肾性高血压的治疗

肾性高血压的治疗 高血压与肾脏关系非常密切，持久的高血压可作为病因直接造成肾脏损害；而 肾脏疾病本身也可以导致高血压，加剧肾功能的恶化，形成恶性循环。这种由 各种肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压。 一、肾性高血压分类 1、肾血管性高血压：主要由一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，阻塞造成引起 肾实质缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)而产生的继发性高血压。 常见的原因有大动脉炎、纤维肌性发育不良和肾动脉粥样硬化等。 2、肾实质性高血压：主要是由一侧或两侧肾实质病变如：各种急慢性肾小球肾 炎、糖尿病肾病、狼疮肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾实质性疾病引起。 二、肾性高血压发病机制 1、容量依赖性机制：主要由肾脏排泄钠、水的能力减退，出现水钠潴留，导致 血容量增加，血压增高。 2、肾素依赖性机制：肾实质病变引起的肾缺血可刺激肾小球旁细胞分泌大量肾 素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血压升高。 三、肾性高血压的治疗 1、肾血管性高血压的治疗： 肾血管性高血压的治疗，以外科手术为主，包括肾切除、肾血管重建，自体肾 脏移植，以及近年进展较快的经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)、肾动脉支架成形 术(金属内支架)等介入治疗。药物治疗并非肾血管性高血压的首选方法，仅对 不适宜或拒绝接受上述治疗者，才采用降压药物治疗。药物首选的是钙通道阻 滞药，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血压，较少引起肾功能损害。其 次是 受体拮抗药，如倍他乐克。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张 素(Ang)受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压。因为肾动脉狭窄、肾缺血 时，Ang产生增多，收缩肾小球出球小动脉，维持肾小球滤过率(GFR)。当使 用 ACEI 或 Ang受体拮抗药后，抑制 Ang的形成和作用，导致 GFR 下降，加 重病情。 2、肾实质性高血压的治疗 （1）非药物治疗：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行 为和习惯，达到减少高血压及其他心血管疾病发生的危险。调整生活习惯、戒 烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态。对于终末期肾衰竭接受透 析的患者，首先要调整水、盐的摄入量，达到理想干体重。注意低钠、低脂。 低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增加 ACEI 及钙离子通道阻滞剂(CCB)的 降压效果。 （2）药物治疗：以阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)为首选方法。目前临床上使 用的阻断 RAS 药物有两大类：ACEI 和 Ang受体拮抗药。用药原则上应避免肾 损害药物、低剂量开始、联合用药。 1）利尿剂：仍是最有价值的抗高血压药物之一。排钾利尿剂包括以呋塞米为代 表的高效袢利尿剂和以氢氯噻嗪为代表的中效噻嗪类利尿剂，适用于肾病时水 钠潴留，但有低血钾症、高尿酸血症、高血糖的倾向。以安体舒通为代表的醛 固酮受体阻断剂属保钾利尿剂，抑制醛固酮作用利尿亦降压，又可减轻醛固酮 对心血管系统的损害，因其有保钾作用，肾功能不全患者慎用。吲哚帕胺，具 有利尿和钙拮抗作用，尤适用轻中度高血压。作用持久，降压平稳，且不引起 糖、脂质和尿酸代谢的紊乱。 2) 钙拮抗剂（CCB）：主要通过扩张外周阻力血管而降压，治疗剂量下对容量 血管无扩张作用。包括非二氢吡啶类和二氢吡啶类两大类，二氢吡啶类药物主 要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推荐使用长效或缓释型制剂，其 短效制剂可引起血压较大波动以及糖、脂代谢紊乱、蛋白尿加重，已不推荐使 用。由于钙拮抗剂可减低肾小球毛细血管压力，减少大分子物质在肾小球系膜 区沉积，抑制系膜细胞及基质的增殖来减少肾小球硬化的发展，从而具有肾保 护作用。 3)受体阻断剂： 受体阻滞剂能阻断交感神经升压作用，代表药物有阿替洛尔、 美托洛尔，但需注意心动过缓、传导阻滞的副作用，支气管哮喘者慎用。a1 受 体阻断剂能选择性阻断血管平滑肌突触后膜的 a 1 受体，使血管扩张，致外周 血管阻力下降及回心血量减少，从而降压，其对心率影响小，亦不影响肾血流 和肾小球滤过率。代表药物有哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔等。、 受体阻 滞剂是一种新型的降压药物，具有促进肾小球毛细血管内皮细胞释放一氧化氮， 致使细胞内 ATP 流出，从而使肾小球微血管松弛扩张，改善微循环。如 Arotinolol 和 Carvedilol，联合钙离子拮抗剂，不仅显示了有效的降压作用， 还能有效缓解肾功能的进一步减退和心血管并发症的发生。此外，、-受体 阻滞剂大多有较高的蛋白结合率，透析病人亦无需调整给药剂量或方式。但由 于卡维地洛阻断 1 和 2 受体的作用是非选择性的。应注意其糖代谢和呼吸 系统疾病方面的副作用。 4)ACEI：ACEI 能够阻断血管紧张素的生成，减少醛固酮合成，从降低血管阻 力和血容量两方面降低系统血压；另外，ACEI 还可以作用于肾脏组织局部的 RAS，扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉， 改善肾小球内高跨膜压、高滤过、高灌注现象，延缓肾脏损害的进程；改善肾 小球滤过膜对白蛋白的通透性，降低尿蛋白；减少肾小球细胞外基质的蓄积， 减轻肾小球硬化。目前认为 ACEI 在降压药物中保护肾脏的效果最肯定，常用的 ACEI 类药物有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利等。使用 ACEI 时要从小剂量开始，逐渐加量将血压控制在满意范围。一般认为血清肌酐 (Scr)265molL 以下可安全使用，若用药后 Scr 增高不超过 50，且不停药 能在 2 周内恢复，则为正常反应；若 Scr 增幅超过 50或绝对值超过 l33molL，服药 2 周未见下降时，即为异常反应，应停药。其中苯那普利对 肾组织渗透力强，代谢产物部分经胆汁排泄，仅在肌酐清除率(Ccr)30 ml/min 时才需减量；而福辛普利是所有 ACE1 药物中从胆汁排泄比例最大的，即使肾功 能减退也无须调整剂量。老年病人可能存在肾动脉粥样硬化，对 ACEI 降压会格 外敏感。对于双侧肾动脉狭窄、孤立肾肾动脉狭窄的患者使用 ACEI 可能导致急 性肾功能衰竭，应禁用。终末期肾病(ESRD)患者应用 ACEI 有较多副作用，如高 血钾，中性粒细胞减少，过敏反应，慢性咳嗽，肾功能损害等。ACEI 与 EPO 并 用有可能影响 EPO 疗效，建议加大 EPO 剂量。 5)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类：它具有高选择性的阻断 ATl 和增加 AT2 作 用,代表药物有氯沙坦、缬沙坦等。与 ACEI 不同，ARB 类高血钾和咳嗽发生率 低，不减少肾脏血流量，其疗效不受 ACE 基因多态性的影响；可抑制非 ACE 催 化产生的 Ang 的各种效应，部分还可降低血尿酸(如氯沙坦)。ARB 类适用和 禁用对象与 ACEI 相同。 6)联合用药：降压药物通常从低剂量开始，如血压未能达到目标，应当根据