老年痴呆症患者腹部手术后疼痛的评估及护理

老年痴呆症患者腹部手术后疼痛的评估与护理老年痴呆症患者腹部手术后疼痛的评估与护理 【摘要】总结 28 例老年痴呆症患者腹部手术后疼痛的评估及护理经验。执行一级护理， 常规予以床旁心电监护、血氧饱和度监测，应用中文版老年痴呆症疼痛评估量表（C- PAINAD）评估疼痛程度，分析不同时间段疼痛原因，对症处理，转变传统的疼痛控制观 念，恰当应用身体语言，加强与患者的沟通与交流，有效地缓解了术后疼痛，提高了老年 痴呆症患者的舒适度。 【关键词】老年痴呆症 腹部手术 疼痛 评估 护理 舒适度 术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一复杂的生理心理 反应，可见于几乎所有的腹部术后患者，严重降低了患者舒适度和 生活质量。由于认知能力的减退和沟通交流的障碍，痴呆患者不能 很好地主诉疼痛，从而导致他们比那些能够交流的老年人得到更少 的止痛治疗1。为提高老年痴呆症患者的舒适度，减少手术后并发 症的发生，我们对 28 例老年痴呆症患者腹部手术后疼痛进行准确评 估并采取积极措施，使患者顺利度过了疼痛关，现报道如下： 1 临床资料临床资料 2008 年 6 月-2010 年 10 月在我院综合外科接受腹部手术治疗的 老年痴呆症患者 28 例，其中存在轻度认知障碍 11 例，中重度认知 障碍 17 例；男 18 例、女 10 例，年龄 6886 岁；肝胆道手术 9 例 ，胃部手术 7 例，结肠手术 4 例,其他腹部手术 8 例。 2 疼痛评估及护理方法疼痛评估及护理方法 所有患者术后均执行一级护理，密切巡视，常规予以床旁心电 监护、血氧饱和度监测,在此基础上应用下列方法评估确认疼痛：(1) 对记忆力减弱、轻度认知障碍者：患者自诉疼痛，兼或有呼吸浅促 、血氧饱和度短暂下降（90%-93%，持续 2-3min） 、心率加快（100- 115 次/min） 、血压升高、躁动不安、多汗、姿势紧张等症状，即认 为疼痛存在，给予相应的缓解疼痛措施。 （2）对中重度痴呆患者： 采用中文版老年痴呆症疼痛评估量表（C-PAINAD）评估疼痛程度 。评分4 分者，予以缓解疼痛措施。术后不同时间段缓解疼痛主 要措施各有侧重。麻醉清醒后 24h：腹带保护伤口，遵医嘱肌肉注 射杜冷丁或曲马多，缓解切口疼痛；术后 2-3d：舒适卧位，防止管 道牵拉，腹部按摩，缓解切口的张力痛、脏器牵拉痛及胀气痛；术 后 4-7d：观察体温，切口敷料情况，积极治疗切口感染、肠粘连、 吻合口瘘造成的疼痛。 3 结果结果 老年痴呆症患者腹部手术后疼痛评估及护理效果老年痴呆症患者腹部手术后疼痛评估及护理效果 轻度认知障碍者疼痛 中重度认知障碍者 发生人次 缓解人次 发生人次 缓解人次 麻醉清醒后 24h 18 17 32 29 术后 2-3d 7 7 11 10 术后 4-7d 2 2 3 2 4 护理与讨论护理与讨论 4.1 准确评估是采取治疗护理措施缓解疼痛的前提。准确评估是采取治疗护理措施缓解疼痛的前提。 术后疼痛是一种主观体验，只有对其做出客观定量评价，才能 保证患者得到及时合理的治疗。病人的疼痛报告是评估疼痛的金标 准2。由于痴呆患者存有不同程度的失语、短期和长期记忆功能受 损、沟通障碍及解释词语或概念的能力减退,导致报告疼痛的能力下 降或缺如。有研究表明3轻度认知功能障碍病人的疼痛自我报告可 能减少，但是只要他们可以自我报告，其可信度与认知健全的人的 报告同样有效。因此，我们在临床观察中尊重和接受这类患者的主 诉，同时结合对其呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征及行 为改变的评估确认疼痛的程度。术后疼痛引起躁动，患者血压升高、 心率加快。上腹部手术后呼吸运动时牵拉伤口，引起的疼痛常使呼 吸受阻，患者屏气，导致血氧饱和度的暂时下降。本组 11 例轻度认 知障碍患者共自诉疼痛 25 人次，对兼有生命体征及行为变化的 18 人次予以了及时的药物治疗和护理，患者症状有效缓解。7 人次被 认为疼痛程度不高，未予药物处理，而是经转移注意力、语言安慰 增加患者安全感，提高了疼痛的耐受力，患者自诉疼痛缓解。 中重度认知障碍老年痴呆患者，不能清楚地表达疼痛，使用一个 准确的评估工具有助于医务人员了解患者疼痛的状况，从而对症下 药，增加患者的舒适度。中文版老年痴呆症疼痛评估量表（C- PAINAD）是专门为老年痴呆患者设计的疼痛量表，经信度、效度 测试，具有良好的可靠性及有效性4。量表共分 5 个与疼痛相关的 行为项目：呼吸、负面的声音表达、面部情绪、身体语言、可安抚 程度，每项评分 0-2 分，总分最高 10 分，观察时间 5 分钟，方便快 捷，不依赖患者的自我陈述。应用此量表评估本组 17 例患者，32 人次疼痛表现明显，给予安抚及药物治疗护理后 30 例缓解，有效率 93.8%。 另外，老年痴呆患者常有相对固定的人员进行照顾，熟悉患者 的生活习惯与行为，当患者不能主动告知疼痛时，患者家属和主要 照顾者往往能依据患者的行为、情绪判断疼痛的程度，因此，在进 行疼痛评估时应予以综合分析。 4.2 分析不同时间段疼痛原因，对症处理，可有效缓解疼痛，防止分析不同时间段疼痛原因，对症处理，可有效缓解疼痛，防止 并发症的发生。并发症的发生。 本组病例中，术后 24 小时内共评估疼痛 50 人次，明显高于术 后其他时间段，对术后 24 小时内疼痛应予特别关注。此时疼痛一般 为切口痛，术后切口疼痛是影响患者康复的重要因素之一。老年痴 呆患者多并存呼吸系统、心脑血管系统疾病，手术切口刺激引起疼 痛，使呼吸表浅、肺膨胀不全，妨碍肺分泌物的排除，易发生肺感 染；疼痛亦可使心动过速、血压升高，加重心脏负荷，诱发心脏病， 因此早期应用止痛剂可有效镇痛，防止肺部并发症的发生并使患者 保持安静。同时常规应用腹带保护伤口，减轻切口缝合处张力，减 轻切口疼痛，也可防止患者抓撕伤口敷料。 术后 2-3 天疼痛一般由切口张力增加、脏器牵拉、腹胀引起。 应首先使患者卧位舒适，通常取半卧位或侧卧位，使肌肉松弛，张 力减小，减轻疼痛；注意观察伤口有无渗出、出血及感染迹象；留 置引流管的患者翻身及改变体位时，避免压迫、扭曲、牵拉管道， 顺引流管走势将其妥善固定，减少因翻身活动引流管刺激引起的疼 痛；保持腹带松紧度适宜，协助患者翻身，背部置靠垫，膝下置软 枕保证舒适；创造良好的病室氛围：病房温度、光线适宜，尽可能 降低噪音，创造整洁、安静、舒适的住院环境，尽量将治疗、护理 集中在适宜的时间段进行，避免对睡眠时间的干扰以促进患者较好 的入睡来减轻术后疼痛。为使术后肠管内气体潴留、肠蠕动恢复引 起的牵涉痛减轻，在翻身的同时轻轻按摩腹部。本组 2 例患者因腹 胀导致烦躁、多动、吵闹，经肛管排气后症状缓解。 术后 4-7 天疼痛多由感染、肠粘连、切口愈合不良吻合口瘘有 关。腹部手术需要经皮切口，打开腹腔，牵拉、切割、修补和处理 各类腹内脏器，因老年痴呆患者多体弱、营养状况不良，免疫机能 下降，易发生感染，肠粘连、切口不易愈合。护理中应密切观察切 口状况，监测体温，及时发现感染征象，给予抗感染处理；协助患 者翻身，床上活动，按摩腹部；间断使用腹带，夜间休息时取下， 白天或活动时戴上，以增加皮肤的透气性，减少皮肤感染机会。本 组有 2 例患者发生腹膜炎，1 例切口感染，经采取积极措施，炎症 得到有效控制，疼痛缓解。 4.3 转变传统的疼痛控制观念，早期适时采取缓解疼痛措施，有利 于患者的安全舒适。 现代研究表明早期预防用药所需剂量较疼痛剧烈时用药量小， 镇痛效果好，可起到事半功倍的效果。研究中5发现痴呆会使老年 人对疼痛的反应变得迟钝，因此应密切观察，对疼痛性质明显、原 因清楚的手术后切口疼痛患者应采取预防性用药、定时用药，而不 是待到疼痛难以忍受时再给药，这样既可缓解疼痛又可起到镇静作 用，还有利于胃肠动力的恢复，减轻患者精神紧张、恐惧、行为异 常的发生。应用镇痛药物时，要严密观察病人的血压、脉搏、呼吸 及全身情况，以防止掩盖手术并发症(如胆汁瘘、腹腔出血等等)。 应用阿片类止痛剂后要将患者头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息。 4.4 取得患者的信任，是落实各项措施的基础。取得患者的信任，是落实各项措施的基础。 老年痴呆患者大多因认知功能损害会出现攻击行为，这是对护 理者的行为不能理解或误解，感到个人空间受到侵犯而采取的防御 性反应6。护士应以和蔼亲切的语言、娴熟的技术操作技巧，加强 与患者的沟通与交流，恰当应用身体语言，取得患者的信任，接近 患者心灵，打开心理防御的大门，并要求家属积极参与，给患者以 心理上的支持，使其能及时接受疼痛的治疗与护理，安全度过危险 期。临床观察发现，患者对责任护士的依从性远远超过对一般的医 护人员，因此，在护理人员的安排上，护理管理者应对老年痴呆患 者这一特殊人群给予特殊的考虑。 参考文献：参考文献： 1 Morrison R S, Siu A L. A Comparison of Pain and Its Treat-ment in Advanced Dementia and Cognitively Intact Patients with Hip Fracture J . J Pain Symptom Manage, 2000,19(4):240- 248. 2 Herr K.认知障碍老年人的疼痛评估.国外医学护理学分册，2003，22（7）：326-327. 3Huffman JC ,Kunik ME.Assessment and understanding of pain in patients with dementia .Gerontologist，2000，40（5）：574-581. 4彭美慈，锺佩雯，梁颖琴等. 中文版老年痴呆症疼痛评估