腰椎诊疗及优化

20102010 年腰痹病（腰椎间盘突出症）的诊疗方案年腰痹病（腰椎间盘突出症）的诊疗方案 一、概述一、概述 腰椎间盘发生退行病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或 全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症 状者，称为腰椎间盘突出症，属于中医“痹病”范畴。 二、二、诊诊断断 （一）疾病诊断 参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中 医病证诊断疗效标准。 1 有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2 常发生于青壮年。 3 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏时）疼痛加重。 4 脊椎侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部 活动受限。 5 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直 腿抬高试验或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。 6 X 线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻 边缘骨赘增生。CT 或 MRI 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 （二）疾病分期（二）疾病分期 1 急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立，行走，肌肉痉挛。 2 缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。 3 康复期 ：腰腿病症状消失，但有腰腿乏力，不能长久站立、行走。 （三）（三）证证候候诊诊断断 1 血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵 硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或 脉弦。 2 寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重浊，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反 加重。 3 湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔 黄腻，脉濡数或滑数。 4 肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则 减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津， 脉弦细而数，阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无 力等症。 三、治三、治疗疗方案方案 （一）中医治疗 1 血瘀型：活血化瘀，理气软坚。组方：川芎、当归、赤芍、红花、乳香、没药、五 灵脂、枳实、三七粉。 2 湿热型：清热利湿，活血祛风。组方：苡仁、防风、黄柏、连翘、葛根、当归、猪 苓、泽泻、苍术、羌活、秦艽、桂枝、甘草。 3 风寒型：祛风散寒，湿经通络，方药独活寄生汤加减。 4 肾虚型：阳虚：湿肾壮阳，金匮肾气丸加减。 阴虚：补肾滋阴，六味地黄丸加减。 5 推拿按摩，牵引：如俯卧推拿法、侧搬伸腿法等。 6 针灸：依经络取穴，如阿是穴、环跳穴、殷门穴等。 7 水针疗法：用普鲁卡因加强的松龙用 7 号腰穿针刺入梨状肌部位，回抽无血， 缓慢注入药水，57 天一次。 8 功能锻炼：燕飞式、倒退步行等。 西医治疗 1 非甾体类药物及神经营养药应用。 2 硬膜外封闭：2利多卡因 5ml，强的松龙 1ml。 3 手术治疗： 在保守治疗无效，并腰腿疼痛症状严重影响到病人的日常生活及工作 时，可积极的给予手术治疗。 间盘镜下髓核摘除术； 后路开窗髓核摘除术； 半椎板切除髓核摘除术； 全椎板减压髓核摘除术； 前路髓核摘除术 四四 难难点分析点分析 对急性期腰痹患者，因其腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立，行走，肌肉 痉挛，治疗效果常不理想，可采用本科特色疗法，穿刺注射加手法，再配合中西 医综合疗法，使患者尽快康复。 五五 疗疗效效评评价价 临床控制：改善率75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，能恢 复正常工作； 显效：腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，基本能恢复正常工作；改 善率50%且75%； 有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复正常工作； 但停药后有复发，改善率25%且75%； 无效：腰腿痛及相关症状无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重；但停药后， 改善率25%。 2010 年腰痹病（腰椎间盘突出症）诊疗方案的年腰痹病（腰椎间盘突出症）诊疗方案的 分析评估及优化分析评估及优化 腰痹病（腰椎间盘突出症）主要是因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全 部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状。相当于 中医“痹证”范畴。证型分为：1.血瘀气滞证； 2.寒湿痹阻证；3.湿热痹阻证；4.肝肾亏虚 证。 我们骨伤科 2010 年共收治腰痹病（腰椎间盘突出症）住院病例 100 例，平均住院 18 天， 其中治愈 75 例；好转 20 例；无效 5 例。治愈率 75%；好转率 20%；无效率 5% 对腰痹病（腰椎间盘突出症）的治疗，我科主要采取中医保守治疗和西医手术治疗， 在中医保守治疗无效后，改为西医手术治疗，经过一年的临床验证，治疗效果较好，我科 对今年治疗腰痹病（腰椎间盘突出症）遇到的难点分析如下： 中医治疗腰椎间盘突出症，虽然是目前较好的保守性治疗方法之一，有着损伤小好，效 果好的优点。但仍存在局限性。如： （1）劳累、受凉后易反复。 （2）巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管 狭窄、少年椎间盘突出症等疗效欠佳。 （3）急性腰椎间盘突出症，疼痛剧烈并持续加重者，针灸治疗效果不明显。 西医手术治疗效果是明显，见效较快，但也存在不足之处： （1）病人全身状况制约手术的开展，手术后病人恢复较慢，损伤性较大。 （2）术中损伤导致并发症出现，伤口感染不易愈合。 （3）术后功能恢复较慢，卧床时间长，引起并发症较多。 在明年的诊疗方案中，我们的解题思路是： 中医治疗方面： （1）做好宣教工作。嘱患者加强腰背肌的锻炼。腰椎间盘突出症患者需减少剧烈运动，注 意休息，减轻腰部负担。 （2）巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管 狭窄、少年椎间盘突出症等针灸、推拿等疗法欠佳，需手术治疗者建议手术治疗，以免延 误病情，加大病人痛苦。 （3）对于急性腰椎间盘突出症，可配合中成药口服，待症状缓解后再配合推拿、牵引等治 疗方法。中成药治疗：腰痛宁口服 （4）因为穴位注射疗法，急性止痛效果固然良好，但只是一种对症治疗的权宜之计，故在 明年的诊疗方案中舍弃该疗法。 西医手术治疗 1.术前全面分析病人情况，调整病人情绪，术中尽量予以小切口操作，进行严格无菌 手术操作。 2.术后指导病人进行病人康复锻炼，增强病人肢体功能。 3.进行病人心理疏导，增加病人信心。 在今后的治疗过程中，我科将一如既往的以严谨务实的态度，注意随时发现问题，及 时解决问题 2011 年腰痹病（腰椎间盘突出症）的诊疗方案年腰痹病（腰椎间盘突出症）的诊疗方案 一、概述一、概述 腰椎间盘发生退行病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或 全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症 状者，称为腰椎间盘突出症，属于中医“痹病”范畴。 二、二、诊诊断断 （一）疾病诊断 参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中 医病证诊断疗效标准。 1 有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2 常发生于青壮年。 3 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏时）疼痛加重。 4 脊椎侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部 活动受限。 5 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直 腿抬高试验或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。 6 X 线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻 边缘骨赘增生。CT 或 MRI 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 （二）疾病分期 1 急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立，行走，肌肉痉挛。 2 缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。 3 康复期 ：腰腿病症状消失，但有腰腿乏力，不能长久站立、行走。 （三）证候诊断 1 血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵 硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或 脉弦。 2 寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重浊，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反 加重。 3 湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔 黄腻，脉濡数或滑数。 4 肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则 减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津， 脉弦细而数，阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无 力等症。 三、治三、治疗疗方案方案 （一）中医治疗 1、血瘀型：活血化瘀，理气软坚。组方：川芎、当归、赤芍、红花、乳香、没药、五 灵脂、枳实、三七粉。 2 湿热型：清热利湿，活血祛风。组方：苡仁、防风、黄柏、连翘、葛根、当归、猪 苓、泽泻、苍术、羌活、秦艽、桂枝、甘草。 3 风寒型：祛风散寒，湿经通络，方药独活寄生汤加减。 4 肾虚型：阳虚：湿肾壮阳，金匮肾气丸加减。 阴虚：补肾滋阴，六味地黄丸加减。 5 推拿按摩，牵引：如俯卧推拿法、侧搬伸腿法等。 6 针灸：依经络取穴，如阿是穴、环跳穴、殷门穴等。 7 水针疗法：用普鲁卡因加强的松龙用 7 号腰穿针刺入梨状肌部位，回抽无血， 缓慢注入药水，57 天一次。 8 功能锻炼：燕飞式、倒退步行等。 西医治疗 1、非甾体类药物及神经营养药应用。 2、硬膜外封闭：2利多卡因 5ml，强的松龙 1ml。 3、手术治疗： 在保守治疗无效，并腰腿疼痛症状严重影响到病人的日常生活及工作 时，可积极的给予手术治疗。 间盘镜下髓核摘除术； 1 后路开窗髓核摘除术； 2 半椎板切除髓核摘除术； 3 全椎板减压髓核摘除术； 4 前路髓核摘除术 三三 难难点分析点分析 对急性期腰痹患者，因其腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立，行走，肌肉 痉挛，治疗效果常不理想，可采用本科特色疗法，穿刺注射加手法，再配合中西 医综合疗法，使患者尽快康复。 四四 疗疗效效评评价价 临床控制：改善率75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，能恢 复正常工作； 显效：腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，基本能恢复正常工作；改 善率50%且75%； 有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复正常工作； 但停药后有复发，改善率25%且75%； 无效：腰腿痛及相关症状无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重；但停药后， 改善率25%。 2011 年腰痹病（腰椎间盘突出症）诊疗方案的年腰痹病（腰椎间盘突出症）诊疗方案的 分析评估及优化分析评估及优化 腰痹病（腰椎间盘突出症）主要是因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全 部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状。相当于 中医“痹证”范畴。证型分为：1.血瘀气滞证； 2.寒湿痹阻证；3.湿热痹阻证；4.肝肾亏虚 证。 我们骨伤科 2011 年共收治腰痹病（腰椎间盘突出症）住院病例 80 例，平均住院 18 天， 其中治愈 60 例；好转 16 例；无效 4 例。治愈率 75%；好转率 20%；无效率 5% 对腰痹病（腰椎间盘突出症）的治疗，我科主要采取中医保守治疗和西医手术治疗， 在中医保守治疗无效后，改为西医手术治疗，经过一年的临床验证，治疗效果较好，我科 对今年治疗腰痹病（腰椎间盘突出症）遇到的难点分析如下： 中医治疗腰椎间盘突出症，虽然是目前较好的保守性治疗方法之一，有着副作用小，病 人恢复较快，易接收。但仍存在局限性。如： （1）劳累、受凉后易反复。 （2）巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管 狭窄、少年椎间盘突出症等疗效欠佳。 （3）急性腰椎间盘突出症，疼痛较剧，缓解较慢。 西医手术治疗效果是明显，见效较快，但也存在不足之处： （1）病人全身状况制约手术的开展，手术后病人恢复较慢，损伤性较大。 （2）术中损伤导致并发症出现，伤口感染不易愈合。 （3）术后功能恢复较慢，卧床时间长，引起并发症较多，影响病人功能恢复。 在明年的诊疗方案中，我们的解题思路是： 中医治疗方面： （1）做好宣教工作。嘱患者加强腰背肌的锻炼。腰椎间盘突出症患者需减少剧烈运动，注 意休息，减轻腰部负担。 （2）巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管 狭窄、少年椎间盘突出症等针灸、推拿等疗法欠佳，需手术治疗者建议手术治疗，以免延 误病情，加大病人痛苦。 （3）对于急性腰椎间盘突出症，可配合中成药口服，待症状缓解后再配合推拿、牵引等治 疗方法。中成药治疗：腰痛宁口服加六味地黄丸 （4）因为穴位针灸疗法，急性止痛效果不好，病人不易接收，故在明年的诊疗方案中舍弃 该疗法。 西医手术治疗 1.术前全面分析病人情况，调整病人情绪，术中尽量予以小切口操作，并在手术中操作 精细，动作轻柔，进行严格无菌手术操作。 2.术后指导病人进行病人康复锻炼，增强病人肢体功能。 3.进行病人心理疏导，增加病人信心，使病人对病情有所了解。 在今后的治疗过程中，我科将一如既往的以严谨务实的态度，注意随时发现问题，及时 解决问题。 20122012 年年腰痹病（腰椎间盘突出症）的诊疗方案腰痹病（腰椎间盘突出症）的诊疗方案 一、概述 因腰椎间盘变性，破裂后髓核突向后方或椎板内致使相邻组织受刺激或压 迫而引起一系列症状，一般男女比 712：1，好发于 2040 岁之间。 二、诊断标准 症状 1、腰背痛；2、坐骨神经痛；3、下肢部分区域麻木；4、间歇性跛行；5、马尾综合症； 6、肌肉瘫痪；7、患肢发冷。 体征 1、步态：多取躯干前倾及臀部转向一侧或跛行。 2、脊椎外形：腰前突减少或消失或侧弯。 3、压痛点：棘突旁压痛并向下肢放射。 4、腰椎活动：活动度减低。 5、肌力：受累肌肉萎缩，肌力减低。 6、感觉障碍：坐骨神经分布区感觉障碍。 7、腱反射改变：膝腱、跟腱反射减弱或消失。 辅助检查 X 线片、CT 检查、MRI 检查。 三、鉴别诊断 发育性腰椎管狭窄，盆腔出口综合症，马尾肿瘤，下腰椎不稳症；慢性腰肌 劳损，腰椎结核等。 四、中医证型 血瘀型、湿热型、风寒型、肾虚型。 治疗 （一）中医治疗 1、血瘀型：活血化瘀，理气软坚。组方：川芎、当归、赤芍、红花、乳香、没药、 五灵脂、枳实、三七粉。 2、湿热型：清热利湿，活血祛风。组方：苡仁、防风、黄柏、连翘、葛根、当归、 猪苓、泽泻、苍术、羌活、秦艽、桂枝、甘草。 3、风寒型：祛风散寒，湿经通络，方药独活寄生汤加减。 4、肾虚型： 阳虚：湿肾壮阳，金匮肾气丸加减。 阴虚：补肾滋阴，六味地黄丸加减。 5、推拿按摩，牵引：如俯卧推拿法、侧搬伸腿法等。 6、针灸：依经络取穴，如阿是穴、环跳穴、殷门穴等。 7、水针疗法：用普鲁卡因加强的松龙用 7 号腰穿针刺入梨状肌部位，回抽无 血，缓慢注入药水，57 天一次。 8、功能锻炼：燕飞式、倒退步行等。 （二）西医治疗 1、非甾体类药物及神经营养药应用。 2、硬膜外封闭：2利多卡因 5ml，强的松龙 1ml。 3、手术治疗： 在保守治疗无效，并腰腿疼痛症状严重影响到病人的日常生活及工作 时，可积极的给予手术治疗。 间盘镜下髓核摘除术； 后路开窗髓核摘除术； 半椎板切除髓核摘除术； 全椎板减压髓核摘除术； 前路髓核摘除术 五、预后及转归 大部分病人在以整体观和辨证施治原则指导下，经非手术治疗可得到恢复， 仅少数需手术治疗。 六、注意事项 注意进行正确辩证论治，对反复发作者影响工作生活应手术治疗，急性马尾 症状者应急诊手术；注意指导病人进行适当的腰背肌功能锻炼。 20122012 年年腰痹病（腰椎间盘突出症）诊疗方案的腰痹病（腰椎间盘突出症）诊疗方案的 分析评估及优化分析评估及优化 本年度我科收治的腰椎间盘突出症患者数量继续上升，临床上我们严格执 行制定的腰椎间盘突出症诊疗方案，对该病进行中西医综合治疗，我科注重体现 中医治疗优势，辨证选择中药汤剂及中成药的内服和外用以及按摩牵引、功能煅 练恢复等理疗；西医治疗方面，保守治疗和手术治疗相结合，在临床中疗效显著， 本年度根据国家中医药管理局医政司印发的22 个专业 95 个病种中医临床诊疗 方案要求，腰椎间盘突出症诊疗方案要求基本要素（包括中西医病名、诊断、治 疗、难点分析、疗效评价等）齐全，故在原有本科有方案基础上，我科重新制定 2013 年腰椎间盘突出症诊疗方案，原诊疗方案不再实施。 腰痛又称“腰脊痛”是指因外感、内伤或挫伤导致腰部气血运行不畅或失于 濡养引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病症。我科腰痛患者西医称之 为腰椎间盘突出症 根据新的腰椎间盘突出症诊疗方案实施一年期间，我们骨伤科 2012 年共 收治腰痹病（腰椎间盘突出症）住院病例 90 例，平均住院 19 天， 其中治愈 70 例； 好转 20 例；无效 5 例。治愈率 80%；好转率 14%；无效率 6%。 腰椎间盘突出症的临床症状多种多样在治疗上应坚持非手术为主的原则尤 其要发挥中医传统疗法疗效稳定、副作用小的优势。 为进一步提高诊治疗效，中医治疗优化方案如下： （1）加强临床中医辨证施治水平。吸收国内相关科室治疗腰痛的有效经验，进行 临床疗效评价，对疗效较差的证型进行优化。 (2)、对腰痛采取中药辨证口服、针灸、理疗及中药热敷等多种手段综合治疗，以 提高疗效减轻患者症状，提高患者生活质量。 (3)、开展腰痛患者的中医药早期进行干预的治疗方案的优化研究；加强运用中药 优势，进行早期干预，延缓和预防病情进一步的发生与发展。 （4）定期开展腰痛宣传教育，提高患者颈椎病科普知识，达到早期预防、诊断、治 疗目的。 （5）、加强患者自我身体功能锻炼教育，并联合中药辨证施治整体调整改善症状， 提高生活质量。 只有通过正规非手术治疗无效而又影响工作和生活者方可考虑手术。 西医手术治疗： 1 手术进行前全面分析病人情况，调整病人情绪，术中尽量予以小切口操作，并 在手术中操作精细，重点在于精确定位，动作轻柔，避免损伤神经，进行严格 无菌手术操作。 2 术后进行正规护理，在患者出院前对家属进行术后康复培训，以便患者日后 日常护理及病人康复锻炼，尽快使患者恢复原来肢体功能。 3 进行病人心理疏导，增加病人信心，使病人对病情有所了解。 在今后的治疗过程中，我科将一如既往的以严谨务实的态度，注意随时发现问题， 及时解决问题。 20132013 年腰痹病（腰椎间盘突出症）的诊疗方案年腰痹病（腰椎间盘突出症）的诊疗方案 一、概述 因腰椎间盘变性，破裂后髓核突向后方或椎板内致使相邻组织受刺激或压 迫而引起一系列症状，一般男女比 712：1，好发于 2040 岁之间。 二、二、诊诊断断 （一）疾病诊断 参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中 医病证诊断疗效标准。 1 有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2 常发生于青壮年。 3 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏时）疼痛加重。 4 脊椎侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部 活动受限。 5 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直 腿抬高试验或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。 6 X 线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻 边缘骨赘增生。CT 或 MRI 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 （二）疾病分期 1 急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立，行走，肌肉痉挛。 2 缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。 3 康复期 ：腰腿病症状消失，但有腰腿乏力，不能长久站立、行走。 （三）证候诊断 1 血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵 硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或 脉弦。 2 寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重浊，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反 加重。 3 湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔 黄腻，脉濡数或滑数。 4 肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则 减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津， 脉弦细而数，阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无 力等症。 三、治三、治疗疗方案方案 （一）手法治疗 1.松解手法，包括点法、压法、摇法、法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放 松肌肉的方法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求： 均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚，刚中有柔”。 2.整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转法等适 用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单 项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者额的具体情 况慎重选择整复类手法。 （1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使 其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做 12 次。 （2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。 术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另 一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐 渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术 者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度 35，可听到“咔 哒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随 收”，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。 （3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两 踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引 力，增加按压的力量。 （4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者 左侧下肢及骨盆，术者作于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从 患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最 大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术着左手拇指从右向左顶推棘突，右手 扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转至最大幅 度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔哒”声响。 3 其他特色手法治疗：可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉 下大推拿等。 4 手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法： （1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损 者，慎用手法治疗； （2）体质较弱，或者孕妇等； （3）患有严重的心脏病、高血压、肝肾等疾病患者； （4）体表皮肤破损、溃烂或者皮肤病患者，有出血倾向的血液病患者。 （二）辨证用药 1、辨证选择口服中药汤剂或中成药 （1）血瘀气滞证 治法：行气活血，祛瘀定痛。 推荐方案 1：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、 牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。 中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。 推荐方案 2：三元活血汤（科室协定方）。组成：三七 15g、元胡 20g、川芎 15g、桃仁 10 g、红花 10g、徐长卿 15g、乳香 10g、没药 10g、当归 15 g、川牛膝 15 g、地龙 10g、生甘草 10g 常用中成药： 祛瘀定痛胶囊（院内制剂），每次 4-6 粒，一日 3 次。 三七伤药片，每次 3 片，一日 3 次。 泰山散瘀膏外用，将膏药加温软化，贴于患处，每周 1 贴，3 周 1 疗程。 （2）寒湿痹阻证 治法：温经散寒，祛湿通络。 推荐方案 1：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地 黄、白芍、川芎、桂枝，茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。 中成药：小活络丹等 推荐方案 2：独活二乌汤加减（科室协定方） 组成：独活 12g、制川草乌各 10g、徐长卿 15g、海桐皮 15g、五加皮 15g、络石 藤 15g、桂枝 20g、威灵仙 20g、苍术 15g、川牛膝 15g、炙甘草 10g 常用中成药： 腰痛康胶囊（院内制剂），每次 4-6 粒，一日 3 次。 杜仲风湿丸（院内制剂），每次 1 袋，一日 3 次。 小活络丹，每次 1 丸，一日 2 次。 （3）湿热痹阻证 治法：清利湿热，通络止痛。 推荐方案：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、 防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。 中成药：二妙散等 （4）肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，通络止痛。 阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、角 胶、当归、川芎、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。 阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、 陈皮、当归、狗骨等。 中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。 2 中药辨证外治： 中药离子导入：根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的 方法渗透入腰部。每日一次，每次 15-20 分钟。 中药帖敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药，缓解期及康复期用狗皮 膏等其他温经通络的膏药。每日一贴。 中药熏洗：根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处， 待水温适度时再将药水浸洗患处。每日一次。每次 15-20 分钟。 （三）牵引疗法： 电动牵引：采取间断或持续牵引的电动骨盆牵引，牵引力为体重的 1/5-1/4 左右， 每天一次，每次 10-20 分钟，适合于非急性期患者，急性期慎用牵引。 其他牵引：三维多功能牵引床等。 （四）针灸疗法 1 主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助 脉冲电治疗。急性期每日针 1 次，以泻法为主；缓解期和康复期可隔日一次，以补 法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。 2 腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。 3 灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。 （五）物理治疗 蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者 多项选择性治疗。 （六）运动疗法 运动疗法可以明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利 于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有： 1 游泳疗法：可每日游泳 20-30 分钟，注意保暖，一般在夏季执行。 2 仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲至 90 度，双足掌平放于床上，挺起躯 干，一头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干 架桥时，双膝稍向两侧分开。每日一次，每次重复 10-20 次。 3 “飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作：两腿交替向后做过伸动作两腿同时 做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还原，每 个动作重复 10-20 次。 （七）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症 药物等对症治疗。 1 解热、镇痛、抗炎类药物：阿斯匹林是最常用的镇痛药，作用和缓安全，用于 各种神经痛及关节痛。但禁止长期大量服用，有胃溃疡患者慎用。 2 非甾体类镇痛药物：扶他林、消炎痛、布洛芬等，镇痛效果优于阿斯匹林， 抗炎、抗风湿也较强，但因有一定副作用，如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃肠道反 应，对肝肾亦有损伤，故应在医生指导下服用。 3 中枢性肌肉松驰剂:氯唑沙宗，对缓解肌肉疼痛有一定作用。 4 对处于急性期的患者，因其脊神经根水肿，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘 连，可口服或静滴类固醇药物，辅以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。 5 维生素 B1 等神经营养药对神经损伤有一定恢复作用，也常在一些复方 中使用。 6 如患者疼痛难忍，一般止痛药物效果不佳时，可口服吗啡缓释片或注射哌 替啶针等。但这类药物具有成瘾性，应严格在医生指导控制下短期使用。 7 外用扶他林软膏可在局部形成高药物浓度，有效缓解软组织损伤引起的 紧张、疼痛。 （八）手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并 出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具 体手术适应症选择适宜的手术治疗。 1 开窗式髓核摘除术 椎板间开窗是显露椎间盘突出的主要方法。如巨大的中央型突出、突出髓核钙化 和骨化，软骨板破裂并突出、游离型突出、髓核破入硬膜囊、原位术后复发再突 出等，常需行椎板切除。 2 特殊类型腰椎间盘突出症的手术治疗 腰椎间盘突出合并椎管狭窄：常用的手术方式有半椎板或全椎板切除。腰椎 间盘突出合并脊椎滑脱：去除突出的髓核，解除神经根受压，同时必须做脊椎融 合手术，保持脊椎的稳定。极外侧椎间盘突出症：采用单侧显露，开窗或者半 椎板切除有时需切除部分关节突关节，以开放侧隐窝。腰椎间盘突出症再次手 术：首次手术为开窗或半椎板切除，此次发生另一侧，可再行开窗或半椎板切除。 如发生同侧原手术间隙，初次手术为开窗或半椎板切除，再次手术仍可按原手术 显露。如有广泛神经损害，中央型或两侧侧隐窝狭窄，再次手术应全椎板切除。 3 手术并发症 切口感染 少见。发生的原因很多，但不外乎无菌观念不强止血不彻底，手术 器械消毒不严格，手术人员过多等。如为软组织感染，应立即引流并持续冲洗， 选择敏感抗生素。若为椎间隙感染，应卧床、应用抗菌素和激素，3-4 周可痊愈。 神经根损伤 主要是由于手术中过分牵拉神经造成的。应在手术中仔细操作， 当椎间盘突出合并侧隐窝狭窄时，椎板咬骨钳应贴近骨面或侧方黄韧带逐渐咬 除，助手密切配合，是切口显露清楚。 神经根术后粘连 主要为术中止血不彻底，神经根周围血肿机化形成粘连，术 后又出现神经根受压症状。可在关闭切口前以明胶海绵覆盖硬膜外。 硬脊膜破裂或脑脊液漏 由于硬脊膜和黄韧带之间的粘连，在切除黄韧带时 造成硬脊膜撕裂或刀尖刺破。此时应缝合硬脊膜。 腰椎间盘突出复发 由于外伤可以导致另一间隙椎间盘突出；原发病变间隙 的髓核组织或纤维碎片未取彻底，再次突入椎管者，经 CT 证实后可后路手术摘 除。 （九）特色疗法 1 穿刺注射加手法 （1）穿刺方法一 适应症：经一般保守治疗无效，或者初发症状明显而 CT 或 MRI 未发现腰椎管狭 窄者。 可选择的首先是硬膜外注射，一般以复方倍他米松 1ml 与 1%利多可因 5ml 局麻 下做病变节段的硬膜外腔注射。 （2）穿刺方法二 适应症：满足上述适应症，同时单侧症状明显，经 CT 或 MRI 证实单纯神经根受 压者。 可选择经皮椎间孔入路，神经根周注射。 （3）手法治疗 穿刺注射后，需结合手法治疗，步骤如下： 直腿抬高法：患者仰卧，术者一手 被动将患肢直腿抬高至 90，一手在患者足底加压使其足背伸，分别在下肢外旋、 正中、内旋位各下压 10 次，分次至少坚持 30 秒，病人能承受后时间可延长至 1 分钟。侧卧斜扳法：患者侧卧位，术者立于患者背侧，以一肘放于髂骨翼的后 侧，另一肘放于肩的前侧，两肘呈反方向推至最大限度，然后在前后相反方向用 力斜扳；更换侧卧体位后，再次斜扳另一侧。腰椎过伸法：患者俯卧位，术者立 于