胰十二指肠切除术前术后的护理及宣教

胰十二指肠切除术前术后的护理及宣教 黄文娟 (解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院肿瘤科 福建漳州 363000) 摘要目的 总结胰十二指肠切除术的护理。方法 回顾分析我科 12 例实行胰十 二指肠切除术的护理工作。结果 1 例发生应激性溃疡上消化道出血,1 例并发霉 菌感染,经治疗护理恰当,均治愈出院。结论 对胰十二指肠切除术,术前认真充分 准备,术后严密监护,防止并发症的发生,做好引流管的护理,可以提高手术成功率。 关键词 胰十二指肠切除术;护理及宣教 胰十二指肠切除术治疗胰十二指肠癌自 1935 年应用于临床以来，技术上经 过不断的改进，手术后的严重并发症已大为减少，手术后死亡率逐步下降，手 术后 5 年生存率不断增加。目前本科采用的是彭氏捆绑氏胰十二指肠切除术， 其优点是操作简便，胰瘘等并发症进一步减少。但该手术时间长,对病人的侵袭 大,吻合口多,引流管多,对术后护理提出了很高的要求。手术的成功与否与护理 质量的高低有着重要的关系。近年来我科实行 12 例此类手术。现将其护理工作 进行回顾性分析与总结。 1 资料和方式 1. 1 临床资料 本组 12 例,其中男性 7 例,女性 5 例,年龄 3672 岁,平均 46.8 岁。术前合并有胆道梗阻 1 例,术后应激性溃疡上消化道出血 1 例,霉菌感染 1 例,经精心治疗和护理,均康复出院。 1. 2 手术方式简介 均实行胰头十二指肠切除术,手术包括探查、切除和消化 道重建 3 个主要步骤,切除范围包括:胆总管下端、胆囊、胰头、十二指肠、部 分空肠和部分胃以及上述器官周围的淋巴结。 2 结果 本组患者经治疗和护理,未出现 1 例死亡或其他严重并发症,术后恢复 良好,全部治愈出院。其中有 1 例发生应激性溃疡上消化道出血,经及时、恰当 的治疗护理,均治愈出院。 3 护理 3.1 术前护理 3.1.1 心理护理：手术前夕，患者往往会产生强烈的心理变化，既希望手术， 又害怕手术，对手术有些顾虑，这个时期，患者迫切想了解和手术有关的一切 信息和细节，护理人员要针对这一特点，做好耐心细致的思想工作，讲解与疾 病和手术相关的知识，向患者和家属解释手术的必要性，并重点介绍我科人员 技术与设备，树立病人战胜疾病的信心，手术前晚均适当应用镇痛剂，使患者 保持良好稳定的心理状态来配合手术。 3.1.2 生理护理：术前完善各项必要检查，了解重要脏器尤其肝脏和肾脏的功 能，术前给予 5-7 天的减黄治疗，有高血压或糖尿病者，给予相应处理，教会 正确的咳嗽和排痰方法，逐步适应床上大小便的行为，有吸烟习惯的病人，术 前一周停止吸烟。 3.1.3 营养支持：病人的营养状况与其对手术的耐受性直接相关，故术前均给 予高蛋白、高糖饮食，大量补充维生素，合并胆道梗阻病人，术前则给予留置 颈内静脉，给予深静脉营养，同时给予输血、白蛋白、血浆等来改善病人全身 营养状况，并静脉补充维生素 K。 3.1.4 科内讨论：术前护理人员参加全科病历讨论，详细了解病人病情，目前 状况及准备实施的手术方式、查阅相关文献、熟悉相关手术知识，术后并发症 及处理，针对病人制定出详尽的护理计划。 3.2 术后护理 3.2.1 一般护理：(1)手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护，与麻醉 师和手术护士详细交接，了解麻醉情况、术中出血情况、补液量，病人身上管 道多，交接时注意妥善保护各引流管，避免牵拉。(2)体位：按全麻术后常规护 理，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，病人清醒生命体征平稳后改用半卧位。(3) 监测生命体征：严密监测生命体征的变化，特别是血压的变化，并给予留置深 静脉置管、持续低流量吸氧，详细记录 24h 出入量。(4)活动：术后鼓励患者早 期活动，由于引流管多、加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动。 针对这一特点，术后当日，在病人清醒、麻醉作用消失后，适当做四肢被动活 动，并间歇做下肢肌松驰和收缩的交替运动，同时协助病人间歇翻身，被动按 摩肢体及骶尾部，预防褥疮的发生，鼓励病人深呼吸，适当咳嗽，常规给予雾 化吸入，预防肺部感染的发生。 3.2.2 术后各管道的护理：术后患者需留置胃管、深静脉置管、胰腺引流管、T 型管及腹腔引流管、尿管等，护士应确认各引流管的部位，详细注明，并妥善 固定严防脱落、扭曲、堵塞、定时挤压引流管（2-3 次/d） ，以确保其通畅，并 准确记录引流量，发现异常应及时通知医师。 （1）胃肠减压管的护理：保持引 流通畅，负压吸引力不宜过强，以防出血。注意引流液的颜色、性状及引流量。 一般 24h 内有 200-300ml，为淡血性或草绿色胃液；一旦为大量新鲜血性液体 时，应考虑为出血；引流液过少，100ml 时应考虑为引流不畅，应立即通知 医师，及时处理。 （2）深静脉置管的护理：术后为方便 TPN 支持治疗及全身静 脉化疗，因此对深静脉置管的护理很重要，需每日严格消毒，管道要固定稳妥， 防止滑脱，在护理时注意导管有无折断、弯曲接头是否牢固，每周换敷贴 2 次， 局部消毒，采取闭式输液，减少污染，在管道与连接处敷以无菌纱布，以保持 无菌，加强巡视，以免液体走空而造成气栓，如发生导管凝血，严禁用力冲管， 防止血栓进入静脉系统，可用 1:1000 单位肝素液回抽，使其溶解。 （3）胰腺引 流管、T 型管、腹腔引流管护理：保持 3 管通畅通，至关重要。由于手术吻合 口较多，术后均可能发生漏液，其中最易发生及最危险的是胰漏。目前报道胰 漏的病死率为 50%-60%；其次为胆漏或感染，也可通过引流将漏液引出。因此， 各引流管要固定牢固，尤其是患者活动时，勿使其滑脱。 （4）尽早拔除尿管， 减少尿路感染的机会，我们常规术后次日拔除。 3.2.3 重要并发症的观察和护理：胰十二指肠切除术是比较复杂及创伤大的手 术，其手术切除的脏器多，吻合后改变了消化道的正常解剖途径，加之术前肝 脏长期淤胆，对全身代谢影响广泛，术后可能发生多种并发症。对可能发生的 重要并发症的观察和护理显得非常重要。 （1）胰瘘：胰十二指肠切除术后病人 最常见的死亡原因是发生胰空肠吻合口瘘，所以防止胰瘘的发生是降低术后死 亡率的关健之一。正常术后胰肠吻合口周围引流管引流液由红色转为淡红色， 再为黄色，引流量逐渐减少，若引流管内液体量突然增多，颜色变白，或红白 混杂，总量超过 50ml/d，则可能发生胰肠吻合口瘘，此时应通知医生，并行引 流液的淀粉酶检查或造影检查，即可确诊。发生胰瘘后护理上务必做到：防止 引流管滑脱，保证引流通畅；详细记录每日引流量；耐心细致地做好病人的思 想解释工作，发生胰瘘后，病人均有不同程度的紧张情绪，加之医生查房时， 习惯在临床带教中向学生讲解胰瘘的危险性，增加了病人的思想包袱，担心不 能愈合，产生恐惧心理。 （2）胆瘘：是继胰瘘后又一种胰十二指肠切除术后较 严重的并发症。术后发生胆瘘的最明显的征象是自胆肠吻合口附近引流管内引 流出黄色胆汁，即可诊断。发生胆瘘后，虽然没有胰瘘腐蚀性强，但若护理和 处理不当，可产生致命的后果，发生胆瘘后护理和胰瘘基本相同。 （3）术后出 血：胰十二指肠切除术后发生胃肠道或腹腔大出血是一种危险性极大的并发症。 目前其发生率仍占 2%-8%左右，一旦发生，死亡率为 30%-58%。通常术后出血分 为早期出血和晚期出血，早期出血多发生在术后 36 小时内，常因胃肠吻合口血 管缝扎不严密或胰残端创面血管处理不佳所致；另一种为腹腔内手术野的出血， 表现为术后引流管内逐渐出现滴血。晚期出血多在术后一周以后，应激性溃疡、 吻合口溃疡、胰残端创面坏死脱落等引起出血。胰瘘或腹腔内感染可腐蚀胃十 二指肠动脉、肠系膜上动脉或门静脉及其分枝等较大血管引起迅猛出血。 3.2.4 饮食指导：术后 4-7 天患者肠功能恢复后，可进清淡流质饮食，给予中 等量的碳水化合物、高蛋白、高维生素、低脂、易消化食物，少量多餐，避免 进食刺激性食物，进食后应注意观察患者有无腹胀、腹痛现象，10 天后可给予 半流质饮食，逐步过渡到软质饮食。 3.3 总结 胰十二指肠根治术是腹部外科中难度较大的手术，手术过程复杂， 术后易出现并发症，术后并发症影响着手术的效果及病人的预后，有些并发下 甚至是致命的。因而术前充分的认识和积极的准备，术后严密细致的观察病情， 警惕并发症的发生，一旦发现并发症，应及时采取相应措施，迅速有效配合治 疗。同时术后护理重点落在引流管的护理上，随时观察引流液的色、量、性质 等，避免吻合口瘘的发生，营养的支持出必不可少，营养是保证手术成功的前 提。 参 考 文 献 1袁霞，李惠群. 老年肿瘤急腹症 35 例手术配合体会J 中国护理杂志 2003，2003(3):2