胰岛素和降糖药在临床上的合理应用

胰岛素和降糖药在临床上的合理应用 2015-7-24 14:23 阅读(4) 转载自风轻云淡 赞(12)评论转载(11)分享(7)复制地址编辑 上一篇 | 下一篇：仙人掌+冰片，治. 看一下省人民医院的现博士后，神内专业：手把手教制定胰岛素方案：糖尿病显然是 任何一个专科都很常见的疾病，如何降糖是烦恼很多医生一个问题，每次都请内分泌会诊 总不是办法，根据会诊意见来执行也只是缺乏灵魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至关重 要。 （一）使用胰岛素的适应证 （1）T1DM （2）DKA、高血糖高渗 （3）严重 DM 的急慢并发症 （4）T2DM 细胞明显减退 （5）手术、妊娠 （6）某些特殊类型 DM。 （二）常用的胰岛素品牌和剂型 什么诺和灵、什么诺和锐、什么特充、什么 30R、N，这是一个烦恼着所有外科医生 和大部分非内泌的内科医生的一个问题。 品牌方面，比较大的牌子有诺和公司吧，出诺和 灵和诺和锐；像我们医院还有礼来公司出的优泌林，据说拜耳公司也打算来了。下面主要 从作用时间来分类。 （1）短效标志字母为 R（Rapid） 。制剂（品牌）：诺和灵 R、诺和锐、优泌林 R、RI（普通胰岛素） （注：只写诺和锐没有 R 字的就是短效，比较特殊） ，胰岛素中只有 此类可静脉用（其他中、长效都只能皮下） ，0.5h 起效，1.5h 高峰，维持 3-6h。 （2）中效标志字母为 N。制剂（品牌）：诺和灵 N、优泌林 N。2h 起效，持续 10-18h。 （3）预混制剂（品牌）：锐和锐 30、诺和灵 30R、优泌林（预混） ，其中诺和锐 30 为 30%超短效+70%中效，故用后 15起效，需餐前 15打；而 30R 或预混为短效+中 效，需餐前 30打。2-8h 达峰，可维持 24h（内分泌学 ，但另有人认为是 10- 18h，我偏向后者） 。 （4）长效甘精胰岛素，维持 24 小时。用法为睡前皮下注射，一般 10U 开始用起， 根据血糖情况再调。 不管什么剂都好，将他们怎么组合来都好，最终的目的都是为了控制 24 小时的每个小 时的血糖，而 DM 一天里血糖最高的一般三餐后。此不难理解：短效起效快，持续短，用 于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、长效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖 或全天血糖。 补充：胰岛素除了剂型、牌子，还常出现“特充”二个字，例如“诺和灵 30R（特充） ” ，其实是和诺和灵 30R 一样的，但特充配有一次性的笔，打完这 300U 后就 扔掉了，而不是特充的就要另外再买一支诺和笔（300 元/支） ，将这些 30R 装在这个笔上 打，打完一支 30R 以后还可以继续用这支笔装。是因为我曾被这个问题烦恼过，而遇到这 个问题时曾十分猥琐，希望大家理解后不再猥琐。 （三）如何定方案： 1）较常用的组合如下： （1）早晚餐前各打一次预混（诺和灵 30R、诺和锐 30、优泌林预混） 。 （2）三餐前各打一次诺和锐 30（而其他预混，如诺和灵 30R 一般不打三次的） 。 （3）三短一中、三短一长：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或长效。 （4）睡前打一次长效（单用或+口服降糖药） （5）胰岛素泵：可以 24 小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量， 一般是内分泌专科才有，100 多元/天。 具体什么病人选择用哪些方案呢？有文献认为可根据患者的依从性和血糖水平来选择。 例如， （4）每天只打一次，依从性较好，但血糖太高显然无法控制；（1）只打二次也相对 较易得到配合，不过 11 点可能易低血糖，午餐后血糖易高。 （3）是最好控制血糖的，较常 用，但一天打四次毕竟痛苦，但对于血糖较难控制的也没办法了。 （5）毕竟贵，一般是住 院期间短期用，出院后毕竟来拆算回常规用法。 2）用量及分配: 全胰切除病人日需 40-50U，多数病人可从 18-24U/d 开始，再根据血 糖调整。国外主张 T1DM 按 0.5-0.8U/kg，不超过 1.0；T2DM 按 0.3-0.8U/kg。 早餐多 （25-30%） ，晚餐中（20-25%） ，睡前小（20%）中，量少， （15-20%） 。 胰岛素泵：40%作为基础量持续皮下；其他 60%，早中晚睡各占 20%、15%、15%、10%（我们常只给予三次即三餐前） 。 确定该病人有使用胰岛素的适应证后，具体上血糖多高就用多少量文献没提到，可能 要根据个人经验了吧，但没把握的话或血糖不是很高，从少量，例如 18U/d 用起再根据血 糖来调可能会安全些。而且更多见的是病人已经胰岛素多年现在不好要重新调，或住院期 间血糖不好要再调。所以平时更多的是“调” 。 此外，一定要注意患者饮食情况，血糖受 饮食影响大，若患者饮食不规则，那根本无法调好血糖。一些病人虽规则饮食，但其血糖 脆性高，即多一点高血糖，少一点低血糖，也是很难调。 举二个最常见实例。初诊 T2DM 男 50kg，第一二天三餐前、睡前血糖为 17、12、16、10 及 15、15、20、16，考虑血糖不是很高，我们先予 0.5U/kg，即 26U/d， 予“诺和锐 30，14、12U iH 早晚餐前 15 ”用后血糖为 4.8、9、11、3.9。可看出早餐前、 餐前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。预混的高峰是在 2-8h，故应加量早 餐前的，减量晚餐前的，改为“诺和锐 30，16、10U iH 早晚餐前 15 ” ，用后血糖为 5.8、7、8.1、5.0，较理想！ 50 岁 T2DM 男 60kg，目前使用“诺和锐 10U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素 12U 睡前 iH” 。三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5。感觉全天均略高，早餐前明显，于是 予加量早餐前短效，加量长效，改为“诺和锐 12U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素 14U 睡前 iH” 。 3）DKA 或高血糖高渗状态 RI 的用法: RI：0.1U/kg.h，休克或严重代酸的可先注射 10-20U。每小时降低不超过 6mmol/L 为宜， 血糖33.3 时，0.2U/kg.h。 （一般 RI 50U+NS50ml 微泵，例如该患者 50kg。即需 10U /h。 即调到 10ml/h） 23.3-33.3 0.15 U/kg.h，即调到 7.5 13.9-23.30.1，即调到 5 7.8-13.80.05 即调到 2.5 格列吡嗪格 列喹酮格列奇特。 非磺脲类苯茴酸类衍生物促泌剂 可直接改善胰岛素早相分泌缺陷，对降低餐后血糖有着独特的优势。研究发现，瑞格 列奈治疗组的 I 相胰岛素分泌可恢复至健康对照组水平。瑞格列奈还可以恢复胰岛素脉冲 式分泌，并在一定程度上改善胰岛素敏感性。常用药物有瑞格列奈、那格列奈。瑞格列奈 (诺和龙):该药不引起严重的低血糖、不引起肝脏损害，有中度肝脏及肾脏损害的患者对该 药也有很好的耐受性，药物相互作用较少，适用于餐后血糖的控制。 二甲双胍类 盐酸二甲双胍是首选一线降糖药，本类药物不刺激胰岛 细胞，对正常人几乎无作 用，而对 2 型糖尿病人降血糖作用明显。它不影响胰岛素分泌，主要通过促进外周组织摄 取葡萄糖、抑制葡萄糖异生、降低肝糖原输出、延迟葡萄糖在肠道吸收，由此达到降低血 糖的作用。常用药物有二甲双胍。二甲双胍(格华止，美迪康):其降糖作用较苯乙双胍弱， 但毒性较小，对正常人无降糖作用;与磺酰脲类药比较，本品不刺激胰岛素分泌，因而很少 引起低血糖;此外，本品具有增加胰岛素受体、减低胰岛素抵抗的作用，还有改善脂肪代谢 及纤维蛋白溶解、减轻血小板聚集作用，有利于缓解心血管并发症的发生与发展，是儿童、 超重和肥胖型 2 型糖尿病的首选药物。主要用于肥胖或超重的 2 型糖尿病患者，也可用于 1 型糖尿病患者，可减少胰岛素用量，也可用于对胰岛素抵抗综合征的治疗;由于它对胃肠 道的反应大，应于进餐中或餐后服用。肾功能损害患者禁用。 -糖苷酶抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂是备用一线降糖药，本类药物竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀 粉酶及蔗糖酶，阻断 1，4-糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖， 降低餐后血糖。其常用药物有:糖-100、阿卡波糖、伏格列波糖。 (一)糖-100:主要成分 BTD-1 是调节饭后血糖急速增加的大豆发酵提取物，利用枯草 芽孢杆菌 MORI 利用脱脂豆粕生产的。枯草芽孢杆菌 MORI 产生的 1-脱氧野尻霉素(DNJ) 对小肠绒毛里面的 -葡萄糖苷酶有很好的抑制活性。 (二)阿卡波糖(拜唐平):单独使用不引起低血糖，也不影响体重;可与其它类口服降糖药 及胰岛素合用。可用于各型糖尿病，以改善 2 型糖尿病病人餐后血糖，亦可用于对其它口 服降糖药药效不明显的患者。 (三)伏格列波糖(倍欣):为新一代 糖苷酶抑制剂。该药对小肠黏膜的 -葡萄苷酶(麦 芽糖酶、异麦芽糖酶、苷糖酶)的抑制作用比阿卡波糖强，对来源于胰腺的 -淀粉酶的抑 制作用弱。可作为 2 型糖尿病的首选药，也可与其它类口服降糖药及胰岛素合用 胰岛素增敏剂 本类药物通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及 脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖。单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药 合用，能产生明显的协同作用。其常用药物有罗格列酮、吡格列酮。 (一)罗格列酮(文迪雅):新型胰岛素增敏剂，对于因胰岛素缺乏引起的 1 型糖尿病患者 和胰岛素分泌量极少的 2 型糖尿病无效。老年患者及肾功能损害者服用时无需调整剂量。 贫血、浮肿、心功能不全患者慎用，肝功能不全患者不适用。作为常用的降糖药，文迪雅 由于存在引发心血管疾病风险，英国葛兰素史克公司已停止了该药在中国的推广工作，专 家建议酌情慎用。 (二)吡格列酮:噻唑烷二酮类抗糖尿病药物，属胰岛素增敏剂，作用机制与胰岛素的存 在有关，可减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗，增加依赖胰岛素的葡萄糖的处理，并减少 肝糖的输出。适用于 2 型糖尿病(或非胰岛素依赖性糖尿病，NIDDM)。在临床对照试验中， 吡格列酮与磺酰脲、二甲双胍或胰岛素合用，能提高疗效。同时随着同类药罗格列酮(文迪 亚)在全球的使用受到限制或者禁止，吡格列酮的市场将有所扩大。 二肽基肽酶-4 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂，自 2006 年 10 月以来在全球 80 多个国家获得批准， 2010 年在中国上市。它提高一种被称为“肠促胰岛激素“GLP-1 的生理机制减少 GLP-1 在人 体内的失活，通过影响胰腺中的 细胞和 细胞来调节葡萄糖水平。目前二肽基肽酶已 有多个产品上市，如西格列汀，沙格列汀，维格列汀。 GLP-1 受体激动剂 胰高血糖素多肽，GLP-1 受体激动剂是葡萄糖依赖性促胰岛素多肽 GIP 两种主要的 肠促胰素。GLP-1 受体激动剂以葡萄糖浓度依赖性的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖 分泌、延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。具有减轻体重作用，并且可能 在降低血压等方面有较好的前景。GLP-1 的存在是 细胞再生的重要条件。2004 年发现， 使用 GLP-1 后， 细胞再生增强而凋亡受抑制，并促进了胰管干细胞向 细胞分化。 GLP-1 类似物被称为 细胞的分化因子(使新生增加)、生长因子(使复制增强)和生存因子 (使生存时间延长、凋亡减少)。2005 年 FDA 批准皮下制剂使用，如艾塞那肽，利拉鲁肽， 适用于二甲双胍、磺酰脲类等联合应用不能充分控制血糖的 2 型糖尿病人。 胰岛素及其类似药物 胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物之一，胰岛素制剂在全球糖尿病药物中的使用量也 位居第一。对于 1 型糖尿病患者，胰岛素是唯一治疗药物，此外，约有 30-40%的 2 型糖尿 病患者最终需要使用胰岛素。目前国内外多家研究机构都在加紧对胰岛素非注射剂的研发。 降糖药副作用 降糖药共同的副作用为低血糖。-糖苷酶抑制剂、双胍类及胰岛素增敏剂单独使用 一般不会引起低血糖，但与其他药物连用时仍可能发生。患者有可能会出现强烈空腹感、 出冷汗、全身无力、心悸、手脚发抖、眼睛发花、头疼、发呆等现象，严重时会发生昏迷。 应口服碳水化合物或含葡萄糖饮料，严重时应立即注射葡萄糖。 双胍类 双胍类的降糖药对肠胃的伤害较大，容易导致消化不良，严重时可能会导致酮尿和乳 酸酸中毒。单独用药不会发生低血糖。 磺脲类 1、低血糖。 2、白细胞减少。可出现嗓子痛，伴有寒战的高热，有口腔炎、全身酸懒等症状。应 去医院检查白细胞，如白细胞减少，则更换药物。 3、溶血性贫血。尿呈黄褐色或红色，皮肤及眼睛有黄染，发热，颜面发白，疲劳无 力。 苯茴酸类衍生物促泌剂 增加体重。单独用药基本不会低血糖。 -糖苷酶抑制剂 阿卡波糖(拜唐苹)等 -糖苷酶抑制剂除腹内气体增加外，其他不良反应较少。 胰岛素增敏剂 水潴留，颜面和手脚浮肿，影响食欲体重严重下降时应停药。 GLP-1 受体激动剂 胰腺炎病史患者禁用本药。 中药种类 现代药理研究证明，很多单味中药具有降糖作用。但中医药治疗糖尿病，与治疗其他 疾病一样，其特点是重视患者的个体差异性和复方的使用。中医药治疗糖尿病不仅在于降 低血糖，更重要的是注重防治糖尿病并发症，起到提高生活质量和延长寿命的作用。 单味降糖中药 (一)黄芪:黄芪多糖具有双向调节血糖作用。临床常用黄芪配合滋阴药如生地、玄参、 麦冬等治疗糖尿病。 (二)黄连:煎剂有降低血糖作用。从黄连整药中提炼的小檗碱(黄连素)可减少体重，显 著改善葡萄糖耐量，还可增加脂肪燃烧，减少脂肪合成。 (三)黄精:有明显的降血糖作用。 (四)地黄(包括生地、熟地):具有降低血糖作用，且可改善血脂异常。临床应用于糖尿 病时，多以生地配天冬、枸杞子等。 (五)人参:人参多糖有降血糖作用。人参还能增强胰岛素对糖代谢的影响。对轻症糖尿 病，人参可与生地合用，人参每日用量为 39 克。 (六)山药:可显著降低实验小鼠的血糖，并可明显对抗血糖升高。 (七)鬼箭羽:有降血糖及增加体重的作用，并促使胰岛细胞增殖，胰 细胞增生。 (八)麦冬:可降低血糖，并促使胰岛细胞恢复，肝糖原增加。 单药有降糖作用的还有葛根、枸杞子、山萸肉、茯苓、玉竹、桑叶、桑白皮、桑椹、 菟丝子、玄参、丹参、知母、仙鹤草、地骨皮、花粉、肉桂等。 复方降糖方剂 中国历代用于治疗糖尿病的方子数不胜数，现选录一部分，供患者参考。以下方剂主 要用于治疗 2 型糖尿病轻型患者，病情严重者仍需配合其他治疗措施。 (一)神仙减水法方(见奇效良方 ，此为现代剂量) 人参、花粉、知母、黄连、苦参、麦门冬、浮萍、白扁豆、黄芪各等份，研末混匀，每次 服 6 克，每日 2 次。适用于气虚为主的糖尿病。 (二)合沉汤(见石室秘录 ，此为现代剂量) 熟地 90 克，山萸肉、麦冬各 60 克，玄参 30 克，车前子 15 克，水煎，代茶频饮。适用于 肾阴亏虚型糖尿病。 (三)二冬汤(见医学心悟 ，此为现代剂量) 天冬、麦冬各 6 克，花粉、黄芩、知母、荷叶各 3 克，人参、甘草各 1.5 克。水煎服，每 日 1 剂。适用于气阴两虚型糖尿病。 (四)引龙汤(见辨证录 ，此为现代剂量) 玄参 90 克，肉桂 9 克，山萸肉 12 克，麦冬 30 克，北五味 3 克，水煎服，每日 1 剂。适用 于阴阳两虚型糖尿病。 (五)白龙散(见中藏经 ，此为现代剂量) 寒水石、甘草、葛根各等份，研末混匀，每次服 6 克，用麦冬煎浓汤送下，每日 1 剂。适 用于阳明热甚的糖尿病。 (六)麦门冬汤(见类编朱氏集验医方 ，此为现代剂量) 麦冬、黄连、干冬瓜各 30 克，水煎服。适用于阴虚化热型糖尿病。 (七)消中渴不止方(见圣惠方 ，此为现代剂量) 浮萍草(干)90 克，土瓜根 45 克，制成散剂，每剂 6 克，牛奶调服。适用于糖尿病口干多饮 者。 (八)枸杞汤(见千金方 ，此为现代剂量) 枸杞 30 克，瓜蒌根、石膏(先煎)、黄连各 9 克，甘草 6 克，水煎服。适用于阴虚化热型糖 尿病。 服用时间 糖尿病的用药是有讲究的。口服降糖药种类较多，因降糖机制不同而用法不同，且多 与进餐时间有关，好几种降糖药是不能在餐后补服的。 1.a-葡萄糖苷酶抑制剂主要有拜糖平、卡博平、倍欣等。这类药物应在餐时与第一口饭 同时嚼服。如果在餐后服用，无法起到降糖效果。 2.格列奈类常用的有诺和龙、唐力等，属胰岛素促泌剂。其降糖作用迅速而短暂，模 拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖，也称餐时血糖调节剂。餐前半小时或进 餐后服用均可引起低血糖，故应在餐前 5 分钟服用，不进餐不服药。 3.磺脲类药物常用的有优降糖、达美康、美吡达、迪沙片、糖适平等。大多数磺脲类 降糖药需要半小时才起效，而降糖作用的高峰一般在服药后 23 小时出现。因此，建议在 餐前 20 30 分钟服用磺脲类降糖药。 人群分类： 适合儿童的降糖化学药 由于少年儿童还处于成长阶段，因此选择的药品必须对生长发育无影响，目前经过大 规模临床验证的只有盐酸二甲双胍和胰岛素。并且，药量应根据孩子的体重减量使用。儿 童糖尿病的治疗策略与成人患者基本相同。对于 1 型糖尿病，必须用胰岛素治疗，来替代 患者自身分泌的不足。对于 2 型糖尿病，首先控制饮食、加强运动，控制不好则口服盐酸 二甲双胍，再控制不好则需使用胰岛素治疗。 适合老人的降糖药 由于老年人新陈代谢缓慢，体力活动减少，身体超重，有可能存在多种心血管、肺、 肝脏、肾脏以及高血压等多种疾病，因此老年糖尿病的治疗目标被确定为合理控制血糖、 防止低血糖、减少各种急、慢性疾病和并发症的发生和发展。同时强调指出良好控制标准 是将血糖控制高限，以适应老年患者耐受低血糖能力较差之特点。以下简介常用几种降糖 药在老年患者应用时的注意事项: 1、阿卡波糖:老年糖尿病患者首选药物。用药后可能出现腹胀、腹泻、吸收不良等副 作用，症状明显需要对症处理。 2、二甲双胍:单独用药很少引起低血糖，可以用于超重、肥胖型老人。存在肺、肝脏、 肾脏等多种疾病的老年人慎用。 3、磺脲类药物:能促进胰岛素分泌和释放，但第一代如 D806、优降糖易致老年患者发 生低血糖反应。第二代如达美康较为安全，很少发生低血糖反应，可作为磺脲类药物中治 疗老年糖尿病的首选，糖适平适用于伴有肾病或肾功不全的老年糖尿病患者。应注意血糖 变化以确定适宜剂量。 4、胰岛素:用于较重或伴合并症如急性感染、坏疽、高渗性昏迷、乳酸酸中毒，严重 心脑血管并发症，口服降糖药无效等老年糖尿病患者。一般选择单一品种或预混胰岛素， 开始要用小剂量，逐步加量，并与口服降糖药联合应用，以避免剂量过大而诱发低血糖反 应。 食疗降血糖 水产:青鱼、泥鳅、蚌、泻、黄鳝、蛤蛎、海参、田螺、虾蟹、甲鱼和三文鱼由于三文 鱼中含有较多的虾青素，因此可以较多的长期食用。 保健品:蜂胶、虾青素、南瓜籽油，所有天然抗氧化的保健产品长期服用对糖尿病都有 好处。 药物作用 化学降糖药根据其特点可分为胰岛素及类似物、磺酰脲类促泌剂、二甲双胍类、-葡 萄糖苷酶抑制剂、非磺酰脲类促胰岛素分泌药(格列奈类)、噻唑烷二酮类以及 GLP-1 受体 激动剂。降血糖药可与多种药发生相互作用，如联用合理可提高疗效、减少不良反应，联 用不当则可引起相反的结果，应引起注意。 ( 1 )胰岛素 与磺酰脲类或双胍类口服降糖药联用，能加强胰岛素的降血糖作用和减少不良反应。 胰岛素制剂可补充机体胰岛素分泌不足;磺酰脲类可刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素;双胍类可 促进周围组织细胞对葡萄糖的利用并抑制肝糖原异生。三类药物作用机制不同，故其中两 类联用都可增强疗效。 与可致血糖升高或降低的药物联用，可降低或增强胰岛素的作用，应注意调整其剂 量。 与葡萄糖和氯化钾联用，可减少心律失常的发生，小量胰岛素可加强组织对葡萄糖 和钾的利用，增加钾的贮藏，而钾有利于葡萄糖进人缺氧的心肌细胞，三者联用可稳定心 肌细胞的膜电位，为心肌提供能源，促进钾进人受损的极化不足的心肌细胞，使心肌功能 恢复，故称极化液(GIK )。 与维生素 C 混合静脉滴注可使胰岛素失活。 与抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类及抗癌药甲氨蝶吟等联用可竞争与血浆蛋白结合， 从而使血液中游离胰岛素增多，严重者可引起低血糖或低血糖休克。 使用胰岛素时，若饮酒或注射含乙醇的药物，可引起低血糖或脑损害。 ( 2 )磺酰脲类 与可致血糖升高或降低的药物联用，可减弱或增强其降血糖作用，应注意调整其剂 量。 与磺胺类、水杨酸类、丙磺舒、保泰松、叫噪美辛、甲氨蝶吟、土霉素、氯霉素、 青霉素类联用，可竞争与血浆蛋白结合而引起低血糖反应。 与镇静催眠药联用，磺酰脲类可延缓其体内清除，使其血药浓度升高。 与甲氨蝶吟联用，甲苯磺丁脉可增强甲