美国最新临床医学问答—老年人非自主性体重下降

第四节 老年人非自主性体重下降 1.什么是老年人有显著意义的体重下降？ 在 1 年内体重下降 4%5%是用于评估 65 岁以上门诊患者体重下降的 最佳标准。Wallac 在对某个社区诊所年逾 65 岁以上，接收退伍军人管理 局照顾的人群的一项前瞻性研究中，证实 1 年内体重下降超过 4%是标志 2 年内死亡的最佳单一预兆。其他文献应用的标准是超过 6 个月体重下降 范围在 7.5%10%之间，但这些较高的范围并未像体重下降范围为 4%5% 那样与未来的死亡率进行过仔细的相关性研究。在 Wallace 等人的 2 年随 访研究中，体重下降者死亡率为 28%，而对照组为 11%。 2.体重下降对老年人的意义不同于对其他患者吗？ 已证明造成老年人体重下降的因素与中年人一样，包括：原因不明 （多数研究均为大约 25%） 、抑郁症、癌症这三种最常见的诊断。广泛认 为的老年患者体重下降更常因恶性肿瘤的观点尚未被证实。Morley 等认为 社会因素、或功能障碍以至获得食品受限（贫穷、活动能力丧失、孤独） ， 更易造成体重下降，在老年人中较在年轻人中突出。 Thompson 和 Morris 研究提示不自主性体重下降情况对青年人较对老 年人更为严重，他们发现在他们所研究的 45 例老年初级保健患者中，研 究前 6 个月丧失其基础体重 7.5%的患者 2 年的死亡率为 9%。Wallac 等在 对退伍军人管理局老年诊所的研究中，发现 2 年死亡率为 28%，与报道的 较年轻些的体重下降者的死亡率近似。这类人群疾病负担的不同，可能会 很好的解释二者死亡率之间的差异。 3.老年人不自主运动性体重下降的鉴别诊断有哪些？ 老年门诊患者体重下降的常见原因为便于记忆可总结为不祥的 “DEAD” （当然是体重过度下降的后果） 。这些原因包括：药物（Drugs） 、 进食（Eating） 、获得食物（Access to food） 、疾病（Disease） 。 药物：药物可造成厌食、口干（抗胆碱能药所致）及恶心，可影响食 欲；许多药物可改变味觉和嗅觉；药物如抗生素可造成腹泻及热量丢失； 此外，餐前不久服 4 片以上的药物（每日一次并与早餐同时消化）可抑制 正常食欲，参考附表特殊药物举例。 进食：老年患者缺乏用手切割食物的灵敏性，或因中风、关节炎、思 维混乱而不能使用常见的银制餐具；进食过于费时可致食物变冷而缺乏吸 引力；患者可能为了增进健康而采用不同一般的食物，如过分强调低盐、 低胆固醇食物等，均可能使食欲降低。Sillivan 等队一个退伍军人管理局的 老年患者的研究发现，超过 80%的患者存在有影响正常咀嚼功能的口腔健 康问题。 获得食物：老年患者可因贫困不能购买营养充足的食品而导致体重下 降；过于丧失活动力而不能去采购食品，或因头脑不清楚难于准备可口的 食物。他们也可能未注意到诸如“送餐车”之类的社会援助计划，或因爱 面子不愿意接受这类食品。联邦医疗保险方案或大多数州的医疗援助方案 未包括流质饮食补充的规定。 疾病：75%体重下降的患者原因明确，大量疾病可导致体重下降（见 问题 5） 。 可影响食欲和消化的药物 食欲下降 厌食苯丙胺（利他林） ，司来吉兰 口干燥症抗胆碱能药，例如盐酸羟丁宁、盐酸黄酮哌酯、苯海索、甲磺酸苯扎托品、匹鲁卡品 恶心地高辛，奎尼丁 味觉及嗅觉的改变抗生素、类固醇鼻喷雾剂 腹泻抗生素、非甾体类抗炎药 4.列举一些可影响食欲和消化的口腔问题？ （1）无牙；（2）缺牙；（3）不合适的义齿；（4）有或无痛的龋齿；（5）牙龈感染或炎症； （6）粘膜感染（念珠菌病） ；（7）颞颌关节疼痛。 5.哪些疾患通常与老年人体重下降存在相关？ 抑郁症是 Thompson 和 Morris 在他们所研究的老年患者中发现的最常见的专一诱因，抑郁症老 年患者还必须筛选检查饮酒的情况，他们很可能是严重的酗酒者。 恶性肿瘤：尤其是肺和胃肠肿瘤，是体重下降最为常见的原因。慢性白血病和淋巴瘤亦见到。 恶性肿瘤细胞的生理产物，如肿瘤坏死因子一种细胞因子，能干扰人体代谢及热能需求而造成 体重下降。 心肺疾患：如充血性心力衰竭，或慢性阻塞性肺病，晚期可与体重下降相关（心脏病恶病质） 。 肾衰：厌食症可能是肾衰和尿毒症的早期症状之一。 感染：尤其是结核，仍可见于老年患者，特别是那些伴免疫功能损害者。这类患者的危险因素 中尚应考虑到 HIV 感染。 体重下降可作为内分泌失调所表现的一个症状：在内分泌疾病中甲状腺功能亢进是造成体重下 降最众所周知的原因；被称作“情感淡漠型甲亢”的甲亢变异类型，体重下降可能是其所表现的症 状；糖尿病患者可因严重高血糖所致的渗透性利尿造成体重下降；I 型或 II 型糖尿病的晚期阶段， 患者可能因肾病、蛋白质代谢异常、抑郁症的共同作用而致体重下降，但体重下降很少是疾病在这 一阶段所表现出的症状。 6.病史中哪些信息与评估体重下降有关？ 提供体重下降的文字记录是最为理想的，Marton 等认为，据不精确的估计，接近 50%的主诉 体重下降的患者可提供文字记录。最好是从医疗记录中查到体重变化的第一手资料，但往往并不能 获得。联邦许多州要求司机在执照上报告体重，虽然这属于自我报告，但数值可显示一些平素体重 的指征。来自衣着的证据，如皮带上扎的位置或腰带上的安全别针，亦支持近期体重下降；照片作 为家庭所提供的病史，常亦有用。 回顾每日膳食常很重要但却很困难，老年患者可能不愿意履行对每日饮食进行记录，他们对饮 食内容的回忆亦不可靠，而照顾者可能对提供每日饮食的信息较有帮助。 社会信息：说明获得食物情况途径的社会信息会有一定的帮助；饮酒及吸烟史亦常与体重下降 有关；过去史中的手术史尤其是胃肠道方面的手术史亦对评估体重下降非常重要。 7.体格检查中有哪些内容与评估体重下降有关？ 无论是用数字记录体重下降或设立一个新的体重基准，对体重进行文字记录都是必要的。血压 记录应包括直立位的血压变化，其可能表示脱水及体重下降，体温亦应被记录。 应检查皮肤以证实体重下降及有无黄疸、丘疹及瘀斑、瘀点；对颌下区、锁骨上区、腋窝及腹 股沟区的淋巴结触诊亦很重要；检查肝脾大小亦有同样重要的意义。 眼的检查可提示有无甲状腺疾病；仔细检查口腔尤其重要，Sullivan 与其同事对一组退伍老兵 的研究发现，总的口腔疾患的数目是老年患者住院接受评估值前 1 年非自主性体重下降最好的预兆。 应检查甲状腺的大小和硬度，在扩大的甲状腺表面闻及杂音，表明血流量增加，见于 Graves 病；胸部检查可提供实变或阻塞的证据；腹部检查应包括评估脏器大小及硬度；骨盆及直 肠检查对寻找隐匿的恶性肿瘤尤其重要。 神经学检查必须包括对精神状况的评估，以及评估肌肉紧张性及力量，因其与运动有关。 8.哪些项目可组合成对体重下降经济、有效的检查？ 据 Thompson 和 Morris 对老年门诊患者的研究，当某一种器质性原因明显时，根据初期的病史 及体格检查结果常可揭示体重下降的原因。虽然尚未在老年患者中开展病例-对照研究，但大多数 学者建议实验室检查应包括：全血计数、血沉、尿分析、多项生化检查项目（血糖、肌酐、肝功、 钙、磷及电解质） 、促甲状腺素、胸部 X 片、HIV 检查（当存在危险因素时） ；尚未规定对老年人 必须作前列腺特异性抗原筛选试验，但在实践中常作为老年人定期筛选检查项目的一部分。 常采用特殊的实验室检查以评估体重减轻是否造成实际的营养不良，常从测量血清蛋白入手； 转铁蛋白水平、视黄醇结合蛋白、或前白蛋白一直被建议作为内脏蛋白储备的指标；皮肤迟发型变 态反应在营养不良时减退，同时伴淋巴细胞总数减少。 9.应怎样治疗体重下降？ 如未能查明体重下降的特定原因（约 25%发生此类情况） ，应首选随访观察。据 Thompson 和 Morris 的研究，27%的患者在 2 年研究期间体重保持稳定。 如确认患者存在器质性病变，则应提供明确的治疗；如果是因为药物副作用所致，则应尽