肿瘤、冠心病、脑卒中随访表

恶性肿瘤病人随访登记恶性肿瘤病人随访登记 首次访视内容首次访视内容: : 首次出现症状日期 _年 _月_首次就诊日期 _年_月_日 治疗情况; 1）治疗 2）未治疗 治疗：1）手术 2）化疗 3）放疗 4）中药 5）免疫 6）介入 7）对症治疗 8)止痛治疗 9) 其他 治疗医院名称：_ _ _ 手术医院 、 、 化疗医院 、 、 放疗医院 、 、 首次手术医院 住院号: 病理号; 首次手术日期 _年_月_日首次手术性质： 1）根治 2）姑息 3）探 查 有无转移: 1）有 2）无 转移部位： 肿瘤家族史：1）有 2）无 如有家族史：关系称谓 瘤别： 目前情况：1）稳定 2）好转 3）恶化 指导内容：1）督导随访 2）用药 3）饮食 4）康复 5）家床 6）住院 7）出诊 卡氏评分： 初访医师签名： 初访日期： 撤消管理日期： 撤消原因：1）误诊 2）拒访 3）寄居 4）外地 5）其他 死亡日期： 死亡原因：1）肿瘤 2）非肿瘤 死亡地点：1）医院（急诊室、病房） 2）家中 3）外地 4）其他 生存期： 年 月 4 随访记录：随访记录： 随 访 项 目随访 日期 治疗情况 * 有无复 发 复发次 数 复发日 期 有无转 移 转移部 位 目前情况 * 指导内容 * 卡氏 评分 医生 签名 备注 卡劳夫斯基（卡劳夫斯基（Karnofsky）评分表）评分表 100一切正常，无不适或病症。40失去活动能力，需要特别照顾和 帮助。 90能进行正常活动，有轻微病症。 30严重失去活动力，要住医院，但 暂未有死亡威胁。 80勉强可进行正常活动，有一些 症状和体症。 20病重，需住院及积极支持治疗。 70生活可自理，但不能维持正常 活动或工作。 10垂危。 60生活偶需帮助，但能照顾大部 分私人的需求。 50需要颇多的帮助及经常的医疗 护理。 0死亡。 5 冠心病患者随访记录表冠心病患者随访记录表 姓名：姓名： 编号编号- 随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / / 症 状 1 无症状 2 心慌 3 胸口闷痛 4 心绞痛 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7喘憋 8 不能平卧 9 下肢水肿 其他：其他：其他：其他： 血压（mmHg） 体重（kg) 体质指数 心 率 体 征 其 他 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况 （克/天） 心理调整1 良好 2 一般 3差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 生 活 方 式 指 导 遵医行为1 良好 2 一般 3差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 辅助检查* 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 药物名称 1 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg 药物名称 2 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg 药物名称 3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg 其他药物 用 药 情 况 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg 原 因 转 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 6 填表说明填表说明 1本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康 档案的健康体检表。 2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） ，如有其他阳性体征，请填写在 “其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目 标。 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“ 支” ，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支” 。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当 于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两” 。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次” 。横线上填 写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克 天” ，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物， 何种不良反应。 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一 项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、 “控制不满 意”意为血压控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症” 意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种 情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名 称，写明用法。 9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并 7 在原因一栏写明转诊原因。 10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 8 脑卒中患者随访表脑卒中患者随访表 姓名： 编号- 时间 项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 神经功能检查神经功能检查 清醒 烦躁 嗜睡 意 识 状 态 昏迷 精神症状（有、无） 面瘫（有、无） 左上肢 右上肢 左下