腰椎体滑脱 (2)

腰椎滑脱是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的 滑移。简单地说腰椎滑脱是指一个椎体在另一椎体上向前或向后移位。腰椎滑 脱一般为前滑脱。后滑脱好发于腰 5 和腰 4 椎体，约占 95%，其中腰 5 椎体发 生率为 8290%，其他腰椎少见。一些外伤或退行性滑脱可多节段同时发生，甚 至出现后滑脱。 腰椎滑脱（SPondylolisthesis，简称 SL）手术治疗方法包括脊髓和神经根减压、滑脱复位 及内固定、植骨融合。手术目的是解除神经压迫和疼痛、矫正脊柱畸形、稳定滑脱。本文 就手术治疗及手术方法的选择综述如下。1 椎板切除减压术适用于有马尾神经和神经很受 压及合并腰椎间盘突出者。减压要彻底，如有腰椎崩裂，应把游离椎弓及峡部裂周围增生 的纤维组织切除；如腰椎退变引起的滑脱，要特别注意。切除上下关节突的内前部，甚至 切除上下关节突，以解除关节突增生肥大对神经根的压迫。减压后以防止腰椎进一步滑脱， 均应做融合术。 全麻后，俯卧于手术台上，以滑脱腰椎为中心，作后正中切口，切开皮肤皮下组织，竖棘 肌止点，钝性剥离，显露锥板，提拉棘突，见棘间韧带断裂，小关节松动，予以去除滑脱 椎体的棘突及椎板，休整后保留备用，安装 RF 椎弓根钉棒系统，根据滑脱程度选择矫形 棒的度数，撑开加压以复位器进行复位，复位者达到完全复位，术中 X 线片示复位完全， 探查神经根，扩大神经根管，以环锯去除椎间盘，刮刀刮除上下椎体软骨板，同侧植入 TFC，放入自体骨屑，对侧以同法去除椎间盘，植入自体骨块，夯实。术后负压引流管引 流 48 h。 2008 年 1 月至 2010 年 1 月按 Myerding 分类，术前度滑脱 20 例，度滑脱 53 例；度 滑脱 25 例，L4 滑脱 4 例，L5 滑脱 21 例；合并椎间盘突出 5 例，椎管狭窄 22 例；峡部裂 性腰椎滑脱 8 例；术前腰背痛 18 例，下肢疼痛 22 例，脊柱活动受限 25 例。肌力减弱 10 例，小腿或足感觉障碍 16 例，踝反射减弱 12 例。 未复位组 53 例：按 Myerding 分类，术前度滑脱 25 例，度滑脱 11 例；L4 滑脱 14 例，L5 滑脱 22 例。合并椎间盘突出 10 例，椎管狭窄 34 例；峡部裂性腰椎滑脱 11 例； 术前腰背痛 34 例，下肢疼痛 28 例，脊柱活动受限 36 例。肌力减弱 15 例，小腿或足感觉 障碍 22 例，踝反射减弱 18 例。 M8 椎弓根钉棒系统内固定：沿滑脱椎体为中心，分离暴露滑脱椎，松解神经根、去 除突出椎间盘，以撑开钳撑开相邻 2 椎体，进行复位或不复位，复位组术中照片显示复位 良好。于两侧植骨。术后卧床休息 2 周。 【摘要摘要】 目的探讨腰椎滑脱症经手术减压、神经根松解后，对滑脱椎体行复位与 未复位进行对比，为指导临床对该症的手术 治疗 提供 参考 。 方法 患腰椎滑脱症经 手术减压，神经根松解、行 Steffee 或 M8 腰椎内固定手术治疗的病人 61 例，术中对滑脱 椎复位或未复位。 结果术后随诊平均 37.8 个月，参照 Yuan 评价标准。复位组与未复位 组无显著性差异。 结论对轻度（50%）腰椎滑脱病人，术中对滑脱椎节段椎管、神经 根管彻底减压，神经根松解，椎弓根内固定后，对滑脱椎体进行复位与不复位无显著性差 异。轻度腰椎滑脱症，可以选择不复位。 【关键词关键词】 腰椎滑脱症 复位 未复位 椎管减压 神经根再次松解 Evaluation and comparison in the results of surgical treatment of lumbar spondylolisthesis with reduction or nonreduction of spinal sliding Abstract：ObjectiveTo evaluate and compare the results of surgical treatment of lumbar spondylolisthesis(LS) with reduction or nonreduction of spinal sliding for illustration whether the reduction of spinal sliding of spondylolisthesis was needed.MethodSixtyone cases of LS with spinal sliding less than 50% and neural symptom were treated by decompression of spinal cord,releasing of nerve root and fixation with Steffee or M8 pedical screw and bony fusion. The y were divided into group A,reduction of spinal sliding,and group B,nonreduction of spinal sliding.The neural function,range of spinal motion,sciatica,and pain of lower extremity were evaluated with YUAN criteria.ResultThe average followup time was 37.8 months.The improvement of neural function,range of spinal motion,sciatica and pain of lower extremity were satisfactory in 96.0%(21 cases) vs 83.3% (30 cases);72.2%(13 cases) vs 88.2% (30 cases);and 72.7% (16 cases) vs 89.3%(25 cases) respectively.All the results showed no statistically significant difference (P0.05).ConclusionIt is suggested that reduction of spinal sliding in lower grade LS is not needed after surgical decompression of spinal cord,releasing of nerve root,internal fixation and bone fusion. Key words：lumbar spondylolisthesis; reduction; nonreduction; spinal decompression; releasing of nerve root 1854 年，德国人 Killan 首创了 Spondylolisthesis 一词，即脊柱滑脱。此后，医学界逐 渐认知和掌握了腰椎滑脱的疾病表现和治疗方法，并开展了多种手术方法，取得了不错的 疗效。然而对于腰椎滑脱的复位 问题 ，则存在着分歧。一般来说，国内有学者1认为 腰椎滑脱必须完全复位，才能恢复腰椎的生物力学，保持腰椎的稳定，解除对脊髓及神经 根的压迫；国内许多学者也持这一观点。 目前 ，关于脊椎滑脱治疗的 文献 中，也多有 复位的相关报道。然而王洪2提出，腰椎滑脱后拉紧了后纵韧带，很好的对抗了椎间盘 的变性膨出，复位后，拉长的后纵韧带松弛，变性的椎间盘容易突出，均可造成新的脊髓 神经压迫，所以，对腰椎滑脱的复位应采取慎重。目前对腰椎滑脱症手术治疗时有关滑脱 椎是否要复位尚存在分歧，对于此类报道国内文献也较少。为此，本文 总结 了本院自 1998 年 1 月2005 年 10 月，对行椎管减压、神经根松解、滑脱椎复位或未复位手术治疗 并有完整可随访记录的腰椎滑脱症患者 61 例，进行对比 研究 ，供临床参考。 1 临床材料与方法临床材料与方法 1.1 一般资料 取 1998 年 1 月2005 年 10 月在本院行腰椎滑脱手术治疗病人 61 例，平均随访时间 37.8 个月。所有病人均经摄腰椎正侧位及双斜位 X 线片、CT、MRI 等检查，诊为腰椎滑 脱。61 例中，男性 23 例，女性 38 例；年龄从 42 岁71 岁，平均 55.6 岁，病程 1642 个月，平均 26 个月，随访时间 696 个月，平均 37.8 个月。 术前主要症状包括：平时感腰部酸痛，劳累后症状加重，严重者卧床亦有明显疼痛； 腰骶部有下坠感：一侧或双侧下肢行走时间稍长即感持续性疼痛需休息，严重者行走约十 数米。 所有患者均经过保守治疗半年以上无效。行滑脱腰椎节段椎板切除减压、神经根松解， Steffee 或 M8 内固定，滑脱椎复位或不复位，后外侧植骨融合。 复位组 25 例：按 Myerding 分类，术前度滑脱 16 例，度滑脱 9 例；L4 滑脱 4 例， L5 滑脱 21 例；合并椎间盘突出 5 例，椎管狭窄 22 例；峡部裂性腰椎滑脱 8 例；术前腰背 痛 18 例，下肢疼痛 22 例，脊柱活动受限 25 例。肌力减弱 10 例，小腿或足感觉障碍 16 例， 踝反射减弱 12 例。 未复位组 36 例：按 Myerding 分类，术前度滑脱 25 例，度滑脱 11 例；L4 滑脱 14 例，L5 滑脱 22 例。合并椎间盘突出 10 例，椎管狭窄 34 例；峡部裂性腰椎滑脱 11 例； 术前腰背痛 34 例，下肢疼痛 28 例，脊柱活动受限 36 例。肌力减弱 15 例，小腿或足感觉 障碍 22 例，踝反射减弱 18 例。 1.2 治疗方法 所有病例经手术复位或未复位，采用 Steffee 内固定或 M8 椎弓根钉棒系统内固定，分 为 2 组。其中，复位组 25 例，使用 Steffee 内固定 20 例，M8 椎弓根钉棒系统内固定 5 例； 未复位组，使用 Steffee 内固定 22 例，M8 椎弓根钉棒系统内固定 14 例。 Steffee 椎弓根螺钉内固定：全麻后，以滑脱腰椎为中心，作后正中切口，探查神经根， 扩大神经根管，有椎间盘突出者取出突出椎间盘。安装 Steffee 钢板，拧紧螺钉及螺帽，撑 开加压以复位器进行复位或不复位，复位者达到完全复位，术中 X 线片示复位完全，不复 位者则直接加压拧紧螺钉及螺母。以自体髂骨或人工骨植骨。术后负压引流管引流 48 h。 M8 椎弓根钉棒系统内固定：沿滑脱椎体为中心，分离暴露滑脱椎，松解神经根、去 除突出椎间盘，以撑开钳撑开相邻 2 椎体，进行复位或不复位，复位组术中照片显示复位 良好。于两侧植骨。术后卧床休息 2 周。 2 结果结果 61 例随诊结果：术后 43 人腰背痛消失（82.69%） ，41 人下肢疼痛完全解除（82.00%） ， 51 人脊柱活动较术前明显改善（83.60%） ，感觉及肌力或反射恢复正常 56 人（91.80%） 。 2 例病人出现下肢疼痛加重，口服止痛药后可缓解。1 例病人（1.92%）腰背部疼痛加重， 卧床休息后缓解。 按照 Yuan3评价标准，即将手术后患者的神经功能、脊柱活动、腰背痛、下肢疼 痛，按改善、无变化、加重 3 个等级进行评价，结果如表 1 所示。 表 1 随访结果按 Yuan 标准评价（略） 2 组症状改善病例经 x2 检验结果如表 2 所示。 表 2 统计比较结果（略） 综合上述结果可以看出，经过在术中减压、使用内固定后，滑脱腰椎复位与不复位对 比没有统计学差异。 3 讨论讨论 自 RoYcamille 等报告 应用 椎弓根内固定治疗脊柱疾病以来，便得到了广泛应用， 均取得了较好的效果。脊椎滑脱是否需要复位，存在较大分歧意见。国内大多数人选择复 位。国外对于选择不复位的报道则还不时出现。Dick4认为滑脱50%无神经根压迫症 状者作原位外侧融合，加内固定，术后脊柱获得稳定，康复时间缩短及植骨融合率提高。 本研究表明，腰椎滑脱症术中经彻底减压、松解神经根、可靠的内固定及腰椎植骨融合等 治疗，没有进行复位，也同样可以达到良好的疗效。 一般认为，复位可以恢复脊柱正常生物力学关系和脊柱正常生理曲线。在峡部裂性腰 椎滑脱中，腰神经根通常靠近椎弓根内壁，经椎间孔的上 13 空隙走向椎管外，此区域不 稳，反复滑移刺激着神经根，加之峡部不连区的异常修复组织和骨赘的形成，致出现神经 根刺激症状。手术对椎管和神经根管的破坏性减压已达到目的，复位的必要性就不是那么 充足。引起疼痛的原因是多方面的，如能在术中解决了压迫问题，扩大椎管，松解神经根， 去除增生组织，摘除脱出椎间盘，固定椎体，症状可以得到很大程度缓解。在减压时，如 能从受卡压神经根的始部直至椎间孔在直视下，对于凡有压迫物予以切除，同时固定不稳 节段使之稳定，则手术目的已经达到。田小武5对 21 例病人用滑脱椎体与相邻下位椎 体间的环形减压，配合椎弓根螺钉系统内固定，行后侧植骨融合，滑脱的椎体并没有复位， 疗效评定优良率达到 90.5%。本研究中，56 例病人黄韧带均有不同程度的肥厚增生，神经 根于侧隐窝附近受到增生骨嵴压迫，或被突出椎间盘压迫硬膜囊，经手术减压后，未复位 组下肢疼痛改善率达 89.3%，腰背痛改善率达 88.2%。 腰椎滑脱使躯干重心线由骶骨前向后移至骶骨基底，腰椎明显前凸，L5 椎在矢状面上 旋转，导致腰骶部后凸畸形。复位后，恢复了脊柱的三柱稳定结构，应力重新分布至后柱， 椎管容积增大，起到了稳定脊柱、对神经根减压的作用。经椎弓根脊柱内固定系统，提供 脊柱前中后三柱的稳定，获得了多平面的稳定。钉棍系统可以实现短节段固定，提供足够 的固定刚度和更大的轴向刚度。载荷共享机理的 研究 表明脊柱节段和内固定装置均是承 受载荷的重要结构。Craven 等6观察到术后初期（12 周）用直径 4.76 mm 和 6.35 mm 的棒作内固定，其载荷经内置物传导分别为 29%和 43%。在后期（24 周） ，骨融合后，2 组数据分别为 10%和 26%。有人认为，临床症状的轻重与病变节段的机械不稳关系密切， 与椎体滑脱程度并不平行。当脊柱失稳时，通过植入物的载荷可能超过其疲劳强度，需要 植骨，防止植入物疲劳。本研究中 61 例病人均经椎弓根螺钉装置内固定，取得了滑脱椎体 的即时稳定，再加植骨融合，保证了术后脊椎的持久稳定。未复位组使用椎弓根内固定， 达到了和复位组同样的稳定效果。有学者认为7对轻度滑脱病人，一般不需要进行复位， 只要能使滑脱椎体融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能达到较好的 治疗 效果。把放在 滑脱椎体复位上的精力和时间集中到保证滑脱椎体固定和融合上对病人更为有利8 。 腰椎滑脱节段神经已适应所处内环境，复位后因牵拉神经根可出现周边微循环再灌注 损伤。滑脱复位的并发症，比较突出的是神经并发症。Petraco9研究发现，在 L5 椎滑 脱模型复位中，L5 神经牵拉程度与复位率成非线性关系，在复位50%时，神经平均张应 变为 4.0%，而复位 50%100%时，平均张应变为 10.0%。在整个 L5 神经张应变中，71% 发生在复位 50%100%，尤其是最后 25%复位时。可见，如果在术中复位困难，而强行复 位，有可能加重术后神经功能损害。本研究中，复位组有 1 例出现腰背部疼痛加重，2 例 下肢