维拉帕米的临床应用

维拉帕米的临床应用 作者：林巧 盐城卫生职业技术学院江苏盐城 224005 摘要：维拉帕米是一种钙离子拮抗药(CAS)，具有 CKS 类药物所具有的对多种器官的效 应，可用于抗心率失常及抗心绞痛。对于阵发性室上性心动过速亦有效；对房室交界区心 动过速疗效也很好；也可用于心房颤动、心房扑动、房性期前收缩作用。对伴有冠心病、 心律失常、左心室肥厚、脑血管病、慢性肺部疾病、糖尿病的高血压患者可能具有重要的 作用。维拉帕米缓释制剂能有效地、缓慢地在 24h 内控制释放药物，减少因分次服药引起 的血药浓度的峰、谷波动，是一种安全、方便、疗效确切的抗高血压药物 关键词：蛋白尿、庆大霉素、急性肾功能衰竭、失血性休克、血管痉挛、抗高血压、哮喘 维拉帕米（Vp）是第一个工合成的钙通道拮抗剂1964 年首先用于治疗心绞痛和室上性心 律失常近年来，由于对其进行了深入研究Vp 的应用日趋广泛，在多种疾病的临床治疗中 日益受到重视。现综述如下 一、治疗顽固性蛋白尿 （1）对 13 例用肾上腺皮质激素和细胞毒药物治疗不敏感的肾脏病患者，采用维拉帕米治疗， 效果满意。该药每日口服 3 次，每次 40rag。水肿明显者加适量利尿剂，产生疗效后继续维 持原剂量 12 周，再逐渐减量，34 周后停药。结果，用药前 24 小时尿蛋白定量(g) 15 者 4 例，68 者 4 例，1115 者 5 例。用药后 24 小时尿蛋白定量(g)2 者 2 例。用药前后疗效对比有显著差异。未见明显副作用。 二、治疗急迫性尿失禁 （2）100 例急迫性尿失禁患者，男 72 例，女 28 例。其中，尿路感染 27 例，尿路结核 9 例， 慢性前列腺炎 24 例，膀胱结石 7 例，前列腺或膀胱术后 18 例，其它原因 15 例。所有病人 均口服维拉帕米 40mg，每日 3 次，7 天为一个疗程，不用其它解痉药物。经过一个疗程的 治疗，全部患者的症状均有显著改善，其中症状消失 73 例，明显减轻 27 例，总有效率为 100，无一例发生不良反应。其作用机理与抑制 Ca2+内流有关。动物实验已证实维拉帕 米对离体逼尿肌收缩具有抑制作用。 三、对庆大霉素毒性的保护作用 研究证实，高钙饮食与维拉帕米可减轻庆大霉素对大白鼠的肾毒作用。其保护作用与减少 庆大霉素在肾脏的聚集有关。 四、防治急性肾功能衰竭 动物实验表明，维拉帕米能增加尿量和肌酐清除率，降低血尿素氮，具有防治急性肾功能 衰竭的作用。其作用机理与增加肾血流量、改善肾皮质缺血区域的血液循环等因 五、抗炎作用 实验证实，维拉帕米、硝苯啶、尼卡地平对多种急、慢性炎症模型以剂量依赖方式产生明 显抑制作用。维拉帕米抑制肉芽增生及急性胸膜炎作用较强，硝苯啶抑制炎性肿胀作用较 强，尼卡地平降低毛细血管通透性作用强。另外，三种药物均显著降低炎症组 织中 PGE2 的含量。 六、抗失血性休克 对家犬失血性休克模型，用维拉帕米治疗和不给治疗的对照试验表明，用维拉帕米治疗的 存活率增高，存活时间延长，且用药早者存活时间更长。其机理与维拉帕米阻断 Ca2+内流、 减少细胞内 Ca2+超负荷、减轻组织细胞损伤有关。 七、缓解胆道蛔虫症疼囊 静脉滴注维拉帕米治疗胆道蛔虫症疼痛效果良好对 45 例 B 超证实胆道蛔虫症疼痛患者停 用其它解痉止痛药，以维拉帕米 10rag 加入 l0葡萄糖液 100ml 中，以 35-40 滴分钟速 度静滴。合并感染者同时给予抗生素，待腹痛缓解后立即口服驱虫药。少数病人兼服心痛 定 10rag，每日 3 次。结果有效率达 94.12。其中约有半数曾先后用过阿托品、维生素 K、硫酸镁和冬眠灵等治疗无效。 八、粘囊保护作用 实验证实，维拉帕米 20mgkg 对应激性和慢性醋酸型大鼠胃溃疡有明显的保护作用，但 对幽门结扎型胃溃疡则无效。对胃酸、胃蛋白酶活性及胃液量也无影响。提示维拉帕米的 抗溃疡作用与胃酸分泌无关。阳性对照药呋喃唑酮 40mlkg 对慢性醋酸型、溃疡无效。 由此证明，钙拮抗剂对胃粘膜有保护作用，它为发展新的胃溃疡药物提供了线索。 九、与小捆量心得安配伍使用治疗血管痉挛 （3）将 60 例患者分为三组，联合用药组 34 例口服维拉帕米 40mg 和心得安 20rag，一日 3 次，对照组 8 例单服维拉帕米 40-80mg，一日 3 次，另外 8 例单服心得安 20rag，一日 3 次。结果，联合用药组中变性心绞痛 22 例全部显效，伴有 S-T 段抬高的劳力型心绞痛 3 例 有 1 例显效，2 例有效，总有效率为 100Ao，心肌梗塞后心绞痛 9 例有 2 例显效，6 例有效， 1 例无效，总有效率为 889。联合用药组合计有效率为 963。在对照组中，服维拉帕米 的 8 例有 3 例显效，3 例有效，2 例无效，总有效率为 75；服心得安的 8 例有 1 例显效，1 例有效，6 例无效，总有效率为 25。单用药组合计有效率为 50，与联合用药组比较，差 异显著。 十、抗高血压一线药物 （4）单用维拉帕米治疗高血压患者，未出现明显心动过缓及加重心功能不全认为 Vp 阻滞钙 离子跨膜内流，选择性抑制突触后膜受体激动剂引起的升压反应并可抑制变感释放降 低儿茶酚胺水平主要降压机理是直接扩张血管，降低总外周阻力目而紧急降压作用迅速显 著，且年龄越大，效果越好，收缩压、舒张压均显著下降(P0001)，对轻、中、重度高 血压均有降压效果，其中对轻、中度疗效明显，认为可作为第一线抗高血压药物。 十一、治疗离血压危象 （5）对 l2 例确诊为原发性高血压的患者，在突发剧烈头痛、头晕、心悸、呕吐或鼻出血等 高血压危象时，用维拉帕米 160rag(4 片，每片 40rag)捏碎后置于舌下。另外用口服硝苯啶 l0mg 加安定 5mg 作为对照。观察结果证实，舌下含服维拉帕米的降压作用迅速、可靠， 降压起效时间约在 l0 分钟以后，30 分钟以后发挥最大降压效应，60120 分钟血压相对稳 定。在治疗组中有 5 例用药前心率在 100 次分钟以上，用药 60 分钟后均降到 86 次分 钟以下，与硝苯啶反射性引起心率加快和解除症状较迟缓形成明显差异。 十二、穴位注射治疗哮喘 （6）用维拉帕米作穴位注射治疗哮喘，疗效显著。方法如下。A 组在双侧喘息穴位(第 7 颈 椎旁开 1 寸)各注入维拉帕米 5mg，每日 1 次，B 组用维拉帕米 10mg 加入 1OAo 葡萄糖液 500ml 中静滴，每日 1 次，C 组用氨茶碱 0.25g 和地塞米松 10mg 入 l0葡萄糖液 500ml 中 静滴，每日 12 次。各组均以 710 天为一疗程。结果三组总有效率分别为 92.9、64.5Ao 和 67.6，A 组疗效明显优子 B、C 两组，差异非常显著(P0.01)。 十三、治疗肥厚性心肌病(HCM) （7）用维拉帕米治疗肥厚性心肌病，可见心肌纤维轻度排列不整、肥大、棱增大均较前减 轻间质有灶状纤维增多认为 HCM 心肌细胞内钙浓度异常增高，造成左室的高动力收缩 状态。同时长期钙负荷过重，可出现心肌细胞变性、坏死 Vp 抑制钙离子跨膜内流以及从 肌浆网释放，减少心肌细胞膜钙泵对能量的过度消耗改善粗细肌壁的僵硬联结，减弱高 动力型左室收缩，改善舒张顺直性，增加心室充盈扩张冠脉改善心肌供血，故临床症状 改善。认为长期大剂量 Vp 能防止或延缓 HCM 的病理潜在发展 十四、治疗室性心律失常 应用 Vp 治疗倒特发性室性心动过速，患者入院后补钾及给予利多卡固、昔鲁卡固酰胺、 心得安、慢心律、乙胺碘呋酮等药物治疗无效静注 Vp510mg 数分钟后均转为窦性心律， 以后予 Vp240mgd 口服维持窦律出院。认为其机理可能为 Vp 消除或抑制钙离子依赖 性的慢动作电位，从而控制折返激动或 Vp 抑制钙离子内流消除后除极引起的触发活动， 终止异常激动。 十五、治疗喘憋性肺炎 Vp 可减少细胞外钙离子内流抑制钙离子载体所诱发的变态反应遵质释放抑制组胺和氮 甲酰胆碱诱发的平滑肌收缩，阻滞气道平滑肌的钙离子专用通道，抑制其兴奋一收缩偶联 过程，松弛血管平滑肌降低肺动脉压，改善呼吸道黏膜及肺微循环减轻黏膜水肿，降 低气道阻力，增加肺泡通气，缓解严重的通气衰竭 十六、治疗肺心病 应用 Vp 后患者肺动脉压明显下降，每搏输出量、心输出量、心指数、心率较治疗前明显 改善。Vp 对缺氧性肺血管收缩有良好效果。认为可能的机理：一是 Vp 阻止细胞外钙离子 内流，提高钙泵活性，促进平滑肌细胞内钙离子外移，使收缩系统松弛，肺循环阻力降低； 二是与 Ca2+- CaM 复合物结合，阻止其与靶细胞的反应 十七、治疗肾绞痛 大剂量 Vp 对平滑肌细胞钙通道有较完全的阻滞作用，使输尿管基础张力降低，发生松弛， 腔内压降低。 十八、治疗肾病综合征 Vp 扩张肾动脉使肾血流量增加降 低肾小球毛细血管的通透性，阻止钙离子进入细胞内， 减轻缺血时细胞损伤，防止细胞坏死，扩张入球小动脉，使受损的肾小球基底膜、内皮、 上皮细胞发生可逆的改变 抑制前列腺素合成、减少血小板聚集和血栓素产生，使肾小球毛 细血管血栓形成得以改善。 十九、治疗躁狂症 （8）给 15 例躁狂症患者口服 Vp，首剂 120 240ragd，每日 3 次，根据疗效和副作用， 每隔 23 天酌情增量，治疗期间最高剂量平均为 688 士 84mgd(480840mgd。结果 痊愈 6 例显效 6 例。进步 2 倒，无效 1 例。总有效率 80。该药对轻、中度躁狂症疗效好， 对激越、焦虑、紧张、兴奋等疗效显著，但有窦性心动过缓、I 度 AVB 及低血压等副作用， 经调整剂量及对症治疗均能减轻或消失。认为 Vp 阻滞钙离子进入细胞内，使细胞内钙离 子浓度降低，抑制去甲肾上腺素在突触处的兴奋一分泌偶联，降低受体部位的去甲肾上腺 素浓度，而有抗躁狂作用。 二十、逆转恶性肿瘤的抗药性 （9）多药抗药性主要发生于自然来源的植物碱类和部分抗生素类抗癌药，产生多药抗药性 的原因是癌细胞内存在一种 rndrl 多药抗药性基因，这种基因增扩后过度表达 P 糖蛋白 。P 糖蛋白是一种跨膜药泵，能将进入癌细胞的抗癌药物泵出细脆外，使细胞内药物浓度 降低，不能有效地杀灭癌细胞 抗药细胞可耐受的药物浓度为敏感细胞的数百倍 ，因此， 即使增加了用药浓度和联合用药，效果仍不佳。维拉帕米、心痛定、利血平、阿托平、氢 化可的桧、三苯氧胺奎宁、红霉素、头孢霉素等可逆转癌细胞的多药抗药性 ，从而提高 抗癌药的疗效 维拉帕米等钙通道阻滞刺能阻止抗癌药与 P 糖蛋白结合，减少抗癌药从 癌细胞中排出如维拉 帕米可使长春新碱的抗癌效果提高 84 倍 综上所述，维拉帕米用途多，疗效好，是一个有较大临床使用价值的药物，值得医 药工作者继续深入研究 (1)何玉泉 中华肾脏病杂志 1989, 5(2)：83 (2)谢小平 江西医药 1989,24(6f)：381 (3)赵学礼 中原医刊 1989，16 (3)：26 (4)牛列智 甘肃医药 1989,8 (3)l