肝胆外科学毕业试题1

名词解释： 1.Child 肝功能分级 2.活体肝移植 问答题： 1.试述肝脏的 Couinaud 分段 2.试述胰十二指肠切除术的主要步骤 名词解释： 1：肝功能的分级，国外采用 Child-Pugh 分级法，具体如下： Child 肝功能分级 Pugh 肝功能分级 异常情况得分 临床和生化指标 123 Bil (mg/dl)12233 ALB (g/dl)3.52.83.56 腹水无少，易控制中等，难控制 脑病无轻中度以上 A 级 56 分 示肝功能良好 B 级 79 分 示肝功能中等 C 级 10 分 示肝功能差 分级法适用于慢性肝功能衰竭，对评估肝脏的代偿能力以及对手术方式的选择和预后均有 很大的帮助。 2：活体肝移植术是指以健康成人作为供体，有计划地切除其部分肝脏，再原位移植给另一 个受体的手术方法，属于减体积肝部分移植术的一种特殊形式。这种形式多适用于亲属间， 特别是父母与子女间的肝移植。这种手术多数情况下为择期手术，术前可进行充分准备， 多数情况下供体为患者的父母亲或其他亲属，组织相容性好，排斥反应轻。 问答题： 临床和生化指标ABC Bil (mg/dl)3.0 ALB (g/dl)3.53.03.53.5 腹水无少，易控制多，难控制 脑病无轻重 营养状况优良差 1：根据 Couinaud 的描述，三支肝静脉将肝脏分成四个部分，即四个扇面。每一个扇面都 有自己的门静脉蒂，三支主肝静脉和四个门静脉蒂如同插指状相互交叉嵌接。该划分法对 肝内血管分布及术中切除范围的认定，有着比较重要的实用意义。尤其在伴有肝硬化的肝 癌患者中，肝段切除越来越受到外科医师的广泛重视。Couinaud 根据门脉系统分布特点， 按顺时钟方向将肝脏分为 8 个肝段，每个肝段分别用罗马数字标记。段：为尾状 叶和尾状突。段：左外叶上段。段：左外叶下段。段：左内叶。段：右前叶下段。 段：右后叶下段。段：右后叶上段。段：右前叶上段。 2：胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建 3 个主要步骤。探查是决定可否切除 的必要步骤，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段及区域淋巴结切 除；重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。 具体步骤如下： 1.切口 上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，显露充分。 2.探查 探查的目的主要是了解病变性质，以决定是否需要切除；了解周围组织情况，以 决定是否能够切除。 决定病变性质：进入腹腔后，需检查以下情况，以决定病变的性质。 胆囊大小：肝内梗阻或胆石病时，胆囊不大或中等大小，胆石病还可触到结石，而胰头癌 则胆囊明显肿大，且不能排空。 胰头部肿块：胰头癌及壶腹周围癌的肿块均在十二指肠降部内侧，前者一般较大、很硬， 在胰头内，而后者较小、较软，在十二指肠腔内。慢性胰腺炎时，胰腺呈弥漫性肿硬，质 地较癌肿相对为软。 X 线造影：对于难区别的胆石病，可行术中胆道 X 线造影诊断，或行术中 B 超探查鉴别。 活组织检查：当确诊不能鉴别病变性质时，可考虑行胰头部肿块活组织检查。先切开大网 膜囊，显露胰头部有病变的部分，同时切开十二指肠外侧的后腹膜，用左手拇指固定胰头 部，食指自胰头背侧向腹侧顶起，切开胰腺，用尖刃刀在硬块上切一小块活组织，作切片 检查。取活组织检查过程中，注意勿损伤血管和胰管。 为了减少活组织检查引起出血和增加癌细胞扩散的危险，也可使用肝穿刺针取胰头部硬块 活组织作切片检查但准确性较差。 切开十二指肠检查：可鉴别胰头癌或壶腹周围癌和十二指肠良性肿瘤，但此操作有一定危 险性，且易使肿瘤扩散或肠内细菌播入腹腔，在非特殊必要时应尽量避免。 决定能否切除：能否行根治性切除，需检查以下各种情况后才能决定。 癌的局部情况：检查癌肿本身是否越出腺体和侵及门静脉、肠系膜上动静脉、腹主动脉、 下腔静脉等重要血管。如被侵及，则不能进行根治性手术。检查方法可分 3 步进行： 第 1 步探查外侧：切开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠及胰头部向内翻转，用左手食 指探查胰头部背侧及主动脉和下腔静脉腹侧的间隙，如容易将手指伸入此间隙，说明癌肿 尚局限于胰内。如不能分开伸入，则说明癌已侵及主动脉或下腔静脉。 第 2 步探查下侧：将胃、横结肠及大网膜提向上方，显露横结肠系膜，在尽量远离十二指 肠悬韧带处切开，显露肠系膜上动脉静脉、结肠中动脉和胰十二指肠下动脉。用右手食指 伸入胰腺背侧，由内侧向外侧将胰腺与肠系膜上动、静脉分开。如已固定，说明肿瘤已侵 及血管，勿再勉强分离，以防大出血。此步骤也可经切开胃结肠韧带，在胰颈部下缘切开 后腹膜，在肠系膜上静脉和门静脉前，胰颈后之间用手指探测胰块与门脉的关系。 第 3 步探查上侧：将胆总管和胃小弯中点之间的胃十二指肠韧带切开，显露肝动脉，结扎、 切断胃右动脉，将左手食指伸入胰腺上缘的背侧，沿门静脉腹侧向下分离。如肿瘤未侵及 重要血管，此手指可与下侧伸上的右手示指相遇；否则表示肿瘤已侵及重要血管。 经仔细探查，如判断肿瘤不能切除，应即终止手术。 3.切除 如经仔细探查，判断肿瘤能够切除，即可将胰头部、胃窦部分，十二指肠全部、 空肠一部分和胆总管一并切除。 充分分离准备切除的脏器：将探查时的胰头上、下、外侧 3 处作的后腹膜切口连接，充 分显露准备切除的脏器。 分离外侧：分离横结肠肝曲，并向内下推移，直至胰腺颈体连接部，再将十二指肠降部和 胰头向内侧分离至下腔静脉及主动脉附近。继续将大网膜沿胃下缘切断，进一步显露肠系 膜上动、静脉，并将分出的胰十二指肠下动、静脉的胰头小分支结扎、切断，并清除肠系 膜根部淋巴结。然后，将十二指肠横部向上翻起，显出其后方的主动脉和下腔静脉，并清 除胰头后及主动脉周围淋巴结。 分离上侧：结扎切断胃十二指肠动脉及幽门上区的各小血管分支、并清除肝十二指肠韧带 内及幽门上淋巴结，显露胆总管下段及胆囊管。将胆总管向上外侧拉开，用手指进一步分 离胰头后部与门静脉之间的疏松组织。边分离边将胰头向下牵拉，显露门静脉下段的脾静 脉与肠系膜上静脉分支，充分分离出准备切除的脏器。 切断胆总管：在十二指肠上缘切断胆总管，远端暂时钳夹或结扎，近端用止血钳钳夹， 备以后吻合用。此时进一步清除肝总动脉干、胃左动脉干及腹腔动脉周围淋巴结。 切断胃：为了便于彻底切除胰头和防止术后吻合口溃疡，需将胃窦部切除。切断处两端 均以直钳夹紧，远端随胰头癌一并切除，近端留待修复时吻合用。还可根据具体情况采用 选择性迷走神经切断术，以防止吻合口溃疡。 切断胰体：以左手食、中指伸入胰腺后壁作为支持固定，再用拇指仔细检查胰头癌大小 范围，在距肿瘤最少 3cm 处横断胰体。切断前在切线两侧上、下缘各缝扎一针，以防切断 后出血。切断后，头端用粗丝线扎牢固定，体端以中号丝线间断褥式缝合止血，备以后吻 合用。胰管最好找出，如较粗，应多留 0.3cm，在中间剪开向上、下外翻后缝合固定于胰 腺组织上；如较细，可不予处理。胰腺切断后沿胰体上缘向左继续清除脾动脉干及脾门淋 巴结。 切断空肠：在十二指肠悬韧带远端 68cm 处切断空肠，近端钳夹或结扎，向上推过横 结肠系膜裂孔，准备切除，远端暂用直止血钳夹住，备吻合用。 分离胰头钩突：将切断的胰腺头端外翻，仔细将其后壁与门静脉和肠系膜上静脉相联系 的小血管一一结扎、切断，将钩突显露。用左手食指放在胰头和下腔静脉之间，拇指在前， 分离结缔组织。分离出钩突后即可将需要切除的脏器整块切除，仔细止血。 4.消化道重建 切除后，胃肠道 4 个残端需要作胰空肠吻合、胆总管空肠吻合和胃空肠吻 合等手术修复。 胰空肠吻合：胰头部癌根治术的重要环节是将胰管再植入肠道。胰腺残端的胰管与空肠 吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即 Child 和 Whipple 法。下面主要依照 Child 法。 行端端吻合时，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端 1cm 处，将空肠 后壁浆肌层与胰腺距其残端 1cm 处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端 1cm 处的后壁包膜 用 1-0 号丝线间断缝合固定，再将肠壁全层与胰腺组织间断缝合一圈。最后，将空肠前壁 浆肌层与胰前壁包膜行间断缝合，使胰腺套入空肠 1cm 左右即可。 胆总管空肠吻合：因胆总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端 510cm 处选定吻合部位，切除胆总管残端钳夹过的部分，用 1-0 号丝线先间断缝合空肠 后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断 缝合吻合口前壁浆肌层。单层间断缝合，效果亦很胃空肠吻合：在距胆总管吻合口以远 约 20cm 处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合（操 作方法按毕罗式全口吻合） 。最后，