腔镜手术的麻醉处理及进展

腔镜手术的麻醉处理及进展 腔镜手术因为具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等特点，目前已越来越多的应用于临 床手术中。 术前评估：麻醉前需全面评估患者的全身情况，ASA-级病人对体位及 CO2 气腹的 影响一般都能耐受，但心肺功能受损的 ASA-级病人可导致严重并发症，术前有颅内高压、脑室 腹腔分流及腹腔内静脉与颈静脉分流的病人禁忌 CO2 气腹腹腔镜手术。一旦由于各种原因使心动过 速时，对心肌缺血病人，尤其是充血性心力衰竭病人可造成严重后果。为预防胃内压升高导致胃内 容物返流，术前应置胃管及应用抗酸和 H2 受体阻滞剂。 CO2 是气腹的首选气体，但最大的缺点是经腹膜吸收后可发生高碳酸血症。 气腹对循环的影响：麻醉，头高位 20或头低位，腹内压增高，CO2 吸收等因素可使心脏指数 （CI）下降到 50%，心脏充盈压（PAWP，CVP）明显降低。 气腹对呼吸的影响：麻醉，横膈抬高，功能残气量（FRC）降低约 20%（肥胖者降低更多） 。 CO2 气腹引起高碳酸血症是 CO2 吸收而不是气腹引起的。一般 ASA-级病人分钟通气量 （MV）增加 12%-16%，可使 Pa CO2 维持正常。但是 ASA-级(COPD、发绀型先心病等急性心 肺功能紊乱和 CO2 排出功能减弱)病人腹腔镜时，Pa CO2 与 PET CO2 差值明显增加，因此 PET CO2 不能作为 Pa CO2 的可靠指标。 气腹对脏器循环的影响：腹内压增高可使门静脉血流量降低，使肾血流量、肾小球滤过率、尿 量减少，使脑血流增加、颅内压及脑脊液压力上升。 术中出现 Pa CO2升高：CO2气腹都可使动脉血 CO2分压进行性升高，一般在建立气腹后 15- 30 分钟大道高峰并维持下去，升高的程度取决于腹内压。此期间若出现 PaCO2再次明显上升，则应 仔细寻找原因。腹腔镜手术期间 PaCO2升高的原因：1、腹腔 CO2吸收 2、通气血流比例失调（腹内 压升高，病人体位，机械控制通气，心排出量减少）3、代谢增强（麻醉深度不够）4、意外事件 （CO2气肿、CO2气胸、CO2栓塞） 。 虽然年轻或身体状况较好的患者对 Pa CO2升高的耐受性良好，临床上对可接受的 Pa CO2 升高程 度也没有明确的界定，可能与不同患者所处的生理状态有关，但腹腔镜手术中明智的做法是维持患 者的 Pa CO2于正常范围。 并发症： 皮下气肿：PaCO2和 PETCO2都上升，经难以通过调整呼吸参数来纠正 PaCO2升高，此时应立 即暂停手术，待 CO2 排出后再以较低气腹压施行手术，气腹压力是气肿范围和消退速度的决定性因 素，一般认为在高碳酸血症被纠正以前应保持机械通气，尤其是 COPD 患者，以免使呼吸做功增加。 气胸、纵膈气肿和心包积气：胸腔，腹腔和心包腔之间残存有胚胎发育时的潜在通道可因腹内 压力增大而重新开放。措施：应调整呼吸参数以纠正高碳酸血症，实施呼气末正压通气（肺大泡破 裂引起的气胸不能实施，应行胸腔引流术） 。 导管进入支气管：气腹推动横隔上升，气管隆突向头部移动，可使气管导管进入支气管。 气栓：充气针或套管直接插入血管或气体弥散入腹腔脏器而引起，尤其是宫腔镜手术时发生的 可能性最大。可出现心动过速，心律失常，高血压，中心静脉压升高，心音改变，发绀以及右心负 荷增加的心电图变化等表现。措施：应立即停止注入 CO2和终止气腹，置于头低左侧卧位，纯氧过 度通气，也可放置中心静脉或肺动脉导管抽气。 术后疼痛：患者主要感觉内在疼痛，盆腔痉挛以及横隔刺激引起的肩部疼痛。腹腔镜术后疼痛 也与多种因素有关，有不同的术后镇痛方法可供选择。切口及腹膜局麻药浸润用于胆囊切除术后镇 痛尚存有争议，1 最关键的措施是在打洞前或缝合前使用 0.75%罗哌卡因局部浸润麻醉，但其用于妇 科手术后镇痛优势明显 2 术毕尽量排空 CO2可减轻术后疼痛 3 术前给予非甾体类抗炎药能减轻妇产 科或腹腔镜胆囊切除术后患者的疼痛程度， 眼睛痛：为腹腔镜手术的一常见并发症，腹腔镜手术后眼睛的损伤原因可能：1 机械性损伤 2 术中头低脚高的体位，导致病人眼睛充血。3 CO2的吸收造成高二氧化碳血症，引起颅内血管扩张， 眼内压增高引起导致眼结膜的充血水肿。一般全麻的患者术后眼痛、畏光、流泪多数是由于麻醉过 程中眼睑闭合不全，导致的角膜暴露时间过长引起的角膜上皮的损伤，即暴露性角膜炎，插管后用 黏贴固定上下眼睑就可以预防了，用促进角膜上皮生长眼药水再加点抗生素眼药水预防感染就行了。 返流误吸：胃涨气厉害的可能原因全麻诱导过程中面罩加压压力过大,气体入食道所致.临床 全麻诱导时捏皮囊是有标准的,即最大压力不超过 35CmH2O,至声门口压力25cmH2O,这样就可可基 本保证气体不入胃,当然,避免气入胃还可以手掌压胃区,指压环状软骨。 但如果虽然预防了，胃仍然 胀气（这些气体不一定是诱导时进入胃内的） ，那么最好的办法就是排气了，成人吸痰管是完全可以 胜任排气的，可以在插管完成后经牙垫或者鼻腔进入食道， 恶心呕吐： 成人止吐药物剂量和给药时机 药物 剂量 给药时机：诱导前 地塞米松 5-10 mg I.V. 给药时机：手术结束时 多拉司琼 12.5mg I.V. 氟哌利多 0.625-1.25mg I.V. 格拉司琼 0.35-1mg I.V. 恩丹西琼 4-8mg I.V. 氯吡嗪 510mg I.V. 异丙嗪 12.5-25mg I.V. 托比西隆 5mg I.V. 给药时机：术前一晚或麻醉结束前 4h 东莨菪碱 透皮贴剂 小儿 POV 预防性止吐治疗 由于儿童 POV 发生率是成人的 2 倍，因此可能比成人更需要进行预防性止吐治疗。5HT3 受体拮 抗剂是小儿预防 POV 的一线药物。奋乃静（根据 2 项大样本随机对照研究的结果 40,41） 、苯海拉明 和地塞米松（根据荟萃分析的结果 29,42）也可有效预防小儿 POV。小儿应用氟哌利多后出现锥体 外系反应的风险增加，所以只用于其他疗法无效的住院患儿。 为小儿常用的预防性止吐治疗药物，包括合适剂量。 儿童止吐药物剂量 药物 剂量 地塞米松 150ug/kg 最大剂量 8mg 苯海拉明 0.5mg/kg 多拉司琼 350ug/kg 最大剂量 12.5mg 氟哌利多 50-75ug/kg 最大剂量 1.25mg 恩丹西琼 50-100ug/kg 最大剂量 4mg 奋乃静 70 ug/kg 小儿腹腔镜 与成人相比小儿腹内面积及容量小，腹壁薄弱，气腹压力应小于 6mmHg。小儿腹腔镜的绝对禁 忌症包括先天性心脏病，尤其有肺动脉高压，紫绀的患儿，无法纠正的凝血病，严重外伤性气胸， 脑损伤，肠梗阻及腹水引起