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文档简介

上海市职业病病例个案调查表 调查对象：各类确诊尘肺新发病例、慢性职业中毒及慢性职业病病例（急性职业 中毒、接触性皮炎、化学性皮肤灼伤、化学性眼灼伤、电光性眼炎以及中暑除外） 病例编码 上海市上海市职业职业病病例个案病病例个案调查调查表表 1一般情况一般情况 身份证号码: 姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 工龄 接尘（毒）工龄 检出时工种 检出时工龄 户口所在地： 省（市） 县(区) 乡镇(街道) 村 联系电话 邮编 在沪住址： 市 区 (县) 乡(街道) 电话 单 位名称： 地址： 电话 2 职业职业病史与个人史：病史与个人史： 2.1 职业史 单位接触毒 物名称 工 种 起 迄 日 期 工 龄 接触时间 （时/天） 量（公斤/ 月） 防护情 况 职 业 史 2.2 近三年职业性健康检查情况 单位年龄接触毒物名 称 工种体检 日期 体检 类型 体检结果 体 检 史 2 2.3.职业病诊断史 诊断日期职业病 种类 病情 程度 诊断所 在地 诊断 单位 主要 症状 诊断后 处理 预后 诊 断 史 2.4 本次主要症状及体征： 2.5 实验室检查(请提供主要检查项目结果)： 2.6 个人史 吸烟史：（是，否） 吸烟 支/日 年；已戒： 年 月 饮酒史：（是，否）饮酒 两/日 年；已戒： 年 月 3.岗岗位基本情况与防位基本情况与防护护： ： 3.1 本岗位工艺流程简述： 3.2 职业卫生防护设备使用情况：无 有 名称 正常运转：是 否 3.3 个人防护用品使用情况：无 有 名称 1 名称 2 使用情况：经常、偶尔、从不；更换周期：不定期 定期 个/月（日） 3.4 近三年工作岗位职业病危害因素检测情况 3 浓度（mg/m3）或强度（dB（A）测定时 间 测定点职业病 危害因 素名称 浓度 范围 MACTWASTEL 超标率% 3.5 本岗位同工种工人职业病发病情况 之前是否接触职业病危害因素 是 职业病危害因素种类 序 号 姓名 性 别 出生 日期 在本 岗位 开始 工作 日期 离开 本岗 位日 期2 职业 病名 称 确诊 日期 接触 年限 粉 尘 化 学 因 素
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