苏州市医疗保险定点单位年度审核表(样张)

苏州市医疗保险定点单位年度审核表（样张） 定点单位编号： 单位名称 单位社保 编 号 注册地址 法定代表人或 负责人姓名 执业许可 证 号 注册（登记） 证 号 注册登记 机构类型 机构属性 服务对象单位内部服务 面向社会服务 注册登记 时 间 联系人联系电话 职工总数 社会保险 参保人数 劳动合同 签订人数 劳务派遣人数 返聘或劳务 协议人数 其他 注册执业 医师人数 注册护士 人 数 注册执业或 从业药师人数 其他持证 上岗人数 其他 从业 人员 情况 服务场所性质公示内容服务场所面积服务 场所 情况 自有 租赁 租赁协议期限： 至 齐全 不全 建筑面积 营业面积 机构性质 经营药品 品种数 经营医用 材料品种数 医疗仪器 设备数量 核 定 床位数 实际开展 床位数 经营 服务 情况 营利 非营利 计 算 机 设备数量 GSP 管理 情 况 远程监控安装情况 信息管理 联系人 单单 位位 基基 本本 情情 况况 信息系统 建设情况有 无 已安装 未安装 联系电话 申请 单位 意见 以上情况属实。 法定代表人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 人社 部门 审核 意见 审核人(签名) 年 月 日 注：注：法人单位为非法人分支机构申请定点资格认定，请按附表一要求继续填报分支机构情况 表。 2 附表一： 分支机构名单分支机构名单 序 号 分支机构名称注册地址负责人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 3 附表二： 分支机构基本情况表分支机构基本情况表 法人单位名称邮政编码 分支机构名称 负责人 姓 名 注册地址 执业许可 证 号 注册（登记） 证 号 注册登记 时 间 服务对象单位内部服务 面向社会服务 联系电话联系人 职工总数 社会保险 参保人数 劳动合同 签订人数 劳务派遣人数 返聘或劳务 协议人数 其他 注册执业 医师人数 注册护士 人 数 注册执业或 从业药师人数 其他持证 上岗人数 其他 从业 人员 情况 服务场所性质公示内容服务场所面积服务 场所 情况 自有 租赁 租赁协议期限： 齐全 不全 建筑面积 营业面积 机构性质 经营药品 品种数 经营医用 材料品种数 医疗仪器 设备数量 核 定 床位数 其他经营 服务 情况 营利 非营利 计算机设备数量GSP 管理情况远程监控安装情况 基基 本本 情情 况况 信息系统 建设情况 有 无 已安装 未安装 法人单位（盖章） 分支机构（盖章） 年 月 日 年 月 日 4 5 附表三： 苏州市医疗机构及零售药店从业人员名册（样张）苏州市医疗机构及零售药店从业人员名册（样张） 序号姓名 性 别 人员 性质 身份证号码岗位 合同 类型 劳动合同(劳务协议)期限 社会保 险参保 状态 1 自 年 月 日至 年 月 日 2 自 年 月 日至 年 月 日 3 自 年 月 日至 年 月 日 4 自 年 月 日至 年 月 日 5 自 年 月 日至 年 月 日 6 自 年 月 日至 年 月 日 7 自 年 月 日至 年 月 日 8 自 年 月 日至 年 月 日 9 自 年 月 日至 年 月 日 10 自 年 月 日至 年 月 日 11 自 年 月 日至 年 月 日 12 自 年 月 日至 年 月 日 13 自 年 月 日至 年 月 日 14 自 年 月 日至 年 月 日 15 自 年 月 日至 年 月 日 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日 6 附表四： 苏州市医疗机构及零售药店注册医师名册（样张）苏州市医疗机构及零售药店注册医师名册（样张） 序 号 姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日 7 附表五： 苏州市医疗机构及零售药店注册护士名册（样张）苏州市医疗机构及零售药店注册护士名册（样张） 序 号 姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日 8 附表六： 苏州市医疗机构及零售药店注册执业或从业药师名册（样张）苏州市医疗机构及零售药店注册执业或从业药师名册（样张） 序 号 姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日 9 附表七： 苏州市医疗机构及零售药店持证上岗人员名册（样张）苏州市医疗机构及零售药店持证上岗人员名册（样张） 序 号 姓名性别身份证号码岗位上岗证编号发证机关技术等级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日 10 附表八： 苏州市医疗机构科室及床位设置清单（样张）苏州市医疗机构科室及床位设置清单（样张） 床位等级序 号 科室名称负责人核定床位数 实际开展 床位数特需