肛管直肠压力测定

肛管直肠压力测定（肛管直肠压力测定（anorectal manometry) 肛门直肠是储存调节排便的器官。通过神经肌肉的活动使肛肠内压发生变化，驱动粪便调控排便。 一、肛管直肠压力的测定 1、检查前准备 患者一般无需特殊准备。检查前 12h 嘱患者自行排便，以免直肠中有粪便而影响检查。同时，不要 进行灌肠、直肠指诊、肛门镜检查，以免干扰括约肌功能及直肠粘膜而影响检查结果。检查患者可备 卫生纸，方便检查后使用用。 3、检查方法 （1）肛管静息压、收缩压衣肛管高压区长度测定 患者取左侧卧位，右髋关节曲屈，将带气囊的测压导管用石蜡油润滑后，轻轻分开臀缝，将导管缓慢 插入肛管，使肛管测压孔进入达 6cm。用仪器定速缓慢拉出测定。 （2）直肠肛管抑制反射（RAIR） 向连接气囊的导管快速注入空气约 50ml，使直肠感觉如同粪便的刺激，出现排便反射，仪器记录放射 过程中的压力变化。出现上述变化即称为直肠肛管抑制反射。 （3）直肠感觉容量、最大容量及顺应性测定 向气囊内缓慢注放生理盐水，当患者出现直肠内有异样感觉时，注入的液体量即为直肠感觉容量（直肠感觉容量（Vs ），同时记录下此时直肠内压（直肠内压（P1)。继续向气囊内缓慢注入液体，当患者出现便意急迫，不能耐受时 ，注入的液体量即为直肠最大容量（直肠最大容量（Vmax），同样记录下此时的直肠内压（直肠内压（P2）。直肠顺应性是指 在单位压力作用下直肠顺应扩张的能力。 4、肛管直肠压力测定的临床意义 先天性巨结肠患者直肠肛管抑制反射消失；巨直肠患者直肠感觉容量、最大容量及顺应性显著增加 ； 肛门失禁患者肛管静息压及收缩压显著下降，肛管高压区长度变短或消失； 盆底肌失迟缓症等盆底肌痉挛性疾病，可见排便动作时肛管压力不能下降，有时可见直肠、肛管静 息压异常，直肠感觉容量及顺应性改变； 直肠肛管周围有刺激性病变，如肛裂、括约肌间脓肿等，可引起肛管静息压升高； 直肠脱垂者该反射可缺乏或迟钝；直肠炎症性疾病、放疗后的组织纤维化均可引起直肠顺应性下降 。 肛管直肠测压还可以对术前病情及手术前、后肛管直肠括约肌功能评价提供客观指标。为临床上疗 效判断提供客观依据。 二、肛管直肠压力测定的相关理论 1、几个概念 肛管静息压肛管静息压 肛管静息压为安静时肛管内的压力，主要源于内括约肌静息张力，在肛管内呈阶梯状分布 ，具有不随意性。正常值 4.09.3kPa，影响因素较多，不同人种、年龄、性别、体位变化较大，同 样条件下连续两次测压，首次压力高于第 2 次。内括约肌长度是通过检测肛管静息压分布测得的，正 常值为 24cm。 直肠顺应性直肠顺应性 肠顺应性是直肠运动的重要特征，直肠顺应性反映直肠壁的可扩张性能。即肠 壁伸展性及储袋功能状况，在增加直肠容积过程中同时检测球囊压力变化测得的，直肠扩 张的容积变化，反应直肠压力变化与容积变化之间的关系。正常情况下当直肠充胀，其容 量上升为 300 mL 时，直肠内压不出现任何变化，甚至反而下降，以维持肛门自制。直到 直肠所能耐受的最大容量引起便急感时，压力才明显上升，此种特性称直肠顺应性。它是 直肠一种反射性的适应性反应能力。直肠肛门抑制反射直肠肛门抑制反射 正常生理情况下，直肠扩张由大脑皮层 控制，在粪便通过直肠引起直肠扩张后引起肛门内括约肌（internus anal sphincter, IAS）反射性舒张 。Pfefferkorn 等1报道 80 例儿童在全麻状态下仍然能测出直肠肛门抑制反射（rectanal inhibitory reflex, RAIR），由此可推测 RAIR 可能是低级反射中枢完成的。在一般情况下，RAIR 都能测出。国内 外目前的标准尚不统一，但一般认为气囊 50 ml 仍不能引出 RAIR，看作 RAIR 消失；若 30 ml气囊 50 ml 看作 RAIR 减弱。（1 Pfefferkorn MD, Croffie JM, Corkins MR, et al. Impact of sedation and an esthesia on the rectoanal inhibitory reflex in childrenJ） 缩窄压缩窄压 缩窄压为有力缩肛时最大肛管压力，正常值 13.323.9kPa，主要源于肛管横纹肌的收缩压力 ，具有随意性。当受检者做最大强度的收缩肛门动作（提肛运动）时肛管的压力，与肛管静息压力之 差叫做肛管主动收缩压（pressure of voluntary contraction），代表了外括约肌的收缩力。 直肠感知阈值直肠感知阈值 直肠感知阈值（rectal sensation threshold）指将气囊置入受检者直肠后，患者有感觉 的最小的气囊容积。一般情况下，510 ml 时受检者即有感觉，直肠的这种张力感受器目前定位还不 清楚。直肠感知阈值在肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）中的研究最多，大部分文章都 报道 IBS 的直肠感知阈值是降低的，并且有报道将直肠感知阈值作为 IBS 的诊断指标特异性是 71.8% ，敏感性是 95.5%16。Kwan 等17报道在 IBS 中直肠感知阈值是可变的，与患者不同的生理 状况有关，例如情绪激动和不同的疼痛状况有不同的直肠感知阈值。直肠感知阈值降低可见于：（1） 功能性消化不良（functional dyspepsia）。Bouin 等18报道了 30 例功能性消化不良患者 95%出 现直肠感知阈值降低。（2）肛瘘患者瘘管切除术后直肠感知阈值降低。（3）直肠脱出的患者可测到 直肠感知阈值降低。（4）骨盆放化疗后。直肠感知阈值升高可见于骶骨发育不全19和溃疡性结 肠炎的患者20。能降低直肠感知阈值的药物是 5 羟色胺 4 受体阻滞剂替加色罗（tegaserod）2 1，能升高直肠感知阈值的药物有报道的是缩胆囊素八肽22。直肠感知阈值是直肠神经传导的 一个指标，一般情况下与直肠本身的病变和直肠的神经传导有关。 直肠最大容量阈值直肠最大容量阈值 直肠最大容量阈值（rectal maximum volume threshold）指气囊在受试者直肠中继 续扩张至患者出现最大便意或有胀痛感时的气囊容积。直肠最大容量阈值有一个一般的正常参考值， 国外的报道一般是男性男性 140320 ml，女性，女性 170440 ml，国内未见大规模的报道。阈值升高可见 于：（1）先天性巨结肠23。患者的直肠容积可明显增大，神经反射减弱，阈值可明显增高。（2 ）特发性便秘。Liu 等24报道了 30 例特发性便秘的患者阈值增高。阈值降低可见于甲状腺功能亢 进症及肠易激综合征等。 J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2004, 38 (3): 324327. 2 周雪莲, 陈飞波, 欧弼悠, 等. 新生儿先天性巨结肠直肠肛管压力监测及其临床意义J. 中华儿科杂 志, 2004, 42 (9): 681683. 3Emir H, Akman M, Sarimurat N, et al. 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J Tongji Med Univ, 2000, 20 (4): 351352 三、直肠测压的历史 直肠肛管测压检测技术已有一百多年的历史，早在 1877 年 Gowers 通过实验发现直肠扩张后能引起肛 管松弛的反射现象，并在人体上证实了这一反射的存在，这被认为是直肠肛管测压技术的最早应用， 之后，Denny-Brown 等进一步阐明此反射涉及肛管内括约肌，它在截瘫病人亦存在，1948 年 Gaoton 通过对人肛管内不同部位的压力测定，分析了肛门内括约肌与肛门外括约肌的压力变化，指出了肛门 内外括约肌的压力变化与直肠内压力变化有着密切关系，是连续性的反射性活动。1967 年 Schnaufer 和 Lawson 先后应用直肠肛管测压检查，发现先天性巨结肠患儿直肠肛门抑制反射(RAIR)消失，确认 在本病诊断中有较高的特异性，并以此作为诊断小儿先天性巨结肠疾病的一项重要的检测指标，使该 项检测技术在小儿外科领域当中得到了广泛的应用和进一步发展。 自上世纪 80 年初，国内学者引进并介绍了国外直肠肛管测压技术及其该技术在临床上的应用，并先 后报道了参照国外测压仪器装置自制测压仪器进行直肠肛管内压力测试的基础实验研究和在各科临床 上尤其是小儿外科的临床应用。 刘贵麟等（1980 年）研制了直肠肛管测压装置并应用于对先天性巨结肠病的诊断。 佘亚雄等（1983 年）用自制测压仪检测了新生儿和未成熟儿的直肠肛门反射，用于评价新生儿内括约 肌功能及诊断先天性巨结肠病。 王夫等（1983 年）研制气囊式直肠肛管测压仪测试直肠、肛管静息压。 李实忠等（1991 年）运用直肠肛管测压等肛肠动力学方法对直肠、盆底、内、外括约肌功能共 15 项 指标进行了系统研究，提供了一组 68 例正常参考值并对各项指标的临床意义进行了深入探讨。 四、测压仪的仪器装置与工作原理 直肠肛管测压检测装置包括最基本的两部分：压力感受器系统和记录系统。早期是采用多导生理记录 仪，近几年来发展为高分辨率、多通道的肛肠动力检测仪。压力感受器系统就是用探头感受直肠肛管 内的压力，通过导管将所感受到的压力及变化信号经压力换能器转变为电信号，然后再传输给计算机 和记录装置，显示或打印出直肠肛管压力图形。 一、测压系统的分类 根据测压导管与压力换能器之间的位置不同，基本分为三类： 1.气囊法（封闭式）又分为双囊法或三囊法 顶端气囊为直肠充气气囊，用于引起直肠肛管的抑制反射，下端的气囊为肛管气囊（或肛门内、外括 约肌气囊），用来测定肛管（内、外括约肌）的压力，通过肛管、直肠收缩压迫气囊产生压力变化， 并可以记录压力曲线，了解直肠肛管的压力变化模式，该方法所需设备及操作简单，无痛苦，压力参 数容易获得。优点是内压测定范围广，可测出肛管舒张压，缺点是测量的肛管压力实际上是一段而非 一点的压力，而且由于空气的可压缩性，传出的压力波有减弱，反应频率也较差，故精确度、敏感性 较差，易受人为影响，差异较大。 2.灌注法（又称开放灌流式，或开管法） 该法是将测压探头做成多个感受孔和多腔道式，故可同时测量直肠肛管不同平面或同一平面不同象限 的压力值。探头与换能器的配合也较灵活，如探头可做成多腔导管集束型，分接多个换能器，同时记 录直肠肛管多个点的压力值，特别适合于直肠肛管的生理学研究，这种测压系统采用液体作为压力传 导介质，而且末端开放，因此需要一套低流率低顺应性的灌注系统，以恒定流速将液体注入，并通过 三通开关分别与测压导管和压力传感器相通。它的结构和技术要求较为复杂，但精确性和灵敏度好， 目前绝大多数直肠肛管测压研究是用这种原理的测压系统进行的。 3.直接传感器法 该法直接将 2mm 大小的微型传感器固定在探头上进行测压，可直接感受肛管的压力，不需要