职工医保政策讲解

城城镇职镇职工基本医工基本医疗疗保保险现险现行政策有关行政策有关规规定定 城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经 济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费， 建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，医疗 保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患 病、治疗等所承受的经济风险. 根据*市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案（试行） 的规定，从 2011 年 7 月 1 日起，全市城镇职工基本医疗保险 统一按市级现行政策执行，实现保障范围、缴费标准、待遇水平 统一。 一、实施范围和对象： 本市行政区域内的城镇所有用人单位（含中央、省属单 位、外地驻*单位），包括各类企业（国有企业、集体企业、股份 制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位及其职工和退休（退职）人员、城镇个体经 济组织及其从业人员、灵活就业人员。 二、职工医保基金的筹集： 1职工医保缴费基数：实行单位缴费基数和个人缴费基 数分别申报核定，同一单位参加多项社会保险实行统一的缴费 基数。 企业以上年度职工工资总额为基数缴纳社会保险费，机 关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等以参保职工上年度 工资总额为基数缴纳社会保险费，职工个人以本人上年度月平 均工资为基数缴纳社会保险费。个人缴费基数低于上年度全省 在岗职工月平均工资 60%的，按 60%计缴；超过 300%的部分不 计入缴费基数。 2职工医保缴费费率：以单位参保的，缴费费率为 8 %（单位 6%，个人 2 %）；退休人员按每人每月 25 元的标准缴纳调节金。 退休人员个人不缴纳职工医保费。灵活就业人员退休后、参保 单位临时聘用人员退休后个人不缴调节金。 以灵活就业人员身份参加基本医疗保险的，建立个人帐户的 以上年度全省职工月平均工资的 60%为基数，按 8%的比例缴 2 纳基本医疗保险费；不建立个人帐户的以上年度全省职工月平 均工资的 60%为基数，按 5%的比例缴纳基本医疗保险费。 3职工医保最低缴费年限： （1）职工医保制度实施后参加工作的参保人员，最低缴费年 限为男 30 年、女 25 年，职工医保制度实施前参加工作的参保 人员, 剩余工作年限(指距法定退休时间,下同)大于最低缴费年 限的，执行最低缴费年限的规定，小于最低缴费年限的，最低缴 费年限为剩余工作年限。参加城镇职工基本医疗保险的个人， 达到法定退休年龄时累计缴费达到最低缴费年限的，退休后个 人不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，按照规定享受城镇职工 基本医疗保险待遇；未达到最低缴费年限的，可以补缴费至最低 缴费年限，补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。 （2）城镇职工基本医疗保险制度实施后参加工作的职工，医 疗保险缴费年限达不到最低缴费年限的，可以选择在参保时一 次性补齐差额年限的费用，也可以选择按统筹地区医疗保险经 办机构的相关业务规定分次予以补齐。 三、职工医保基金的配置 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户， 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建 立统筹基金，一部分按年龄分段记入个人帐户。 职工医保个人账户记入比例。在职职工的个人帐户（包括个 人缴费和单位缴费划入部分）以本人缴费工资为基数，45（含）岁 以下的记入 2.8%；45 岁以上的记入 3.6%，退休人员按本人养老 金或退休费的 4.2%记入个人帐户。 四、职工医保待遇： 1住院起付标准、支付比例及最高支付限额： （1）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准按参保人员年 住院次数、入住医院类别、参保人员类别确定、具体标准详见下 表： 第一次住院第二次住院第三次住院医 院类别 在退在退在退 3 职职工休职工 职职工休职工职职工 休职工 三 级医院 600 元 50 0 元 550 元 450 元 300 元 200 元 二 级医院 450 元 350 元 400 元 300 元 300 元 200 元 一 级医院 300 元 20 0 元 200 元 100 元 200 元 100 元 （2）住院医疗费用统筹基金支付比例： 统筹基金支付比例 医院类别 在职职工退休人员 三级医院86%88% 二级医院89%91% 一级医院92%94% （3）城镇职工医疗保险年度最高支付限额 城镇职工医疗保险年度最高支付限额 30 万元，其中：城镇 职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额 8 万元。超过最高支 付限额部分通过商业保险建立大病救助渠道予以报销。 2、特殊疾病门诊管理： （1）参保职工在门诊治疗特殊疾病（不含参照住院管理病种） 的医疗费用，按年度结算报销，在基本医疗保险报销范围内的 医疗费用，个人在一个结算年度内先自付 500 元后，统筹基金 支付 70%，个人自付 30%，统筹基金支付最高限额 3000 元。 五、 就医就诊管理程序及要求 1.参保居民因病就医就诊因病情需要转院的，由首诊定点 医疗机构会诊后，办理转院登记审批手续，未办理转院登记审 批手续的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。 2.外出急诊、抢救病人时可在当地就近定点医疗机构就诊 治疗，但家属应凭急诊住院证明及相关资料在 5 个工作日内（休 息、节假日顺延）到县医保中心登记备案。长年居住外地的老人 和外出其他人员，需到医保中心办理异地安置手续。因病住院 可在已申请异地安置的定点医疗机构治疗，并到县医保中心登 4 记备案（或电话告知）。 3.医疗费用报销需提供的相关凭证及材料： 医疗费用收据（或发票）； 住院医疗费用总清单或医疗保险专用处方； 出院小结； 检查检验报告单（单项收费在 150 元以上）； 参保患者本人的*县县内开户银行存折（或银行卡）账号 复印件； 意外伤害，