、碘试验：不着色区即病变区，确定活检部位。 3、阴道镜检查：宫颈刮片级以上者，可用阴道镜发现病变部分，确定活检区。 4、宫颈及颈管活组织检查：是确诊宫颈癌的依据。常在宫颈外口鳞-柱上皮交界处 3、6、9、12 点处活检。 【护理评估】 1、 身体状况：症状、体征 2、 辅助检查 3、 心理状况：否认-愤怒-妥协-忧郁-接受 【护理诊断】 1、 恐惧 2、营养失调 3、疼痛 4、排尿异常 5、自我形象紊乱 【护理目标】 1、 病人恐惧减轻，主动配合治疗。 2、 病人能维持合理营养。 3、 疼痛感减轻，并能说出减轻疼痛的方法。 4、 术后膀胱功能恢复正常。 5、 病人对术后生活方式有信心。 【护理措施】 1、 一般护理：1）鼓励病人摄入足够的营养。 2）指导协助病人保持个人卫生。 3）协助护理对象接受各种治疗方案，以手术和放射治疗为主。 2、 症状护理 1）阴道出血病人应注意观察阴道出血量及阴道排液情况，勤换会阴垫，每天冲洗会阴 2 次， 预防感染。出现大出血时应备好急救物品，协助医生抢救。 2）出现恶病质时，应加强护理，记录出入量，高热时物理降温，防止并发症。 3、放射治疗护理 1）适应证：适用于各期病人。 2）放疗方式：有腔内和体外照射。 3）注意观察放疗不良反应：近期反应有直肠炎和膀胱炎，晚期并发症出现于放疗后 13 年， 形成直肠溃疡、狭窄、血尿甚至形成瘘。 4）其他按放疗有关护理方法进行护理。 4、手术治疗护理 1）适应证：适用于期和期病人。 2）术前准备：按腹部和阴道手术护理内容进行术前准备。 3）协助术后恢复 宫颈癌根治术后应每 0.51h 观察生命体征一次，记录出入量，平稳后改为 4h/1 次。 注意观察引流管是否通畅，引流液的量、性状，按医嘱术后 4872h 拔出引流管 。 术后留置尿管 714 天，注意帮助膀胱功能恢复。 4）指导卧床病人进行肢体活动，预防并发症 。 5、心理护理 【健康教育】 1、 普及宫颈癌的有关知识，定期普查，早发现、早诊断、早治疗，一般妇女应每一般妇女应每 12 年普查年普查 1 次，有接触性出血者应及时就诊。次，有接触性出血者应及时就诊。 2、 积极治疗慢性宫颈炎。积极治疗慢性宫颈炎。 3、 制定康复计划、做好定期随访。 第三节第三节 子宫肌瘤子宫肌瘤 【概述】 由于子宫平滑肌组织增生而形成的肿瘤，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。 以 4050 岁年龄妇女最多见。 【病因】可能与体内雌激素水平过高或长期刺激有关。 【病理】 1、由子宫平滑肌增生形成的实质性球性肿瘤。 2、肌瘤变性：血供不足缺乏营养而变性。 变性常见的种类有：玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变 【分类】根据肌瘤生长过程中与肌壁之间的关系分为三类。 1、浆膜下肌瘤 2、肌壁间肌瘤 3、黏膜下肌瘤 【临床表现】 1、症状 1）月经改变：最常见，表现为月经量增多、经期延长或不规则出血，常见于黏膜下肌瘤。 2）腹部包块 3）压迫症状 4）白带增多 5）不孕或流产 6）继发性贫血 2、体征：妇科检查子宫呈不规则 均匀增大，质硬表面有结节状突起。 【辅助检查】B 超检查、宫腔镜检查 【处理原则】 根据患者的年龄、症状、婚姻状况及肌瘤的情况全面考虑。可随访观察、手术治疗及药物治疗。 【护理评估】 1、健康史：注意询问月经史、生育史或长期使用雌激素的情况；病人发病后的月经变化及治 疗。 2、身体状况：症状、体征 3、心理状况：焦虑、担心 4、辅助检查 【护理诊断】 1、 营养失调 2、恐惧 3、自我形象紊乱 【护理目标】 1、 病人能说出营养失调原因，并积极配合治疗。 2、 病人能正确认识疾病。 3、 病人出院时具有适应术后生活的能力与信心。 【护理措施】 1、一般护理：1）帮助病人正确认识疾病 2）树立战胜疾病的信心 3）加强营养、指导休息 2、症状护理 1）阴道出血：观察生命体征、注意阴道出血量。 协助完成血常规、凝血功能、血型检查，交叉配血备血。 按医嘱给予止血药及宫缩剂。 维持正常血压并纠正贫血状况。 注意外阴清洁，预防感染。 2）压迫症状：排尿困难者可导尿，便秘者可用缓泻剂。 3）腹痛：观察腹痛部位、性质、程度。 4）白带增多：保持外阴清洁，防止感染。 3、治疗护理 1）手术治疗：适应证 协助选择手术方式：肌瘤摘除术、子宫切除术 做好术前术后护理 2）药物治疗：适应证 药物选择与应用 对激素治疗病人应讲明药物的名称、用药方法及不良反应，服药过程中不能 擅自停药或改变剂量。 4、心理护理 第四节第四节 子宫内膜癌子宫内膜癌 【概述】 又称为宫体癌。多见于 50 岁以上的妇女，为女性生殖器官最常见的三大恶性肿瘤之一 【病因】不清，与雌激素的长期刺激作用、体质、遗传等因素有关。 【病理】 1、大体病理：病变多发生于子宫底部双侧子宫角，其次是子宫后壁.依病变范围分为局限型与 弥漫型。 2、镜检：分为四种类型：腺癌、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌。 【转移途径】 1、直接蔓延 2、淋巴转移：最常见 3、血行转移 【临床分期】 0 期：腺瘤样增生或原位癌 期：癌灶局限于宫体 期：癌灶已侵犯子宫颈 期：癌灶已扩展到子宫以外，但未超过真骨盆 期：癌灶超出真骨盆或侵犯其他组织和器官 【临床表现】 1、 症状 1）阴道出血：绝经后阴道出血是最为典型的症状。 2）阴道排液：早期为浆液或血性白带,晚期多为脓血性、恶臭。 3）疼痛：多为晚期症状。 4）全身症状：晚期出现贫血、消瘦、恶病质等。 2、 体征：早期多无明显异常。当病情发展时，子宫增大、变软，合并有宫腔积脓时，子宫明 显增大，极软；晚期癌组织向周围浸润时，子宫固定，盆腔内可触及结节状肿块。 【辅助检查】分段诊刮是确诊子宫内膜癌最可靠的方法分段诊刮是确诊子宫内膜癌最可靠的方法 【处理原则】根据年龄、肿瘤分期、细胞分化程度等决定治疗方案。以尽早手术治疗为原则。以尽早手术治疗为原则。 还可选用激素治疗、化学药物治疗，可单用或联合治疗。 【护理评估】 1、健康史：了解有无与子宫内膜癌发病的相关高危因素存在。如月经史、生育史、绝经史等。 2、身体状况：症状、体征 3、辅助检查 4、心理因素：恐惧、焦虑 【护理诊断】 1、 恐惧、焦虑 2、营养失调 3、知识缺乏 【护理目标】 1、恐惧减轻、主动配合治疗护理。 2、主动摄食、提高机体免疫力。 3、获得子宫内膜癌的治疗、护理知识。 【护理措施】 1、预防措施 1）宣传妇科普查重要性,定期做好防癌普查工作。 2）对合并有肥胖、糖尿病及高血压等应增加检查次数。 3）合理使用雌激素、加强随访。 4）重视早期症状，绝经后阴道出血患者应及早诊断。 2、手术病人护理 1）向病人说明手术治疗是首选方法。 2）协助选择手术方式。 3）手术前后护理，严格按腹部手术病人进行护理。 3、药物治疗护理 1）向病人说明孕激素治疗的作用。 2）强调孕激素治疗中严格用药的重要性，教会病人口服用药的方法。 3）注意观察不良反应，治疗中引起的药物性肝炎、水钠潴留等停药后可好转。 4、心理护理 1）通过和病人交谈，介绍疾病有关知识 ，让病人正确认识疾病，增加信心。 2）给病人介绍病室环境，提供良好的休养环境。 3）鼓励病人选用积极有效的应对方式。 5、健康教育：1）普及防癌知识。 2）帮助病人制定出院后的康复计划。 3）嘱患者定期随访。 第五节第五节 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 【概述】 卵巢肿瘤是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病年龄广、组织类型多，其恶性肿瘤的死亡率是发病年龄广、组织类型多，其恶性肿瘤的死亡率是 妇科恶性肿瘤的首位。妇科恶性肿瘤的首位。 【分类】 1、卵巢上皮性肿瘤 2、卵巢生殖细胞肿瘤 3、卵巢特异性性索间质肿瘤 4、卵巢非特异性性索间质肿瘤 5、卵巢转移性肿瘤 6、卵巢瘤样病变 【常见肿瘤及特点】 1、粘液性囊腺瘤：来源于卵巢上皮的肿瘤。良性、单侧，是人体中生长最大的肿瘤，为常见 的良性肿瘤之一。 2、粘液性囊腺癌：来源于卵巢上皮的肿瘤。常见的卵巢恶性肿瘤之一。单侧多见。 3、浆液性囊腺瘤：来源于卵巢上皮的肿瘤。良性、单侧，主要发生于生育年龄的妇女，有单 纯性乳头状两种。为常见的良性肿瘤之一。 4、浆液性囊腺癌：来源于卵巢上皮的肿瘤。是最常见的卵巢恶性肿瘤。多为双侧，预后差。 5、畸胎瘤 1）成熟畸胎瘤：来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。又称皮样囊肿。好发于生育年龄的妇女，为常 见的良性肿瘤之一。 2）未成熟畸胎瘤：来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。恶性，好发于青少年，预后差。 6、无性细胞瘤：来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。好发于青春期及生育年龄的妇女，中等恶性， 对放疗特别敏感。 7、内胚窦瘤：来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。少见，恶性程度高、好发于儿童及青少年，瘤细 胞可产生 AFP（甲胎蛋白） 。 8、颗粒细胞瘤：来源于性索间质的肿瘤。好发于 45 55 岁的妇女，低度恶性，为最常见的功 能性肿瘤。 9、卵泡膜细胞瘤：来源于性索间质的肿瘤。实质性良性肿瘤, 见于绝经后的妇女。能分泌雌 激素。 10、纤维瘤：来源于性索间质的肿瘤。良性，多见中年妇女，病人伴有胸水或腹水，称梅格斯 综合征（Meigs syndrome） 【临床表现】 1、 症状：早期多无症状 1）腹部包块 2）压迫症状 3）腹痛 4）全身症状 2、 体征 1）妇科检查：于子宫一侧或两侧扪及囊性或实性包块 2）腹水：叩诊有移动性浊音 3）淋巴结肿大 【卵巢肿瘤的并发症】 1、蒂扭转：是卵巢肿瘤最常见的并发症,也是妇科常见的急腹症之一.主要表现为突然发生一侧 下腹剧痛. 确诊后立即手术切除。 2、破裂：分为外伤性破裂和自发性破裂,破裂后引起剧烈腹痛及不同程度的腹膜刺激征. 疑有 肿瘤破裂时应立即手术治疗。 3、感染：高热、腹痛及腹膜炎的表现。先用抗生素控制感染再择期手术。 4、恶变：多见于绝期后妇女，早期无症状，当肿瘤迅速增大，应疑为恶变，尽早手术切除。 【辅助检查】 1、B 超检查：是诊断卵巢肿瘤最主要手段 2、细胞学检查：通过穿刺在腹水中找到癌细胞 3、腹腔镜检查 4、肿瘤标志物：AFP、CA125、-HCG、性激素 【治疗要点】 1、良性肿瘤：一经确诊后应立即手术，根据病人的年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术良性肿瘤：一经确诊后应立即手术，根据病人的年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术 范围。范围。 2、恶性肿瘤：以手术为主，辅以化疗和放疗。、恶性肿瘤：以手术为主，辅以化疗和放疗。 【护理评估】 1、健康史：早期病史无特殊，注意与卵巢肿瘤有关的主诉。收集与发病相关的高危因素。 2、身体状况：症状、体征 3、辅助检查 4、心理社会因素：焦虑、悲观、丧失生活信心 【卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断】 卵巢良性肿瘤卵巢恶性肿瘤 年龄生育年龄幼女、青少年、绝经后妇女 病史病程长、逐渐长大病程短，长大迅速 体征单侧多、包膜完整、活动好； 囊性，表面光滑，多无腹水 双侧多、固定，实性或囊实性， 表面结节状，常伴腹水，多为血性 一般情况良好迅速出现恶病质 B 超为液性暗区，有间隔光带，边缘清晰液性暗区内杂乱光团、光点，肿块周界不清 【护理诊断】 1、恐惧 2、有感染的危险 3、营养失调 4、疼痛 5、自理能力