胃肠道间质瘤的检查与治疗

甲磺酸伊马替尼 Glivec 【别名】格列卫 【作用与用途】 本品是蛋白酪氨酸激酶抑制剂，在体外、细胞内和体内均能强效抑制 Bcr-Abl 酪氨酸激酶。它可以选 择性抑制 Bcr-Abl 阳性细胞株的增生并且诱导其凋亡。此外，本品还可抑制血小板衍化生长因子（PDGF） 受体、干细胞因子(SCF)，c-Kit 受体的酪氨酸激酶，从而抑制由 PDGF 和干细胞因子介导的细胞行为。 本品胶囊剂的平均绝对生物利用度为 98%；约 95%与血浆蛋白结合；在人体内主要循环代谢产物是 N-去甲基哌嗪衍生物，在体外其药效与原药相似。半衰期为 18 小时，7 天内约可排泄所给药物剂量的 81%， 其中从大便中排泄 68%，尿中排泄 13%。约 25%为原药（尿中 5%，大便中 20%） ，其余为代谢产物， 大便和尿中活性代谢产物和原药的比例相似。 用于治疗费城染色体（Bcr-Abl）阳性的、慢性期；慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加速期；-干扰 素治疗失败后的慢性期患者；不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）患者。 【剂量与用法】 开始剂量 ：对慢性粒细胞白血病急变期和加速期患者，本品的推荐剂量为 0.6g/日；对干扰素治疗失 败的慢性期患者，以及不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）患者，推荐剂量为 400 mg/日，均为每日 1 次口服，宜在进餐时服药，并饮一大杯水，只要有效，就应持续服用。 如果血象许可，没有严重药物不良反应，在下列情况下剂量可考虑从 400 mg/日增加到 600 mg/日， 或从 600 mg/日增加到 800 mg/日（400 mg，分 2 次服用）：疾病进展、治疗至少 3 个月后未能获得满 意的血液学反应，已取得的血液学反应重新消失。 下列情况中必须调整剂量 ：如治疗过程中出现严重非血液学不良反应（如严重水潴留） ，宜停药，直 到不良反应消失，随后再根据该不良反应的严重程度调整剂量。 严重肝脏毒副作用时剂量的调整 ：如胆红质升高超过正常范围上限 3 倍或转氨酶升高超过正常范围 上限 5 倍，宜停药，直到上述指标分别降到正常范围上限的 1.5 或 2.5 倍以下。 【不良反应】 消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、消化不良、腹痛、腹胀、便秘、口干、食欲增加。胃肠道 出血、黑便、胃溃疡、胃炎、胃食道反流、口腔溃疡、黄疸、肝酶升高、高胆红质血症。 运动系统：肌痛、肌痉挛、关节肿胀。 水潴留、周身浮肿。表现为眶周浮肿、下肢浮肿、胸水、腹水、肺水肿、阴囊水肿、血管性水肿、体 重迅速增加。可致充血性心力衰竭和肾功能衰竭而死亡。也可见脱水、体重下降。 发热、疲劳、乏力、畏寒和体重增加。 血液系统：中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、全血细胞减少、出血。高尿酸血症、低钾血症、高 钾血症，低钠血症。 神经系统：头痛、眩晕、味觉障碍、感觉异常、失眠、出血性卒中、晕厥、周围神经病变、坐骨神经 痛、感觉减退、嗜唾、偏头痛、抑郁症。 不适和体重减轻。 败血症、肺炎、单纯疱疹、带状疱疹和上呼吸道感染、风疹、甲真菌病。 心血管系统：鼻衄、血肿、高血压、低血压、潮红、四肢发冷、心力衰竭、肺水肿、心动过速。 呼吸系统:呼吸困难、咳嗽。 泌尿生殖系统：肾衰、肌酐升高、男性乳房女性化、乳房肿大、阴囊水肿。 感觉器官：结膜炎、流泪增多、眼刺激症状、视力模糊、结膜出血、眼干、眶周浮肿。 皮肤损害：脸肿、眶周肿、瘙痒、红皮症、皮肤干燥、脱发、盗汗、瘀斑、多汗、荨麻疹、指甲断裂、 光过敏反应、紫癜。 血清碱性磷酸酶增高、血肌酐增高、 药物过量：（连续 6 天每日服用格列卫 1200 毫克）可出现血肌酐、腹水、转氨酶以及胆红素的升高。 【注意事项】 对本药活性物质或任何赋形剂成份过敏者禁用。 妊娠期、哺乳期妇女禁用。 严重心衰者慎用。 肝功损害者慎用。 定期监测体重，如用药过程中体重出乎意料地快速增加，应作详细检查，必要时采取适当支持治疗和 处理措施。 治疗第 1 个月宜每周查 1 次全血象，第 2 个月每 2 周查 1 次，以后则视需要而定（如每 23 个月查 1 次） 。若发生严重中性粒细胞或血小板减少，应调整剂量。 开始治疗前应检查肝功能（包括转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶） ，随后每月查 1 次或根据临床情况决 定，必要时宜调整剂量。 应该在进餐时服用，同时大量饮水以减少胃肠道的刺激反应。 【药物相互作用】 甲磺酸伊马替尼使辛伐他丁（CYP3A4 底物）的平均 Cmax 和 AUC 分别增加 2 倍和 3.5 倍。当同时服 用本药和治疗窗狭窄的 CYP3A4 底物（如环孢素、哌咪清）时应谨慎。 甲磺酸伊马替尼可增加经 CYP3A4 代谢的其他药物（如苯二氮类、双氢吡啶、钙离子拮抗剂、和 HMGCOA 还原酶抑制剂等）的血浆浓度。 甲磺酸伊马替尼与 CYP3A4 抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、红霉素和克拉仙）合用时必须谨慎。 甲磺酸伊马替尼与华法令合用可见到凝血酶原时间延长。因此在甲磺酸伊马替尼治疗的始末或更改剂 量时，若同时在用双香豆素，宜短期监测凝血酶原时间。 同时给予诱导 CYP3A4 酶的物质（如：地塞米松、苯妥英、卡马西平、利福平、苯巴比妥或藤黄科植 物贯叶连翘，又名圣约翰草）后，甲磺酸伊马替尼的血浆浓度降低，疗效减低。合用时应谨慎。 避免使用含有扑热息痛的非处方药和处方药。 【制剂】100 毫克/硬胶囊. 【贮存】温度不能超过 30。 【有效期】2 年。 目前慢性期格列卫的用法似乎存在争议，一种观点是要么 400mg，要么停药；另一种观点是如果反复用 400mg 都导致血象下降很多的话就应改用 300mg。不知道哪一种用法更合理一点。大家都来发表发表见 解看。 1/ 中国人的体表面积和外国人相比远远不如，加上临床上很多人出现骨髓抑制。所以认为其实 300 也已经足够 2/ 我曾经的一个 CML 急变,由于服用 600MG 格立卫后肝损害严重,所以改为了三百,一样缓解了,所以个人 认为国人可能不必用国外的剂量. 3/ 格列卫有推存剂量，但也应根据病情调整，白细胞过低特别是粒缺时考虑暂停药。有经济能力，建议 长期维持，维持剂量在治疗中调整，但一般在 300mg/d 以上。以一天 400mg 作为起始剂量，然后根据情 况调整，不必把剂量限制在一天 400mg 以上，也不必固定于 400mg。 在一个关键的期临床试验中，147 个有转移的或者不能手术切除的 c-Kit（CD117）阳性的 GIST 患者接 受了每日口服 400mg 或者 600mg 的格列卫治疗。多数患者已经接受了手术治疗和/或者化疗。该研究的 主要目的是评价客观反应率。通过 CT 和 MRI 扫描来监测肿瘤的大小和体积，部分患者接受 18FDGPFT 成 像来监测基线时和治疗后 1 个月的转移瘤活性。 80%的患者通过格列卫治疗后取得了较好的临床效果。在 40.1%。 （n=49）的 GIST 患者中达到了确 认的部分缓解（肿瘤大小减少了 50%99%） 。另外 41.5%（n=61）的患者病情稳定，其中有 28 位患者 有未确定的部分缓解，或肿瘤消退达 26%49%。总的来说，该药物的耐受性比较好，大多数不良反应 为轻中度。个别也有胃肠道出血、体液潴留和水肿的报道。 GIST 常易发生腹腔内复发及肝脏转移。如证实为转移，则首先测定免疫组化，如 c-Kit（CD117）阳性， 则可使用：格列卫 400mg QD 用至病情进展， （GIST 约 97%c-Kit（CD117）阳性，很少一部分为阴性） ， 如 c-Kit（CD117）阴性者，可采用化疗，但化疗一般效果较差，但近期有一个 c-Kit（CD117）阴性 GIST 患者，化疗效果颇佳。其所用化疗方案为：IFO：5g/m2 分为 4 天使用；ADM：50mg/m2 分为 3 天使 用；DDP：100mg/m2 分为 3 天使用 21 天一周期。即便是免疫组化 cd117 阴性的病例，也有一部分对格列卫有反应，因为格 列卫可能通过 pdgfr-a 受体对肿瘤产生作用，而不仅仅是 kit 受体。 1.确定诊断胃肠间质瘤,该病是近几年有较深刻认识,要看恶性程度:肿块大小,分化程度,核分裂像多少,是否 伴有坏死. 判断良性和恶性的标准里面有一条是核分裂像5/50 2.CD117 是否阳性, 3.若阳性可用 格列为,家庭条件要容许,大概 1 年的费用 20 多万 4.应用格列为,治疗效果显著. 5.若 CD117-,则用格列为效果一般,劳民伤财.与应用别的化疗无差别. 6.建议到上海肿瘤医院咨询一下,去时带着病理片子和免疫组织化学片子,和蜡块,及手术情况治疗情况,应该 有满意的结果.(朱教授周 2 特需窗口,病理科) CD117,CD34，目前诊断间质瘤的免疫组化最有用的指标，两个均阳性，间质瘤的诊断没有问题。 sma，s100，nse 是鉴别该肿瘤是否为其他方向分化。间质瘤理论上讲 CD11795为阳性, 该肿瘤在 HE 光镜下基本就能诊断了，目前很多单位做 CD117,目的是为诊断和治疗的标准化。 胃肠间质瘤（GLST）的定义为主要发生于消化管道含有梭形细胞、非普通型上皮样细胞或含有两种细胞 并显示 CD117 活性的间叶细胞瘤。最新研究显示，GIST 有其独特的影像学表现、病理学特征、免疫组化 和分子生物学特征，使其在诊断、治疗等方面有了较大的进展，并逐渐达成共识。 GIST 的发展史 1960 年 Martin 首先报道一种胃壁的胞质丰富的圆形或多角形细胞肿瘤，随后出现了胃奇异型平滑肌瘤、 平滑肌母细胞瘤、上皮样平滑肌瘤以及胃肠道自主细胞瘤等的陆续报道；1983 年 Mazur 和 Clark 等发现 缺乏平滑肌细胞的超声结构特征和免疫组化特征的一组非上皮源性的胃肠道间质性肿瘤，确定命名为 GIST；1998 年 Hirota 和其同事研究了大量此类肿瘤后证实其具有 kit 原癌基因蛋白的功能获得性突变， 从而为分子学治疗即应用 kit 受体酪氨酸激酶抑制剂治疗 GIST 提供了有效的治疗手段。 GIST 的组织病理学特征 1998 年提出 GIST 起源于 Cajal 间质细胞（ICC） ；ICC 和 GIST 均表达 Kit 蛋白，GIST 表型与消化道间质 Cajal 细胞 kit 均可为阳性，具有类似的超微结构特点，故有学者建议称其为胃肠道起搏细胞瘤。但不是所 有的 GIST 均可见 CD117 阳性，电镜下也不是所有的肿瘤细胞都是 ICC，所以 Cajal 细胞来源学说不能完 全解释 GIST 的分化特点。 组织学特征 GIST 有两种基本的组织学结构，梭型（6070）和上皮样（3040）细胞型，两种细胞型常出 现在一个肿瘤中。有学者根据细胞成分含量的不同，将其分为梭形细胞型，上皮样细胞型和混合型三类。 上皮样瘤细胞圆形或多边形，嗜酸性；部分细胞体积较大，核深染，形态多样；见到糖原沉积或核周空泡 样改变。梭型瘤细胞与平滑肌瘤细胞很相似，呈梭形或短梭形，胞质红染，核为杆状，核形两端稍钝圆、 漩涡状、呈束状和栅栏状分布。间质可见以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润，大型肿瘤常可见间质 黏液变性、透明变性、坏死、出血及钙化。不同部位的 GIST 所含的细胞型不同。胃 GIST 有 7080 为梭形细胞型，2030为上皮样细胞型，即以往诊断的上皮样平滑肌瘤或平滑肌母细胞瘤或肉瘤， 小肠 GIST 通常为梭形细胞型，良性肿瘤细胞呈车轮状排列，有较明显的细胞外胶原纤维，在电镜下呈特 征性的“团状纤维”结构。食管和直肠的 GIST 多为梭形细胞型，瘤细胞排列结构多样，有束状、编织状、 车轮状、栅栏状、实性片状和腺泡样或器官样。 超微结构特征 在电镜下，GIST 显示出不同的分化特点：有的呈现平滑肌分化的特点，如灶状胞质密度增加、伴有致密 小体的胞质内微丝、胞饮小泡、扩张的粗面内质网、丰富的高尔基体和细胞外基底膜物质灶状沉积，此类 肿瘤占绝大部分。有的呈现神经样分化特点如复杂的细胞质延伸和神经样突起、微管、神经轴突样结构以 及致密核心的神经内分泌颗粒等。还有小部分为无特异性分化特点的间叶细胞。 免疫组织化学特征 CD117 目前被认为是诊断 GIST 的主要标记物之一，有 81100的 GIST 表达 CD117。作为酪氨酸激 酶的跨膜受体，CD117 存在于造血干细胞、肥大细胞、黑色素细胞、Cajal 细胞等的胞质中。另一主要标 记物 CD34 是骨髓造血干细胞抗原，分子量约 115kD 的跨膜糖蛋白，在 GIST 中 7080的阳性表达， 功能不明，但特异性较 CD117 差，在纤维源性肿瘤及肉瘤等间叶源性肿瘤中也有表达，恶性 GIST 患者 CD34 表达率略低于良性 GIST。故 CD34 常与 CD117 联合使用，以防漏诊。此外还有 SMA（平滑肌肌 动蛋白） 、结蛋白（desmin） ，S100 和 NSE（神经元特异性烯醇化酶） 、神经巢蛋白（nestin） ，波形蛋 白（vimentin）等在 GIST 中均有较高阳性率，其中 S100 和 NSE 有助于神经源性肿瘤的辅助鉴别， SMA 和结蛋白有助于肌源性肿瘤的辅助鉴别，波形蛋白可用于肿瘤良恶程度的判断等。詹利永等回顾分 析了经免疫组化证实的 30 例 GIST 的临床资料和病理特点，发现 CD117、CD34、SMA、S100 在 GIST 的阳性表达率分别为 93.3、90.0、6.7和 3.3。 GIST 的分子生物学特征 1998 年 Hirota 等第一次报道 GIST 中存在 ckit 变异，ckit 基因位于 4q1121，编码产物即为 CD117，一种跨膜酪氨酸激酶受体，其配体为造血干细胞生长因子（SCF） ，CD117 与配体结合后激活酪 氨酸激酶，通过信号转导活化细胞内转录因子从而调节细胞生长、分化、增生。ckit 基因突变导致酪氨 酸激酶非配体激活，使细胞异常生长。目前研究发现 CD117 的功能获得性突变在 GIST 中可达到 90， 最常见的是在 ckit 基因外显子 11 的突变（5771） 。在 417的 GIST 患者中发现外显子 13 和 9 的突变。亦有报道发现外显子 17 的突变。可见 CD117 信号转导异常是 GIST 发病机制的核心环节。 c-kit 基因突变预示肿瘤的恶性程度高，预后不佳。最近，Heinrich 等在其研究的 76 例 GIST 患者中发现 有 14 例患者存在 PDGFRA 基因的第 18 和 12 外显子突变；此外，不少研究还发现恶性 GIST 的 DNA 拷贝 数和高水平扩增大于良性 GIST，14、15、22 号染色体长臂频发丢失，提示 GIST 涉及多基因病变。 GIST 的临床症状 GIST 好发于 40 岁以上的人群，其中位年龄段位 5565 岁，一般认为男性较多，也有报道认为性别在发 病率上无统计学差异，儿童少见，发病率为 2/10 万人。GIST 可发生于全消化道，好发于胃 （6070） ，其次小肠（30） ，结肠和直肠较少（5） ，食管更少见（2） 。偶见发生于网膜和 肠系膜。GIST 肿瘤大小不一，直径在 0.521cm，其临床表现变化多端，与肿瘤大小，部位有关。小肿 瘤往往无临床表现，多在体检或腹腔手术中被发现，在影像学检查与手术中发现的 GIST 占 21.7，最常 见的临床症状为胃肠道出血（65） ，这是由于肿瘤黏膜面溃疡所致，患者表现为呕血、黑便以及因隐匿 失血导致的贫血。其他还有腹痛（45） 、腹部肿块（15）和衰弱（5） 。可伴有食欲减退、发热和体 重减轻。个别直肠 GIST 患者可见尿频、尿少。有报道称个别病例以肿瘤自发性破裂并弥漫性腹膜炎为首 发表现。GIST 的远处转移多见于肝脏、骨和肺。 临床诊断学技术与特征 内镜检测技术 随着消化内镜的普及，内镜检查已成为发现和诊断 GIST 的主要方法。内镜下可见肿瘤呈球形或半球形自 胃肠壁隆起，边界清晰，表面光滑，色泽正常，可有顶部中心凹陷或呈溃疡样，覆白苔及血痂，触之易出 血，基底宽，部分可形成桥形皱襞。用活检钳推碰可见肿瘤在黏膜下移动，活检需要有适当的深度和多处 却才方能取得较满意的组织，从而提高 GIST 检出的阳性率。 对于小肠的 GIST，目前主要可运用推进式小肠镜、双气囊小肠镜、胶囊内镜作出诊断，超声内镜 （EUS）可较准确地判断其性质，并可鉴别黏膜下病变，肠外压迫，血管病变及实质肿瘤。GIST 镜下表 现为胃肠壁的第四层，即固有肌层的低回声团块，肌层完整，不规则的腔外边界、囊性间隙、恶性型淋巴 结等则是恶性和交界性 GIST 的特点；而良性 GIST 的特点为直径3cm，边界规则、回声均匀。EUS 对 GIST 敏感，可检测出直径2cm 的肿瘤。 由于 GIST 为黏膜下肿块，内镜下活检取材不易取到。目前除了通过手术获得标本以外，还可通过超声内 镜指导下的细针抽吸活检（EUS-FNA）取得足够的标本，诊断准确。Ando 等收集了 23 例通过 Eus-FNA 确诊的 GIST，其与手术标本的免疫组化染色表达一致性达到 91（21/23） ，诊断准确性 91（21/23） ， 明显高于单独的内镜超声影像学的准确性（78，18/23） 。 影像诊断技术 影像学技术偶尔可检测到 GIST，但通常用于对肿瘤的定位、特征描述、分期和术后监测。无论是原发性 还是转移性肿瘤，断层扫描技术在检测和描述肿瘤方面较传统的 X 线和钡餐检测更有用。影像学技术通常 能在鉴别肿瘤是来自淋巴的间叶细胞组织还是来自胃肠道上皮间叶细胞组织方面提供有价值的信息，但不 能用于检测肿瘤的恶性程度。无论如何，GIST 的确诊仍需组织学与免疫组化检测。随着针对 GIST 靶向药 物治疗的进展，CT 和 MRI 越来越多地用于观察肿瘤对药物的反应和是否复发。PET 也被引起用于检测肿 瘤早期肉眼未见改变时的功能性改变。 X 线检测 单纯 X 线只在特殊情况下偶尔能检测到较明显的 GIST 团块，也很少能检测到含钙化灶的 GIST 肿瘤，故 对 GIST 检测作用不大。胃肠道钡餐造影检测是显示 GIST 累及黏膜面和管腔改变的主要方法。胃间质瘤 表现为局部黏膜皱襞变平或消失，小肠间质瘤有不同程度的肠黏膜局限性消失、破坏，仅累及一侧肠壁， 并沿肠强长轴发展，造成肠腔偏侧性狭窄。 超声检测 腹部超声可描述出原发和转移肿瘤的内部特征，通常显示与胃肠道紧密相连的均匀低回声团块。在大型肿 块中不同程度的不均匀密度可能预示着肿块的坏死、囊状改变和出血。良性间质瘤超声表现为黏膜下、肌 壁间或浆膜下低回声肿物，多呈球形，也可呈分叶状不规则形，黏膜面浆膜面较光滑，伴有不同程度向腔 内或壁外突起。但由于 GIST 肿瘤往往较大，超声视野中不能观其全貌，无法获知肿瘤与周围组织的关系。 CT 检测 CT 可直接观察肿瘤的大小、形态、密度、内部结构、边界，对邻近脏器的侵犯也能清楚显示，同时还可 以观察其他部位的转移灶。CT 检查可以弥补胃肠造影及内镜对部分小肠肿瘤及向腔外生长的肿瘤诊断的 不确定性。影像学方面无论良恶性均表现为黏膜下、浆膜下或腔内的境界清楚的团块，良性肿瘤偶见钙化， 增强扫描为均匀中度或明显强化，恶性肿瘤可见坏死、囊变形成的多灶性低密度区，与管腔相通后可出现 碘水和（或）气体充填影，增强扫描常表现为肿瘤周边实体部分强化明显。CT 检查也作为观察疗效和术 后随访的手段。 MRI 检测 通常，MRI 并不提供原发性 GIST 的内部结构特征。关于 GIST 的 MRI 信号表现复杂。良性实体瘤 T1 加 权像的信号与肌肉相似，T2 加权像呈均匀等信号或稍高信号，这与周围组织分界清晰。恶性者，无论 T1WI 或 T2WI 信号表现均不一致，这主要是因瘤体内坏死、囊变和出血。可以是 T1WI 不均匀等低信号， T2WI 不均匀等高混杂信号或低信号，或高低混杂信号，MRI 可提供更佳的软组织对比分辨率和直接多平 面影像，有助于肿瘤的定位，对在肛门直肠部 GIST 的检测较为重要。 选择性血管造影检查 GIST 的血管造影表现不完全相同，良性者肿瘤染色呈类圆形或圆形，边界锐利，供血动脉稍增粗，肿瘤 周围血管呈抱球状。恶性者的供血动脉明显增粗，血管增多、紊乱、中断，部分血管边缘模糊，整个肿瘤 呈乱发状或蜘蛛网状。有时肿瘤中心造影池明显，有时见血管减少或空白，这主要是由于肿瘤中央坏死液 化所致。 PET 检测 PET 检测是运用一种近似葡萄糖的造影剂 PDF，可观测到肿瘤的功能活动，从而可分辩良性肿瘤还是恶性 肿瘤；活动性肿瘤组织还是坏死组织；复发肿瘤还是瘢痕组织。其对小肠肿瘤的敏感性较高，多用于观测 药物治疗的效果。PET 在观察 STI571 治疗 GIST 的早期反应方面由于 CT 检查。同 CT 检查比较，PET 在 应用 STI571 治疗后 1 个月、3 个月和 6 个月判断肿瘤的治疗反应检查率为 85，100和 100，而 CT 分别是 44，60和 57。PET 可提高对治疗反应的判断率，并为这种新药的临床随访和治疗措施提供 了依据。 免疫组织化学检测 GIST 最终仍有赖于 CD117 染色的确诊。CD117 阴性细胞见于腹部软组织，包括消化道管壁的肥大细胞， 肠系膜神经丛周围 Cajal 细胞和部分肌层组织中。GIST 的 CD117 阳性特点是普遍的高表达，一般为胞质 染色为主，可显示斑点样的“高尔基体”形式，类上皮 GIST 有膜染色，其他许多 GIST 则有核旁染色，梭 型细胞肿瘤则有整个胞质染色。有研究发现一些胃类上皮样 GIST CD117 为不均匀或弱阳性。故目前多用 CD117 与 GIST 的另一种抗原 CD34 联合检测。 治疗 GIST 过去主要用手术治疗，放化疗对 GIST 肿瘤无效果。且整体切除比部分切除的治疗效果好，5 年存活 率高。De Matte 等报道 200 例 GIST，完全切除的 80 例中，5 年生存率为 54，中位生存期 66 个月，而不完全切 除者术后中位生存期仅 22 个月。因 GIST 极少有淋巴结转移，故手术一般不进行淋巴结的清扫。通常手 术切缘距肿瘤边缘 2cm 已足够。 近年来甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，STI571，Gleevec，格列卫）为信号转导抑制剂，已成为不可切除或转移的 GIST 患者最佳 选择。STI571 是一种以分子作为靶向的治癌药物，为酪氨酸激酶抑制剂，能明显抑制 Kit 酪氨酸激酶的 活性，阻断 Kit 向下信号传导，从而抑制 GIST 细胞增生和促进细胞凋亡和（或）细胞死亡。用 STI571 治疗 147 例进展期 GIST，有效率 53.7，疾病稳定占 27.9。2003 年 5 月 Asco 会议报道，STI571 现在不仅用于治疗晚期 GIST，而且还用于 GIST 的术前和术后辅助治疗。2002 年 2 月美国 FDA 批准 STI571 可用于治疗非手术和（或）转移的 ckit 突变阳性的 GIST，其最佳剂量为 400600mg/d。尽 管 STI571 能够有效地治疗 GIST，但仍有部分患者对其耐药或者部分患者不能耐受该药的不良反应（水 肿、腹泻或肌肉骨骼痛等） ，很少有转移性的晚期患者获得完全缓解。而且，即使患者对该药有非常好的 疗效，随着时间延长可能表现获得性的耐药。 预后和恶性程度 预后 GIST 目前被认为是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，其生物学行为不易预测。术后易复发。影响预 后的因素主要有：（1）年龄，年轻患者预后差；（2）部位，食管 GIST 预后最好，其次是胃 GIST，肠 道 GIST，网膜 GIST，肠系膜 GIST 预后最差；（3）肿瘤大小与核分裂像，肿瘤越大，核分裂像越多，预 后越差；（4）基