职业健康检查机构申请表

职职业业健健康康检检查查机机构构申申请请表表 申请单位： XXXXX（与公章一致）（公章） 法定代表人： 刘 富 贵 填表日期： 2006 年 6 月 30 日 四川省卫生厅制 填填 写写 说说 明明 1、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级卫生行政部门。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用 A4 纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、 “单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 5、职业健康检查清单：按职业健康监护管理办法中职业健康检查项目及 周期的内容填写，并在附页相关项目清单中拟申请项目旁打“” 。 6、本申请表一式二份。 职职业业健健康康检检查查机机构构资资质质申申请请表表 单位名称XX 市疾病预防控制中心 单位性质国有 地 址XX 市 XX 街 XX 号 成立日期1970 年法定代表人 刘 富 贵 联系人李 桂 花联系电话XXXXXXX 邮政编码XXXXXX传 真XXXXXX 申请单位 法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 职职业业 健健康康检检查查 机机构构主主要要技技术术人人员员基基本本情情况况一一览览表表 序序 号号 姓名姓名性别性别出生出生 年月年月 职称职称 （职务）（职务） 从事专业从事专业专业工专业工 作年限作年限 执业医师执业医师 资格证号资格证号 1刘富贵男1956.6.8副主任医师职业健康检查 18 年XXXXX 职职业业健健康康检检查查机机构构 仪仪器器、设设备备清清单单 序序 号号 仪器设备名称仪器设备名称型号型号计量鉴计量鉴 定编号定编号 生产厂家生产厂家出厂出厂 日期日期 用途用途数量数量状态状态 1全自动血球分析仪900-2XXXXXXXXX职业健康 检查 1 台良好 申请职业健康检查项目申请职业健康检查项目 危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业 1.1.粉尘类（粉尘类（1414 类粉尘）：类粉尘）：正己烷4.4.致职业性眼病的危害因素或作业致职业性眼病的危害因素或作业 （3 3 类）：类）： 矽尘汽油化学性眼灼伤的化学物 石棉尘二氯乙烷紫外线（电光性眼炎） 炭黑尘、石墨尘四氯化碳化学物理因素（职业性白内障） 煤尘三氯乙烯5.5.致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害 因素（因素（3 3 类）：类）： 滑石尘氯丙稀铬及其化合物（铬鼻病） 水泥尘氯丁二烯噪声 陶土尘苯的氨基、硝基化合物致牙酸蚀病的酸物或酸酐 云母尘三硝基甲苯6.6.致职业性肿瘤的危害因素或作业致职业性肿瘤的危害因素或作业 （8 8 类）类） 铝尘（铝、铝合金、氧化铝粉 尘） 苯、甲苯、二甲苯石棉 电焊烟尘甲醇联苯胺 铸造粉尘酚类苯 其他粉尘及有机粉尘甲醛氯甲醚 2.2.毒物类（毒物类（5151 类）：类）：五氯酚砷 铅及其化合物硫酸二甲酯氯乙烯 汞及其化合物丙稀酰胺焦炉工人肺癌 锰及其化合物有机磷铬酸盐制造业 镉及其化合物氨基甲酸酯类农药7.7.致其他职业病危害因素致其他职业病危害因素 铍及其化合物杀虫脒8.8.物理因素类：物理因素类： 铊及其化合物溴甲烷高温 钒及其化合物拟除虫菊酯类高气压 磷及其化合物致中毒性肝病的化合物局部振动 砷及其化合物致中毒性呼吸系统疾病的化合物微波 砷化氢致中毒性血液病的化合物视频作业 氯气致中毒性心脏病的化合物9.9.生物因素类：生物因素类： 二氧化硫致中毒性肾脏病的化合物炭疽杆菌 光气致中毒性神经系统疾病的化合物森林脑炎病毒 氨气3.3.职业性皮肤病（职业性皮肤病（8 8 类）类）布氏杆菌 偏二甲基肼接触性皮炎10.10.放射性物质类（电离辐射）：放射性物质类（电离辐射）： 氮氧化物光触性皮炎外照射（线、线、中子、电子 束） 一氧化碳电光性皮炎内照射（各类放射性核素） 二硫化碳黑变病11.11.特种行业：特种行业：