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医医 药药 卫卫 生生 人人 员员 进进 修修 申申 请请 表表 进修生姓名进修生姓名 进进 修修 科科 目目 选选 送送 单单 位位 进进 修修 期期 限限 申申 请请 日日 期期 简阳市妇幼保健院(简阳市妇女儿童医院) 填表须知填表须知 1、填写申请表,必须实事求是,认真仔细,一律用钢笔或油 笔填写,字迹要求工整,清晰易辨,字迹潦草不清者概不 受理。 2、选送单位必须由主管部门签署意见及加盖公章,选送单位 应对申请表上所填写的全部内容进行审查核实并负责任。 3、进修科别必须填写明确,要求详细、具体。 4、凡申请来我院进修者,必须随申请表附上学历证书、毕业 证书、医师资格证书、执业证书或护士执业证书等复印件, 无上述复印件的申请表不予授理。 5、本表空白表格可以复制,但需经本人签字及选送单位签字 盖章(原件)后才能视为有效申请。 姓 名 性别 年龄 职称 婚否 身份证号联系电话 毕业学校 毕业时间 学 制 政治面貌 参加工作时间 现工作单位邮政编码 现工作单位详细地址 简简 历历 起止年月学校学历 学 习 经 历 起止年月单位职称 工 作 经 历 资格证编号:发证日期: 医师或护士 资质执业证编号:注册时间: 护士执业证书编号:有效期: 年 月 日 申请进修起始时间:进修期限: 本人业务 水 平 进修的主要要求:(时间、专业、科目、门诊、病房等) 医德表现及科学作风: 选送单位意见: (盖章) 负责人: 年 月 日 接受单位意见: (盖章) 负责人: 年 月 日 联系地址:简阳市妇幼保健院(简阳市妇女儿童医院)医务科 邮政编码:641400 联
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