胸腰椎骨折优势病种

胸腰椎爆裂骨折围手术区中医干预诊疗方案胸腰椎爆裂骨折围手术区中医干预诊疗方案 胸腰椎爆裂骨折是指根据 Denis 提出的三柱概念，爆裂性骨折 是指前、中柱在压缩载荷作用下发生的损伤，在胸腰椎损伤中最为常 见1。主要特征为椎体前方的楔形压缩（前柱损伤）和后方骨皮质的 连续性中断（中柱损伤）。椎体后缘骨折片常常发生向后移位凸入椎管 导致神经损伤，因此胸腰椎爆裂件骨折常合并脊髓、圆锥或马尾损伤。 、中西医病名中西医病名 中医病名：胸腰椎爆裂骨折，参照中医病证诊断疗效标准 西医病名：胸腰椎爆裂骨折 、诊诊断断 （一）诊断标准 中医诊断标准根据中医病证诊断疗效标准(国家中医药管 理局，南京：南京大学出版社，1999)中胸腰骨折诊断标准及全国中医 药高等院校教材中医正骨学中相关诊断依据拟订。 (1)有明显外伤史。 (2)腰背部疼痛、肿胀、压痛、活动受限。 (3) 平片显示：椎体后缘连线失去正常形态，前后缘高度均变扁， 椎体横径增宽，椎弓根间距增宽和棘突间分离。CT 表现：椎体显示多 条低密度裂隙，走向不规则，椎体边缘皮质中断，碎骨向周围不同程 度移位，后缘碎骨移至椎管内，造成不同程度椎管狭。 （二）辩证分型 根据损伤的发展过程，一般分为早中后期。三期分治方法是以调 和疏通气血生新续损强筋壮骨为主要目的的，临证时，必须结合病人 体质及损伤情况辨证施治。 1、早期气滞血瘀 一般在伤后 12 周以内，由于气滞血瘀，需消瘀退肿，以“下”“消” 法为主；若邪毒入侵可用“清”法；气闭昏厥或淤血攻心，则用“开”法。 2、中期筋骨未续 是在伤后 36 周期间，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐 步减轻，但瘀阻未尽，仍应以活血化瘀，和营生新，接骨续筋为主，故以 “和”“续”两法为基础。 3、后期肝肾两虚 为伤后 7 周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应 以坚骨壮筋，补养气血肝肾脾胃为主，而筋肉拘挛风寒湿痹关节 不利者则予以舒筋活络，故后期多用“补”“舒”两法。 、中医治中医治疗疗方案方案 （一） 内治法 1 、中医辨证分型治疗 （1）、早期 证属气滞血瘀。 主要证候：患处肿胀、疼痛明显，活动受限，舌淡红或淡暗，苔薄白，脉弦。 内服腰痛一号汤，方药：元胡 12g，当归 12 g，红花 3g，炮山甲 3g，制大 黄 5g，枳壳 10g，三七 3 g，骨碎补 10 g，白芍 10 g，赤芍 10 g，川牛膝 12 g，陈皮 10 g，甘草 10 g。 （2）、中期 证属瘀血未尽，筋骨未续。 主要证候：肿痛渐消，肢体酸痛，活动不利，舌暗，苔薄白，脉弦涩。 治宜活血和营、接骨续筋。 内服接骨二号汤，方药：当归 12g，川芎 6g，白芍 12g，杜仲 10g，川断 10g，骨碎补 10g，丹参 10 g，地鳖虫 3 g，炮山甲 3g，陈皮 6g，自然铜 10 g， 甘草 6 g。 （3）、后期 证属肝肾两虚。 主要证候：肿痛已消，肢体乏力，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脉沉。 治宜补益肝肾，调养气血。 内服接骨三号汤，方药：当归 10g，杜仲 10g，川芎 6g，党参 12 g，川断 12g，白芍 12g，补骨脂 10 g，黄芪 12 g，焦白芍 10 g，炙龟板 8 g，巴戟肉 6 g，自然铜 10 g，甘草 6 g。 2单纯胸腰椎骨折出现腹胀、腹痛、便秘的诊疗方案： （1）、瘀热内结型 胸腰椎骨折早期，伤处肿痛，腹部胀满疼痛，拒按，大便秘结，小便短 赤，面红身热，口干口苦，舌红或暗红，苔薄黄，脉滑数或弦数，治宜攻下逐 瘀，泄热，通便，予以消胀散 1 号方。药用： 大黄 20g(后下)、番泻叶 15g， 广木香（后下）10g，甘草 5g， 红花 10g、 当归 5g，火麻仁 15g，厚朴 15g 等。 （2）、气滞型 骨折早期，腹部胀满，甚至胀痛，大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸 胁痞满，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦，治宜行气导滞，予以消胀散 2 号方。药 用： 大黄 20g（后下）、枳壳 12g、沉香末 3g（冲服）、广木香（后下）10g、槟 榔 10g、 郁金 10g、 甘草 5g 等。 （3）、气虚型 骨折后期或合并脊髓损伤，腹部微胀，喜按喜揉，大便干结或不结， 虽有便意临厕努挣乏力，挣则汗出气短，便后疲乏，神疲气怯，面色光白， 舌淡嫩，苔薄，脉虚，治宜益气健脾升阳，润肠通便，予以消胀散 3 号方。药 用： 柴胡 10 g、升麻 10g、广木香（后下）10g、白术 20g、党参 15g、肉苁蓉 15g、蜂蜜（冲服）20g、黄芪 30g、火麻仁 15g、 炙甘草 5g 等。 （4）、血虚型 骨折后期，女性患者居多，腹胀不甚，喜按喜暖，大便秘结，面色无 华，头晕目眩，心悸乏力，唇舌色淡，脉细涩，治宜养血润燥，予以消胀散 4 号方。药用： 熟地 20 g、当归尾 20g、炒白芍 12g 、川芎 9g、火麻仁 15g、广木香（后 下）6g、大枣 10g、何首乌 20g 等。 （5）、阳虚型 骨折后期，老年患者居多，大便艰涩，排出困难，腹中冷痛或腰背峻 冷，面色光白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟，治宜温 阳通便，予以消胀散 5 号方。药用： 党参 30g、淮牛膝 12g、黄芪 30g、升麻 15g、肉桂 5g（冲）、淡附子 6 g、 巴戟天 20 g、炙龟板 20g、炒杜仲 12g 等。 （二） 外治法 1 、适应症选择 （1）、各类稳定性脊柱胸腰段骨折。 （2）、程度较轻的不稳定骨折不伴有神经损伤者。 （3）、常规 X 线拍片、CT 平扫椎体高度丢失小于 1/2，椎管内骨块占位 小于 1/3 者。 （4）、老年性椎体压缩性骨折者。 2、复位法禁忌症 （1）明显腹胀、腹痛患者禁忌复位。 （2）有心、胸、腹腔复合伤者禁忌。 （3）患者前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘 骨折，骨折块旋转进入椎管，侧位 X 线片上可见到此折片位于上椎与骨折 椎的椎弓根之间。 3、早期治疗方法 （1）、牵引快速复位法 做好牵引前各项准备后，牵引下快速复位，然后腰下垫枕保持过伸位， 开始练功，辅以中西药物治疗。具体操作如下：患者入医院后，积极完善各 项准备，排除心脑血管疾病及内脏复合损伤，于伤后第二天行牵引下复位。 患者取俯卧位，双手过肩紧握牵引床，两助手立于患者双下肢两侧，同时 对抗牵引双下肢，手术者以掌心按压损伤椎体，使患者身躯处于过伸位， 达到椎体复位,背部垫薄枕。而后行垫枕练功法：患者仰卧硬床伤椎为中心， 自 5cm 起每日增高 1-2cm，至 15cm，伤后第二天开始腰背肌锻炼，如因疼 痛不能能自行锻炼者医生协助其行挺腰锻炼，第一周行 5 点法练功，每日 练功 4-5 回，每回 20-50 次，第 3 周改用 3 点法练功，以后再配合俯卧位 练功 4-8 周可下地，坚持腰背肌锻炼半年以上，每周复查一次 X 片，辅以 中西药物治疗。 （2）、充气复位法：是指通过体外过伸复位后，采用充气式气垫垫腰，通过 气垫高度的逐步增高，达到椎体复位的目的。具体操作如下：患者入医院 后，积极完善各项准备，排除心脑血管疾病及内脏复合损伤，于伤后第二 天行牵引下复位。对青壮年骨折患者，采用过伸复位+充气式气垫垫腰， 视疼痛程度，每天增高 34cm 气垫高度由 5cm 逐步增高至 15cm 左右 ， 绝对卧床 6-8 周，同时进行腰背肌锻炼;对老年骨折患者，直接采用充气式 气垫复位法，视体质和对疼痛耐受程度，充气量循序渐进;7-10 天后复查 X 线片复位满意后，撤除充气垫，改用中药腰枕垫腰维持复位。 4 、晚期治疗方法 配合中药局部外洗、中医熏蒸促进局部损伤经络的修复。 四、西医治四、西医治疗疗 1.非手术疗法 爆裂骨折的非手术疗法包括卧床休息、利用仰卧的体 位复位(损伤节段下方垫一薄枕)石膏背心或支架固定以及后期的理 疗等石膏背心或支架固定的时间通常是 36 个月，直到 X 线平片上 见到骨折愈合为止。保守治疗仅适用于脊髓神经未受损伤力学上基本 属于稳定性骨折的患者。 经非手术疗法治疗的患者，约 20%有严重的疼痛及神经损伤加重现 象另有 46%后凸畸形加重。不稳定性骨折者之所以疗效欠佳，主要是 由长期固定和卧床休息以及继发性畸形等所致。 2.手术疗法 由于外科手术治疗可以明显提高疗效。因此，目前爆裂骨 折的手术指征 1、凡在 CT 片上显示椎管已严重阻塞及伴有神经损伤 症状者，即属手术适应证。2、在不稳定性骨折中，即使没有明显的神 经学症状，为防止因椎节不稳引起继发性病变，亦应选择手术疗法。 手术的优点主要是可以缩短住院日、最大限度地改善神经功能、易于 术后护理和防止畸形等。手术治疗的目的主要是针对不稳定性骨折的 矫正和固定，或是对神经组织减压，或两者兼而有之。 3、常用的手术方法： （1）前路手术：经胸或胸腹联合的前外侧入路可 提供完全和彻底的减压途径 （2）后路手术：后路手术包括后外侧减压 术和传统的后路减压术两种（3）创手术经皮穿刺椎体成形术 (1)功能锻炼：术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。术后 第一天起，开始适度锻炼，逐渐加大运动强度。 (2)术后出现便秘者，予麻仁丸等中成药口服，此时患者术后体质 虚弱，不宜使用峻下剂。 (3)疼痛：术后常规给予田七胶囊化瘀通络止痛，对于痛觉敏感者 对症使用吗啡类止痛药。 (4)术后早期(1-7 天)： 由于手术、麻醉对人体的创伤，耗损机体之元气，影响气血之关 系，故常见的证型为气虚夹瘀，表现为:神疲乏力，少气懒言，伤口刺 痛，夜间为甚，舌质淡暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。治宜健脾益气、 行气活血。 方用归脾汤加减。 白术 6g 人参 3g 黄芪 10g 当归 10g 炙甘草 10g 茯神 6g 远志 6g 龙眼肉 6g 酸枣仁 6g 木香 6g 生姜 6g 大枣 6g 术后中期（7-14 天)： 术后恢复早期，患者对营养物质的需求较多，脾胃的摄纳及运化 功能相对不足，常见的证型为脾虚夹湿证，表现为：口干不欲饮，纳呆， 大便稀塘，面色萎黄。舌质淡胖或边缘有齿印，脉濡。治宜健脾益气， 行气化湿。方用三仁汤加减。 杏仁 10g 滑石 30g 通草 15g 竹叶 10g 厚朴 10g 薏苡仁 15g 法夏 10g 白蔻仁 10g 术后晚期（15-3 天)： 术后恢复中晚期，由于“腰为肾之府”，腰部疾患多与肝肾之关系 密切，故此时多见肝肾不足的证型，表现为:腰膝酸软，口淡不渴，毛 发脱落，小便频数，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。 治以补肝肾、强筋骨。偏肾阳虚者，以金匮肾气丸加减; 附子 3g 肉桂 6g 熟地黄 15g 枣皮 10g 淮山 15g 泽泻 10g 茯苓 10g 丹皮 10g 偏肾阴虚者，以六味地黄丸加减。 熟地黄 15g 枣皮 10g 淮山 15g 泽泻 10g 茯苓 10g 丹皮 10g 五、五、疗疗效效评评估估 （一）胸腰段骨折治疗疗效评价及腹胀治疗疗效评估 1、 骨折疗效评估 参照中医病证诊断疗效标准中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差 3 组。 优：椎体高度恢复 3/4 以上，后凸畸形完全纠正或 cobb 氏角 5o，疼痛消失，活动功能正常。 良：椎体高度恢复2/33/4，后凸畸形部分纠正或 cobb 氏角 15 o，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。 差：椎体高度恢复2/3，后凸畸形无纠正或 cobb 氏角15 o，静息 疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。 2、腹胀疗效评估 以药后排气及伤后至第 1 次排便的时间间隔为疗效判定标准。 显效：服药后 4 小时内排气，排便； 有效：服药后 24 小时内排气，排便； 无效：服药后 24 小时内无排气，排便。 （1）对腹胀严重病人，单纯用中药一时难以完全正确奏效，可配合应用 胃管或肛管行胃肠减压，对昏迷病人可插胃管和鼻饲中药。 （2）临床上应审证求因，辨别虚实，辩证施治，随证加减。 （二）胸腰段骨折治疗疗效 本院通过对骨折损伤的发展过程，运用中医辨证三期分型与辩证施治 并结合我院自 1999 年以来通过体外牵引快速复位法和充气复位法对骨 折进行复位，疗效确切。主要体现在： 1、椎体高度恢复良好 通过体外牵引快速复位法或充气复位法与未使用上述方法之前相比， 损伤椎体前缘平均高度复位由原来的 65.08%增加到 85.5%，后缘平均高 度由原来的 80.5%增加到 90.3%。Cobb 角由原来 12.2 度减少到 8.9 度。 2、远期疗效良好 远期患者腰背酸胀、疼痛消失或明显减轻，通过应用中医治疗与未使 用上述方法之前相比，腰背重度疼痛由原来 3%减少到无，中度疼痛由原 来的 12.2%减少到 4.9%，轻度疼痛原来的 19.6%减少到 8.9%。远期高度 维持由原来的 68.3%增加到 85.7%，后突畸形发生率由原来的 8.3%下降 到 2.3%。 3、卧床时间缩短 卧床时间缩短，卧床时间由 8 周缩短到 6 周。 4 早期腹胀治疗效果好 通过消胀系列方的使用，大部分患者腹胀消失，肛门排气，排便。通 过对所有胸腰椎骨折后出现腹胀、腹痛、便秘等症状使用消胀系列方后， 症状基本消失，少数不能缓解的，通过灌肠后得以解决。在 1080 病例中 有 896 例（82.96%）出现不同症状的腹胀、腹痛、便秘等，使用消胀系列方 后症状缓解时间：24 小时内 456 例（50.89%