胆囊癌的治疗方法

就目前而言，临床上用于胆囊癌的治疗主要包括外科手术、放疗和化疗和中医药治疗。早期 多主张采取以手术为主的治疗，但临床所见的胆囊癌大多数为晚期患者，故目前手术切除率 很低，切除后的疗效也很差。虽然胆道外科目前已有不小进展，但胆囊癌的诊断及治疗水平 却提高不多，因此，治愈胆囊癌的关键在于早期及时作出确切定性的诊断。而实行正确的包 括外科手术治疗在内的治疗。中西医结合治疗能提高胆囊癌的疗效，尤其是对于晚期胆囊癌 患者，手术效果不理想，化疗敏感性不高者，若合并中医中药治疗，可改善患者一般情况，延 长生存期。 中晚期手术后，可辅以中医药治疗，通过扶正祛邪、益气、养血、调和脾胃，使病人体质得到 一定程度恢复。化疗与中药全用，可减少化疗药物的毒副作用，提高机体免疫能力，以使病 人耐受治疗，同时有疗效相加之功效。放疗时配合中药，可减轻放疗的损伤，促进机体正常 功能的恢复，增强体质，提高疗效。 一、手术治疗 胆囊癌病人主要治疗方法为手术治疗，然而大多数病人在手术时发现其癌肿已不可能被切 除或仅能做姑息切除。一般手术方式分为 3 种类型。 1、在因为胆囊结石或急性胆囊炎作切除手术后，意外地从病理切片中发现有胆囊癌，病变局 限于胆囊壁的浆膜层以下。绝大多数学者认为这类病人做胆囊切除已够，不必再进行扩大根 治术，并认为即使再作手术扩大根治范围，也不一定能改变生存率和预后。 2、术中已明确为胆囊癌者，病变已侵犯浆膜层，有或无局部转移，尚有可能作手术切除者， 可考虑进行扩大根治性胆囊切除术。可在胆囊切除同时在胆囊床周围作肝组织局部切除，范 围至少 2cm。清扫胆囊周围淋巴引流区如门静脉、肝动脉和肝外胆管周围等淋巴结。如癌肿 侵犯胰腺后面时，还须加作胰十二指肠切除术。有人更有扩大的作肝右前叶和肝左内叶切除 和门静脉切除，并作重建术等，以求根治。但手术范围的扩大，可明显增加手术的死亡率，且 能否提高治疗效果还是可疑的。一般认为，胆囊癌已侵犯浆膜层，即使作扩大根治术，效果 也不会理想。 3、胆囊癌已扩散至胆管，并有肝脏多处转移灶，此时已不可能作根治术。这类病人可作一些 姑息性手术，以减轻症状，提高生活质量。如有梗阻性黄疸须作胆管引流术，以减轻黄疸和 皮肤瘙痒；如产生幽门梗阻，则作胃空肠吻合术等。 二、放射治疗 胆囊癌对放疗有一定敏感性，早期病人手术后局部复发的机会较大，而且是造成死亡的主要 原因，所以有作者主张根治术后也应进行放疗。一组期患者，手术中内照射治疗（iort）结合 术后外照射治疗（ert），术中电子束主要照射肝切缘，肝十二指肠韧带等可能残存癌灶之处， 术中给予一次剂量 2030gy，疗效较好，3 年累积生存率为 10。1%，对照组则为 0。对姑息 切除或不能切除的晚期病人进行放疗需较大照射量，有人主张给予 70gy，78 周内完成，有 可能延长生存时间。 为防止和减少局部复发，可将放疗作为胆囊癌手术的辅助治疗。有学者对一组胆囊癌进行了 总剂量为 30gy 的术前放疗，结果发现接受术前放疗组的手术切除率高于对照组，而且不会 增加组织的脆性和术中出血量。但由于在手术前难以对胆囊癌的肿瘤大小和所累及的范围 做出较为准确的诊断，因此，放疗的剂量难以控制。而术中放疗对肿瘤的大小及其所累及的 范围可做出正确的判断，具有定位准确、减少或避免了正常组织器官受放射损伤的优点。西 安交通大学第一医院的经验是，术中一次性给予肿瘤区域 20gy 的放射剂量，时间 1015min，可改善病人的预后。临床上应用最多的是术后放射治疗，手术中明确肿瘤的部位 和大小，并以金属夹对术后放疗的区域作出标记，一般在术后 45 周开始，外照射 45 周， 总剂量 4050gy。综合各家术后放疗结果报道，接受术后放疗的病人中位生存期均高于对 照组，尤其是对于 nevin 、期或非根治性切除的病例，相对疗效更为明显。近年亦有报道 通过 ptcd 的腔内照射与体外照射联合应用具有一定的效果。 三、化学治疗 胆囊癌对各种化疗药物均不敏感，多用于手术后辅助治疗，目前尚无统一的化疗方案，已经 使用的化疗方案效果并不理想。通过对正常胆囊和胆囊癌标本的 p糖蛋白含量进行测定， 发现胆囊自身为 p糖蛋白的富集器官，所以需要合理选用化疗药物，常用的化疗药物有氟 尿嘧啶（5fu）、环己亚硝脲（meccnu）、多柔比星（阿霉素）、丝裂霉素、卡莫司汀（卡氮介） 等。联合应用有一定疗效，在别无选择的情况下可以试用。 目前胆囊癌多采用 fam 方案（氟尿嘧啶 10g，多柔比星 40mg，丝裂霉素 20mg）和 fmp 方案 （氟尿嘧啶 10g，丝裂霉素 10mg，卡铂 500mg）。国外一项应用 fam 方案的多中心临床随机 研究表明，对丧失手术机会的胆囊癌病人，化疗后可使肿瘤体积明显缩小，生存期延长，甚 至有少部分病例得到完全缓解。选择性动脉插管灌注化疗药物可减少全身毒性反应，一般在 手术中从胃网膜右动脉置管入肝动脉，经皮下埋藏灌注药泵，于切口愈合后，选用 fmp 方案， 根据病情需要间隔 4 周重复使用。此外，通过门静脉注入碘化油（加入化疗药物），使其微粒 充分进入肝窦后可起到局部化疗和暂时性阻断肿瘤扩散途径的作用，临床应用取得了一定 效果，为无法切除的胆囊癌伴有肝转移的病人提供了可行的治疗途径。腹腔内灌注顺铂和 5fu 对预防和治疗胆囊癌的腹腔种植转移有一定的疗效。目前正进行 5fu、左旋咪唑与叶 酸联合化疗的研究，可望取得良好的疗效。 四、其他治疗 包括介入治疗、免疫治疗等，虽难以达到治疗目的，或可改善病人状况，减轻痛苦，延长生存 时间。晚期胆囊癌如由胆囊床广泛侵入肝实质，或自胆囊颈部侵入一侧肝管，甚至一侧肝脏 发生多发转移时，可采用介入治疗，多经肝动脉插管进行栓塞及化疗，可取得较好疗效。 近年来的研究发现，kras、cerbb2、cmyc、p53、p15、p16 和 nm23 基因与胆囊癌的发 生、发展和转归有密切关系，免疫治疗和应用各种生物反应调节剂如干扰素、白细胞介素等， 常与放射治疗和化学治疗联合应用以改善其疗效。此外，温热疗法亦尚处于探索阶段，均处 于探索阶段，尚需进一步研究。 五、偏方或食疗方 胆囊癌患者宜食新鲜蔬菜、鸡蛋、清蒸鱼，忌食煎、炸、高脂肪食品，不宜食用红枣、桂圆、白 木耳等易致腹胀的补品。 1、胆囊癌饮食疗法 （1） 萝卜茭白粥：萝卜茭白各 30 克，切丝，加大米 100 克，煮粥食用； （2） 薏苡仁粥：薏苡仁 50 克，大米 100150 克，加水煮粥食用； 2、胆囊癌转移的饮食疗法 （1） 参麦粥：西洋参 3 克，麦冬 10 克，均切碎，加大米 100 克，同煮粥，作早餐食用； （2） 参杞粥：太子参 10 克，枸杞子 10 克，黄芪 10 克，大米 50100 克，同煮粥，作早餐或点 心食用。 预后 胆囊癌的预后很差，总的 5 年生存率不足 5。主要与该肿瘤的恶性程度高，转移、扩散较早， 早期确诊率和手术切除率均很低有关。正如前面提到的，肿瘤治疗的效果与胆囊癌的分期密 切相关。凡按良性胆囊疾病行胆囊切除术后偶然发现的、期胆囊癌的病人，常能长期存 活，据报道 5 年生存率可达 6486；相反，期以上的病例预后很差。肿瘤若已侵犯至 胆囊全层时，则几乎均在术后 25 年以内死亡。 由于早期胆囊癌的预后显著优于发生淋巴结转