药品安全性监测

药药药药 品品品品 安安安安 全全全全 性性性性 监监监监测测测测 百万公众培训工程百万公众培训工程百万公众培训工程百万公众培训工程 （教 案） 课课 程程 名名 称称 F 授授 课课 对对 象象 社区医疗机构医务人员社区医疗机构医务人员 授授 课课 教教 师师 2 教学计划教学计划 培培训训目的：目的：加强药品不良反应基础知识的宣传；熟悉药品不良反应报告程序，明 确社区医疗机构开展 ADR 监测的意义；通过合理用药知识宣传，增 强安全用药意识，提高社区医疗机构用药水平。 培培训对训对象象：社区医疗机构 ADR 监测人员 培培训训方式：方式：集中授课 培培训训学学时时： ：2 个学时（第一部分、第二部各 1 学时） 培培训训内容：内容： 第一章 药品不良反应监测与报告 1国内外药品不良反应重大事件回顾 2. 药品不良反应基础知识 3.如何开展药品不良反应报告与监测工作 4.小结 第二章 加强安全用药意识，提高社区医疗机构用药水平 1.社区医疗机构参与 ADR 监测的重要意义 2.目前不合理用药的种种现象 3.提高合理用药水平的对策 3.1药品安全性信息获取与宣传 3.2 社区用药需注意的几个问题（特殊人群、静脉给药） 3.3 几种药物的合理使用 3 药品不良反应监测药品不良反应监测 培培 训训 教教 案案 第一章第一章 药品不良反应监测与报告药品不良反应监测与报告 1 国内外重大药品不良反应事件回顾 1.1 国外重大药品不良反应事件 讲讲解要点：解要点：以回以回顾顾国内外重大的国内外重大的药药品不良反品不良反应应事件，事件，说说明明药药品不良反品不良反应应的危害以及开展的危害以及开展药药品品 不良反不良反应监测应监测的重要性。的重要性。 1.1.1 沙利度胺(反应停)事件 讲讲解要点：解要点：简单简单回回顾顾反反应应停事件及其危害。停事件及其危害。 1961 年发生了举世闻名的“反应停”事件。 “反应停”又名沙利度胺，此 药 1957 年首先在德国作为镇静安眠剂应用于妊娠呕吐，先后在加拿大、日本、 欧洲、澳洲、南美洲及非洲等 17 个国家上市使用。到 1960 年左右，上述国家 突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚支接 连在身体上，其形状酷似“海豹”部分新生儿还伴有心脏和消化道畸形、多发 性神经炎等。大量的流行病学调查和大量的动物实验证明这种“海豹肢畸形” 是由于患儿的母亲在妊娠期间服用沙利度胺所引起。据统计，全球 46 个国家有 12000 名“海豹肢畸形”患儿出生，其中只有 8000 名活过了第一年。1962 年沙 利度胺在全球范围内撤市（加拿大网站） 。这就是著名的“沙利度胺不良反应事 件” 。 事件涉及面之大及受害者之多令人震惊。 “反应停”事件使世界各国政府 开始对药品安全性高度重视，现代意义上的 ADR 监测报告制度在各国相继建立。 4 1.1.2 20 世纪国外发生的重大药害事件 讲讲解要点：解要点：简单简单介介绍绍 20 世世纪药纪药害事件害事件 年代年代地区地区药物药物用途用途毒性表现毒性表现受害人数受害人数 1890-1950 欧美亚甘汞通便、驱虫、牙 粉 汞中毒死亡儿童585 人 1900-1949 欧美蛋白银消毒、抗炎银质沉着症l00 人 1930-1960 各国醋酸铊头癣(脱发用)铊中毒半数死亡(1 万人) 1922-1970 各国氨基比林退热、止痛粒细胞缺乏死亡2082 人 1940- 各国硫代硫酸金钠治类风湿、哮喘肝、肾、骨髓损害约 1/3 用药者 1935-1937 欧美二硝基酚减肥白内障近万人失明，死亡 9 人 1937 美国磺胺酏剂(二甘醇)抗菌消炎二甘醇致肝、肾损害358 人中毒，107 人死亡 1953 欧美加非那西丁止痛退热肾损害、溶血肾病2000 人，死 500 人 1954 法国二磺二乙基锡治疗疥、粉刺神经毒性、脑炎、失明中毒 270 人，死 110 人 1956 美国三苯乙醇治高血脂症白内障、阳萎、脱发1000 人，占 1% 1956-1961 欧美、 日本 沙利度胺(反应停)治妊娠反应海豹样畸胎1 万人，死 5 千 1967 欧洲氨苯恶唑啉减肥肺动脉高压70%用药者 1960 英美澳异丙肾气雾剂止喘严重心率失常、心衰死亡 3500 人 1963-1972 日本氯碘喹啉治肠炎脊髓变性、失明中毒7856 人，死 5% 1933-1972 美国己烯雌酚保胎(先兆流产)阴道腺癌(女)300 人 1968-1979 美国心得宁抗心律失常角膜、心包、腹膜损害2257 人 累计累计(1890(1890 -1980)-1980) 1616 种种死亡死亡 2.22.2 万人万人 伤残伤残 1.11.1 万人万人 1.2 国内重大药品不良事件 讲讲解要点：以具有代表性的苯甲醇致儿童臀肌解要点：以具有代表性的苯甲醇致儿童臀肌挛缩挛缩、氨基糖苷、氨基糖苷类药类药物引起物引起药药物性耳物性耳聋聋、 、 环环丙沙星丙沙星导导致皮下出血等不良反致皮下出血等不良反应应的介的介绍绍，使社区医，使社区医疗疗机构医机构医务务人人员员更深刻地更深刻地认识认识到到药药品品 5 不良反不良反应应的危害及开展的危害及开展药药物物风险风险管理措施的必要性。管理措施的必要性。 1.2.1 苯甲醇作为注射溶媒可致儿童臀肌挛缩症 2004 年湖北恩施州鹤峰县某乡 495 人（2-29 岁）因使用过苯甲醇，出现 臀肌挛缩症，临床表现为跛行、八字腿、蛙行腿、难翘“二郎腿” 、下蹲受限、 臀部肌肉凹陷等。其治疗方法是通过手术在臀部开一个 3 到 4 厘米长的口子， 对其挛缩臀肌进行松解。手术费 3000 元/人，一个乡 148.5 万元；治愈后会留 下清晰的疤痕 苯甲醇在临床上多用于局部麻醉和消毒防腐，20 世纪后期广泛用作青霉素 钾盐的注射溶媒，以减轻注射部疼痛。流行病学调查研究和实验研究均表明苯 甲醇作溶媒肌肉注射后可致肌肉挛缩。SFDA 要求，凡含有苯甲醇的注射液的处 方或使用苯甲醇作为溶媒的注射剂，禁止用于儿童肌肉注射。苯甲醇注射液说 明书中的不良反应项应增加“反复肌肉注射本品可引起臀肌挛缩症” ；禁忌项增 加“肌肉注射禁用于学龄前儿童” 。 1.2.2 药物性耳聋 氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、链霉素的不可逆耳神经毒性。大家熟知的 “千手观音”舞蹈，21 名聋哑演员中有 18 名是药物致聋的。 据 1990 年的一项统计表明，在我国的 180 万聋哑儿童中有 60%、约 100 万 人是由于用药导致的，并且还在以每年 24 万人的速度递增。究其原因主要是 抗生素致聋，其中氨基糖苷类抗生素（这类药包括链霉素、卡那霉素、庆大霉 素、小诺霉素，和丁胺卡那霉素等）占 80。新霉素滴耳、冲洗伤口也可致耳 聋，此外，红霉素、阿斯匹林等药物均可发生耳毒性。 1.2.3 环丙沙星导致皮下出血 讲讲解要点：通解要点：通过过以上事件的回以上事件的回顾顾，提出，提出药药品不良反品不良反应应的基本概念，从而的基本概念，从而过过渡到有关基本渡到有关基本 概念的授概念的授课课内容。内容。 以上严重事件给我们的思考：药品是治病防病的，为什么会出现如此严重 的事件？以上事件是药品不良反应在作怪，药品不良反应尤其是严重不良反应， 给人类健康构成了极大的威胁。下面从“基本知识”入手，加深对药品不良反 应的了解与认识 2 2 药品不良反应基础知识 6 2.1 相关基本概念 讲讲解要点：解要点：为为授授课课重点。重点。讲讲解解药药品不良反品不良反应应、不良事件、群体不良事件等相关、不良事件、群体不良事件等相关 概念，其中重点概念，其中重点讲讲解新的、解新的、严严重的不良反重的不良反应应和群体不良事件，和群体不良事件， 并辨析并辨析药药品不良反品不良反 应应与假劣与假劣药药、用、用药药差差错错、治、治疗疗失失败败、医、医疗疗事故等的区事故等的区别别。 。 2.1.1 药品不良反应 （1）药品不良反应(ADR)：是指合格药品合格药品在正常用法用量正常用法用量下出现的与用药用药 目的无关目的无关的或意外的有害反应。它不包括假劣药、药物过量、药物滥用、不依 从用药、用药差错和治疗失败所引起的反应。 ADR 概念所表达的涵义：合格药品（依法审批、合法生产、经营、储存， 符合法定质量标准）排除了假劣药事件；正常用法用量（符合说明书及医嘱 要求）排除药物滥用、不依从用药、用药差错；与治疗目的无关（非预期的 疗效）排除了治疗失败的情况。 （2）药品不良事件：药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该 药有因果关系。包括使用某药物期间出现的病情恶化、并发症等。强调与用药 有关。 举举例：例：“齐齐二二药药”亮菌甲素注射液假亮菌甲素注射液假药药事件，二甘醇代替丙二醇，流向全国事件，二甘醇代替丙二醇，流向全国 8 个省份，造个省份，造 成成 64 人人肾肾衰，衰，11 人死亡。人死亡。为为了最大限度的降低人群的用了最大限度的降低人群的用药风险药风险，本着，本着“可疑即可疑即报报”原原则则， ，对对有有 重要意重要意义义的的 ADE 也要也要进进行行监测监测。 。 AEADE ADR 用药期间用药期间 因果关系因果关系 注：ADR 与 ADE 区别：药品不良反应不包括无意或故意超剂量用药引起的反应，以及 用药不当引起的反应。而药物不良事件是超剂量用药（无论是有意还是无意）、用药不当以及 假冒伪劣药引起的对人的伤害。所以，药物不良事件的包含面更宽广，发生的问题更严重。 （3）群体不良事件 （4）新的药品不良反应 （5）药品严重不良反应/事件 （6）药品不良反应监测：药品不良反应监测：指药品不良反应的发现、报 告、评价和控制的过程。其目的主要是为了尽早发现各种类型的不良反应，研 7 究药物不良反应的因果关系和诱发因素,使药品监督管理部门及时了解有关不良 反应的情况，并采取必要的预防措施，以保障人民用药安全,维护人民身体健康， 达到药品上市后风险管理的目的。药品风险管理是为了尽可能的规避风险，并 在风险发生后最大限度的减少损失。 2.1.2 ADR 分型 讲讲解要点：了解分型情况，解要点：了解分型情况，举举例例说说明各明各类类型的特征。型的特征。 常用药品不良反应分为 A 型、B 型、C 型三型。 （1）A 型(量变型异常):是由药物的药理作用增强所致，其特点是可以预 测，常与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高，但死亡率 低。通常包括副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应等 特点：常见(大于 1%)；剂量相关；时间关系较明确；可重复性； 在上市前常可发现。 举举例：例：应应用琥乙用琥乙红红霉素所致的胃霉素所致的胃肠肠道反道反应应， ，剂剂量越大不良反量越大不良反应应越重。越重。 （2）B 型(质变型异常)：是与正常药理作用完全无关的一种异常反应，一 般很难以预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低，但死亡率高。包括特异 性遗传素质反应、药物过敏反应等。 特点：罕见(50%，即给药24小时后仍保持50%以上的最大降压效应。 治疗无效时，应在药物应用达到充分剂量之后再决定一类药物的取舍。 不要骤然停药或突然停服某一种药物，以免引起血压反跳，导致心脑血 管意外。 附件：附件： 附件 1 ADR发生机制 附件 2 药品不良反应报告表的获得和填写 附件 3 特殊人群的合理用药 附件 4 静脉给药注意事项 19 附件 1 ADRADR 发生机制发生机制 (1)副作用：是指在治疗量出现的与治疗目的无关的不适反应。产生副作用 的原因是药物选择性低，作用范围广，治疗时所用一个作用，其它作用就成了 副作用。一般都较轻微，多为一过性可逆的机能变化。 例：例：654-2（人工合成山茛菪碱）、阿托品有抑（人工合成山茛菪碱）、阿托品有抑制腺体分泌，解除平滑肌制腺体分泌，解除平滑肌痉挛痉挛，加快心率等作用。，加快心率等作用。 在麻醉在麻醉时时利用其抑制腺体分泌，引起的腹利用其抑制腺体分泌，引起的腹胀胀、尿潴留就是副作用；在用于解、尿潴留就是副作用；在用于解痉痉作用作用时时，口干与，口干与 心悸就成了副作用。心悸就成了副作用。 (2)毒性作用：由于病人的个体差异、病理状态或合用其它药物引起敏感性 增加，在治疗量时造成某种功能或器质性损害。因服用剂量过大而发生的毒性 作用，不属于药物不良反应监测范围。一般情况下，具有明显的剂量反应关系， 其毒性的严重程度是随剂量加大而增强。 例：氨基糖苷例：氨基糖苷类类抗生素如抗生素如链链霉素、霉素、庆庆大霉素等具有的耳毒性。大霉素等具有的耳毒性。 (3)后遗效应：药物血药浓度降至最低有效浓度以下，但生物效应仍存在。 例例:服用苯巴比妥催眠服用苯巴比妥催眠药药后，第二天早上出后，第二天早上出现现困倦、困倦、头头昏、乏力等昏、乏力等现现象。象。 (4)继发反应：由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称为治疗矛盾。 例：如例：如长长期口服广期口服广谱谱抗生素抗生素导导致致许许多敏感菌株抑制，以至于一些不敏感的多敏感菌株抑制，以至于一些不敏感的细细菌，如耐菌，如耐药药性葡性葡 萄球菌及白色念珠菌等大量繁殖，引起葡萄球菌萄球菌及白色念珠菌等大量繁殖，引起葡萄球菌伪伪膜性膜性肠肠炎或白色念珠菌病等炎或白色念珠菌病等继发继发感染，也感染，也 称二重感染；称二重感染； 应应用抗用抗肿肿瘤瘤药药物引起机体免疫力低下，物引起机体免疫力低下，导导致感染。致感染。 (5)过敏反应(变态反应)：药物作为半抗原或全抗原刺激机体而发生的非正 常免疫反应。这种反应的发生与药物剂量无关或关系甚少，治疗量或极小量都 可发生。临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、 哮喘等。 例：注射青霉素或异种血清引例：注射青霉素或异种血清引发发全身性全身性变态变态反反应应，表，表现现皮疹、皮疹、恶恶心、呕吐、呼吸困心、呕吐、呼吸困难难甚至甚至过过敏敏 性休克致死亡。性休克致死亡。 (6)特异质反应：因先天性遗传异常，少数病人用药后发生与药物本身药理 作用无关的有害反应。 例：例：1） ）有些人有些人肝肝细细胞内缺乏乙胞内缺乏乙酰酰化化酶酶的人群服用异烟的人群服用异烟肼药肼药物后出物后出现现多多发发性神性神经经炎；炎；2)有些人有些人 20 红细红细胞膜内的葡萄糖胞膜内的葡萄糖-6-磷酸脱磷酸脱氢酶氢酶有缺陷，服用某些有缺陷，服用某些药药物如伯氨物如伯氨喹喹，容易出，容易出现现溶血反溶血反应应； ；3) 假胆碱脂假胆碱脂酶酶缺乏者，用琥珀胆碱后，由于延缺乏者，用琥珀胆碱后，由于延长长了肌肉松弛作用而常出了肌肉松弛作用而常出现现呼吸呼吸暂暂停反停反应应。 。 (7)药物依赖性：连续使用一些作用于中枢神经系统的药物后，用药者为追 求欣快感而要求定期连续地使用该药(精神依赖性)，一旦停药会产生严重的戒 段症状者称身体依赖性。 例：反复口服阿片例：反复口服阿片类类和催眠和催眠镇镇静静药药先先产产生精神依生精神依赖赖性，后性，后产产生身体依生身体依赖赖性。性。 (8)致癌作用：化学药物诱发恶性肿瘤的作用。人类恶性肿瘤 80-85%为化 学物质所致 有些药物长期服用后，可导致机体某些器官、组织及细胞的过度增生，形 成良性或恶性肿瘤，这就是药物的致癌作用。 致癌作用的出现往往有数年或数十年的潜伏期，且与药物剂量和用药时间 有关。要确定与用药的因果关系往往需要进行大量、长期的监测。 例：化学物例：化学物质质如苯、甲苯等如苯、甲苯等诱发恶诱发恶性性肿肿瘤。瘤。 (9)致突变：指引起遗传物质(DNA)的损伤性变化。 (10)致畸作用：指药物影响胚胎发育而形成畸胎的作用。 例：反例：反应应停停 (11)首剂效应：某些药物在开始应用时，由于机体对药物的作用尚未适应， 而引起较强烈的反应。 例：例：哌唑嗪哌唑嗪等降等降压药压药首次首次应应用治用治疗疗高血高血压压可可导导致血致血压骤压骤降。降。 (12)停药综合征：或称撤药反应。由于药物较长期应用，致使机体对药物的 作用已经适应，而一旦停用该药，就会使机体处于不适应状态，主要的表现是 症状反跳。 例：例：长长期期应应用糖皮用糖皮质质激素激素类药类药物，物，停用后引起原停用后引起原发发疾病的复疾病的复发发， ，还还可能可能导导致病情致病情恶恶化。停用抗化。停用抗 高血高血压药压药出出现现血血压压反跳以及心悸、出汗等症状。反跳以及心悸、出汗等症状。 21 附件 2 药品不良反应报告表的获得和填写药品不良反应报告表的获得和填写 1 什么是药品不良反应报告表？如何索取？ 根据药品不良反应监测管理办法第十四条和附件的规定，药品不良反 应报告表由国家药品监督管理局统一编制，一种是供医疗单位使用的,包括个案 报表、群体报表不良事件报表，一种是供药品生产、经营企业使用的定期汇总 表。可向国家或当地省级、市级、县级药品不良反应监测中心索取，也可从国 家药品不良反应中心网站 下载。 2 药品不良反应/事件报告表的填写（个案报告的填写） 医疗预防保健机构的临床工作人员均有义务和责任按规定收集、记录、报 告所发现的 ADR。必须体现出“3 3 个时间个时间 3 3 个项目和个项目和 2 2 个尽可能个尽可能” ，对填写不准 确的项目应给予具体指导。 2.1 3 个时间 2.1.1 不良反应发生的时间。 2.1.2 采取措施干预不良反应的时间。 2.2.3 不良反应终结的时间 2.2 3 个项目 2.2.1 第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查。 2.2.2 药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查。 2.2.3 发生药品不良反应后采取的干预措施结果。 2.3 2 个尽可能 2.3.1 不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体 如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心 律失常，要填写何种心律失常；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的律失常，要填写何种心律失常；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的 多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。 2.3.2 与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写 如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用 药后的变化情况；如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化药后的变化情况；如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化 22 情况，同时要填写肝炎病毒学检验结果，所有检查要注明检查日期。情况，同时要填写肝炎病毒学检验结果，所有检查要注明检查日期。 群体不良事件报告 3.1 报告范围 普查普治、群防群治、预防接种用药品 3.1.1 普查普治：如地方病的普查普治。 3.1.2 群防群治：如“非典”期间，群体使用清热解毒类汤剂、中成药、抗病 毒药、调节免疫功能药、生化制剂等。 3.1.3 预防接种：免疫规划项目实施、应急接种等。 3.2 群体不良事件处理 3.2.1 及时按 ADR 报告程序上报并填写报告表 （1）事件描述:发生时间、地点、涉及药品名称、药品不良反应事件主要 表现、诊治过程、转归情况、在该地区是否为计划免疫药品； （2） 典型病例详细填写药品不良反应/事件报告表 。 （3） 报告人及联系电话。 3.2.2 药品群体不良反应/事件报告表填写注意事项 （1）一起事件填写一份报告表。 （2）疫苗分为一类疫苗和二类疫苗两类。 （3）即为计划内疫苗和计划外疫苗。 4 在线网络呈报 （1）根据相关要求向国家药品不良反应报告网络提交注册申请，正确使用 报告网络，实现在线呈报。 略：药品不良反应报告网络的使用 23 附件 3 特殊人群的合理用药特殊人群的合理用药 1 老年人的合理用药 老年人由于药物代谢动力学的改变，各系统和各脏器功能及代偿等逐渐衰 退，机体耐受性降低，对药物的敏感性发生变化，因此，发病率也随之上升。 慢性病尤其是心、脑、肝、肾以及消化、呼吸系统疾病的影响，加之用药品种 增多，造成药物治疗的多样性，会出现较多的药物相互作用和不良反应。药物 不良反应发生率统计表明，5060 岁患者的药物不良反应发生率为 144 ，6170 岁为 157 ，7181 岁为 183 ，80 岁以上为 24 。使老年 人的药物治疗具有一定的特殊性。只有深入了解老年人各系统、器官和组织的 生理、生化功能特征，以及老年人药代动力学和临床药效学变化，才能做到合 理用药。 1.1 老年合理用药原则 1.1.1 正确治疗的基础是正确诊疗 医生接诊老年患者时，必须耐心仔细地询 问患者或家属，以尽可能详细地了解患者的病史及用药情况，结合必要的理化 检查，全面地综合分析，作出正确的诊断，明确特征，制定出合理的治疗方案。 1.1.2 要明确用药的必要性 老年人必须用药时要权衡利弊，慢性疾病原则上 不用或少用药物。其次，用药必须对症。不要迷信进口药、贵重药，不要轻信 广告宣传。 1.1.3 抓住主要矛盾，尽可能减少用药种类 合理选用药物及给药方案老年人 往往需要同时合用多种药物进行治疗，为减少可能发生的药物相互作用产生的 不良反应。老年人的治疗法应尽量简单，尽量避免不必要的多药联用，能用一 种药的不用两种药，选择老年人使用方便的剂型和给药方法及途径。 1.1.4 注意用药剂量 应根据患者健康状况、病情、体重、肝肾功能等具体情 况综合考虑给药剂量和给药间隔，做到剂量个体化。一般为成人的12 34。用药从小剂量开始，不能随意改变用药的品种和数量。 1.1.5 进行血药浓度监测和用药追踪 对毒性大的药物如地高辛、胺碘酮等应 进行血药浓度监测，以便及时调整剂量，来预防不良反应发生。对服用降糖药 24 和调血脂药时，应定期进行血糖和血脂的测定。对于有心、肝、肾损害的药物， 应定期监测心、肝、肾功能。对长期应用抗菌药物的老年人，应注意耐药性、 二重感染的发生。 1.2 老年人用药后何时停药好 应具体情况具体分析。 1.2.1 不可停药的情况 高血压、糖尿病、精神错乱等病的用药只能缓解症状 而不能根治，故病人大多需长期服药甚至终身服药。 1.2.2 需立即停药的情况 治疗感冒、肝炎等病时，在症状及各种实验检查指 标正常后即可立即停药，长期用药只能增加肝脏负担，引起不良反应。见效就 停的药物还包括止痛药、退烧药、安眠药等。 1.2.3 需缓慢停药的情况 对治愈后易复发的疾病，如十二指肠溃疡、癫痫、 结核、类风湿性关节炎等，为巩固疗效，防止复发，显效后需进行维持治疗。 应用激素类药物治病时，停药前须逐渐递减剂量，不可突然停药。因激素类药 物已参与机体的新陈代谢，突然停药，机体很难在短时间内调整过来，会引起 病情加重 1.2.4 需及时停药的情况 抗心律失常药中的心律平、乙胺碘呋酮、 慢心律以及地高辛等强心药，本身就有致心律失常及增加心脏耗氧的作用，在 达到预期疗效后，应及时停药，不要使用维持剂量。 2 小儿的用药特点 小儿期正处在生长发育阶段，各种器官者尚未成熟，处在生长发育时期。 虽然新陈代谢旺盛，药物排泄快。对无器官功能障碍的儿童按公斤体重和体表 面积给药。其对水及电解质的代谢、功能还较差，如长期或大量应用酸碱类药 物，更易引起平衡失调，所以应用利尿剂后易出现低钠、低钾现象，故应间歇 给药，且剂量不宜过大。生长期儿童长期大量服用维生素 C，可影响骨质对钙、 磷的吸收，成年后易患骨病。多用四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变 黄。喹诺酮类响影响软骨发能不宜小儿应用。 3 妇女妊娠期、哺乳期的用药 3.1妇女妊娠期的合理用药 妊娠妇女用药后，有许多药物可以通过胎盘进入胎儿体内，胎儿成为无意 之中的用药者，引起流产、早产等，还可能造成胎儿先天性畸形。由于围产期 25 母体、胎儿和新生儿各自的生理特点，易受到药物的损害，而且对药物的吸收、 分布、代谢和排泄等方面与成人不尽相同，必须十分重视此阶段的合理用药问 题。 妊娠期用药原则在于如何审度利弊，防止用药不当，确保用药安全。用药 原则必须从安全性、必要性、合理性这三个主要方面进行综合考虑。 3.1.1 慎用药物 某些药物使用不当可能对胎儿产生影响，因此孕妇用药必须 十分慎重。但慎用药物绝非禁用药物，而是慎重选择疗效确切、并对胎儿较安 全的药物。 3.1.2 正确用药 明确诊断后，如果确需药物治疗，应当对药物作出的选择。 原则上，应选用疗效确切，已知对胎儿比较安全的药物，包括了解拟用药物是 否对胎儿具有致畸作用或毒副作用，药物在孕妇体内的药动学变化及药物理化 性质，药理及毒理等，以及药物对妊娠不同时期的影响程度与性质等。 妊娠期妇女用药的原则是即要对妇女无明显不良反应又要对胎儿、和新生 儿无不良反应 .孕卵着床 20 天之内，要么流产，要么就不受影响。生活于 输卵管或宫腔分泌物中，药物对囊胚的影响是“全或无”的，接触药物后囊胚 或许很快死亡，而存活的囊胚在发育成胚胎后往往不会出现异常。.致畸阶段； 胚胎器官分化发育阶段（孕 3 周9 周） ，由于此期个器官细胞业已经高度分化， 失去多向性，药物影响部分细胞无法补偿而造成畸形。这个时期称为致畸高危 期。.孕中期和孕晚期，也就是孕至 4 个月以后，药物不易再造成这种解剖上 的畸形，但由于胎儿尚未分化完全，药物仍可对胎儿产生不良影响，造成畸形 的作用虽然减少，但可造成宫内发育迟缓或（和）功能异常等。 3.2 孕妇合理用药应从以下几方面考虑 3.2.1 用药剂量和时间 很多药物在常规剂量下对胎儿可以无害，但用量大、 时间长时对胎儿就会造成影响，能用小剂量就不用大剂量。使用对胎儿有危害 的药物时用药剂量和用药时间就更要谨慎斟酌。 3.2.2 用药途径 应进行适当选择。大部分药物口服后经肠道吸收进入门静脉 而至肝脏，经肝脏解毒分解为无害物质，使药物的有害性降低，而静脉或肌肉 注射则没有此过程。所以能口服就不要注射。 3.2.3 尽量选用多年广泛应用，对孕妇疗效显著、对胎儿无害的药物或毒性较 26 低的药物，尽可能不使用近年推荐于临床尚未确定安全价值的药物。 3.2.4 如病情需要必须使用对胎儿有毒的药物如万古霉素、氨基糖苷类时，要 让孕妇及其家属了解其风险性，慎重选择是否中止妊娠。 3.2.5 医生必须让孕妇了解药物对胎儿可能发生的任何危害。在用药前必须认 真仔细的阅读说明书，药物说明书和商业刊物不能阐明药物能否安全地用于孕 妇或有疑问时，医生应与有关药厂联系。 3.2.6 维生素对孕妇是有益无害的。应特别指出的是：维生素是让们感觉到最 安全的药物，最容易忽视它的不良反应。特别是现在铺天盖地的广告，让人们 感到补钙是有益无害的，事其实不然，过多的补钙对胎儿也不利。所以社区医 生一定要特别提醒辖区内孕妇和可能怀孕的妇女。 （1）维生素 D：如果孕妇大量服用，可致胎儿特发性高钙血症，以及非家 族性、先天性心脏瓣膜病。另外会有面容特殊、精神发育迟缓及牙齿异常等。 （2）维生素 A：如果孕妇大量服用，婴儿可出现明显畸形，如尿道畸形、 神经管畸形。 （3）维生素 B6：如果孕妇大量服用，可造成胎儿短肢畸形及感觉性神经疾 病。 3.2.7 关注胎儿的父亲长期以来，生子怀孕人们都把焦点集中在孕妇身上，却 很少关注胎儿的父亲身上，但国内曾有报道：因男方小剂量服用氯米帕胆（氯 丙咪嗪） ，至女方（身体健康、未服任何药物）连续两次分娩畸胎，但停药两年 后，女方顺产一发育良好女婴。另有一位女同事丈夫是放线科医生，她连生三 胎都是无脑儿，两边家族在这方面并无遗传史。后来院方将其丈夫送出学习二 年，在其丈夫学习一年以后，这位同事怀孕，生一发育良好女婴。社区医生也 有应指导已婚未育男性在准备要孩子的时间里不要过多的吸烟、饮酒、服用药 物要注意。 3.3 哺乳妇的临床用药 哺乳期的母亲服药时一定要认真阅读说明书，考虑药物对婴儿是否有影响， 必要时停止授乳。 哺乳禁用药物有：乙胺嘧啶、甲丙氨酯、四环素、碳酸锂、异烟肼、氯霉 素、甲硝唑、氢氯噻嗪等。慎用药物有氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、卡马西平， 27 大剂量阿托品、巴比妥类、皮质激素、口服降糖药、乙胺丁醇、利血平、雌激 素、甲状腺素、磺胺类、华法林、苯妥英钠、番泻叶等。 4 4肝、肾功能不全患者用药 41肝功能不良者合理用药 药物的生物转化或药物代谢主要在肝脏进行。绝大多数药物代谢反应是在 细胞内特异性的酶催化下进行。 4.1.1 肝脏疾病对药物效应的影响 肝脏疾病时，机体对药物的效应可发生改变，需要引起重视。这与药物作 用的受体分子的状态有关。如严重肝病患者对吗啡、巴比妥类药物的不耐受现 象，给予正常人的1/31/2剂量的药物，就可引起明显的脑电图异常，甚至诱 发肝性脑病。此时，药代动力学过程改变似乎仅起次要的作用，更重要的因素 可能是由于严重肝病时机体代谢的紊乱，使大脑神经细胞的受体对这类药物的 敏感性增加。水、电解质、酸碱平衡紊乱，对心血管类药物的药效也可能会产 生影响。 4.1.2 药物对肝脏的不良反应 药物本身或其代谢物可能对肝脏造成损害。如异烟肼在肝内代谢为异烟酸 和乙酰肼，后者与肝细胞内的大分子共价结合，造成肝细胞坏死。合用苯巴比 妥、利福平和慢性酗酒等，可诱导药酶的活性，增加乙酰肼的产生，从而加重 了异烟肼对肝脏的毒性。近年来，随着药物种类的不断增多，药源性肝损害的 发生率也相应增加。不少抗生素对肝脏有损害，在严重肝病时，四环素族、无 味红霉素、利福霉素、两性霉素B、灰黄霉素、新生霉素、异烟肼、对氨基水杨 酸和磺胺类药物都要禁用。其他如氯霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等在 应用时要严密观察有无不良反应出现，特别当肾功能也减退时，剂量应适当减 少。扑热息痛、阿司匹林、氨基比林、安替匹林等在严重肝病时也应禁用；口 服降糖药物，甲基多巴、口服避孕药、乙酰苯胺等，在肝病时也不宜使用。 肝功能不全病人选择药物时，原则上宜选用以原形经肾脏直接排出的药物，肝功能不全病人选择药物时，原则上宜选用以原形经肾脏直接排出的药物， 减少和避免使用对肝脏毒性大的药，慎重选用药物，防止药物对肝脏的不良反减少和避免使用对肝脏毒性大的药，慎重选用药物，防止药物对肝脏的不良反 应。应。 4.2 肾功能不良者合理用药 28 肾脏是是人体的主要排泄器官。肾功能不全时，药物的代谢和排泄会受到 影响。对于同一药物、相同剂量，肾功能正常者使用可能是安全的，但对肾功 能不全患者则可能会引起蓄积而加重肾脏损害。肾病患者由于肾功能不全，可 以多种方式影响药物体内处置过程，包括吸收、分布、代谢、排泄等，从而使 体内原形药物及其代谢物、结合物浓度与肾功能正常者相比有明显差异，影响 药效产生或加重不良反应。 4.2.1 肾病对药效的影响 伴随肾功能不全而出现电解质紊乱，例如高血钾、碱中毒、高血钙等均可 影响心血管系统药物效应；如在肾小管性酸血症时，儿茶酚胺增压效应下降。 因此，当临床监测药物血浓度结果与临床疗效不符时，不能单纯依靠监测结果， 必须从临床症状及体征来判断治疗效应。总之，肾功能变化可以多种方式影响 药物体内处置过程。临床治疗过程不仅应了解病人疾病的病情变化，也必须了 解所用药物的药代动力学及临床药效学的改变，这样才能保证治疗的安全与有 效。 4.2.2 给药方案调整 肾脏清除药物能力取决于肾脏功能，肾功能不全病人药物清除半衰期延长。 在使用治疗指数较窄，且主要经肾清除的药物时，应对给药方案进行调整，以 保证治疗安全与有效。由于药物的有限性和疾病的无限性，所以对肾功能不全 患者进行药物治疗，不能简单地以疾病是否治愈作为判断用药是否合理为标准， 还应考虑所用药物对肾脏有无损害，特别注意在品种和剂量上的选择应慎重。 肾功能不全者用药的基本原则和注意事项有以下几点： 4.2.3 明确疾病诊断和治疗目标 在治疗时，应首先明确疾病诊断，对疾病的 病理生理过程及现状作出准确的分析，合理选用药物，既要针对适应证，又要 排除禁忌证；进而明确治疗需要达到的目标，是治标或治本，还是标本同治。 治疗一段时间后，观察目的是否达到，以确定用药是否合理，是否需要调整， 避免盲目用药。 4.2.4 忌用有肾毒性的药物 肾脏是药物排泄的主要途径，肾功能不全者用药 更应谨慎。对可能致肾损害的药物应尽量不用，凡必须用者，应尽量采用肾损 害较小的药物来替代，可短期或交替使用，切不可滥用。 29 4.2.5 坚持少而精的用药原则 肾功能不全者，往往出现多种并发症或合并其 他疾病，可出现各种各样的临床症状和表现，治疗时应祛邪扶正并举，在肾衰 治疗中尤其重要。治疗中一定要对患者的疾病状态作一个全面的分析，选用少 数几种切实有效的药物进行治疗。 定期检查，及时调整治疗方案 对待肾功能不全者应始终注意，在治疗中 必须严密观察病程发展、肾功能变化及药物不良反应的出现，及时调整剂量或 更换治疗药物。一般情况下如按肾功能损害程度递减药物剂量或延长给药间隔 时间，可避免一般肾毒性药物对肾脏的进一步损害。 30 附件 4 静脉给药注意事项静脉给药注意事项 1 配液环境 （1）药品贮藏条件应符合药品贮存要求 药品贮藏室室温度过高或过低匀会影响药物稳定性，温度过高或过低匀会 影响药物稳定性如头孢哌酮钠、白蛋白针剂，要求在冷处保存，高温下使用可 造成生物活性和效价降低 。如高浓度的甘露醇注射液，温度过低易析出结晶等。 应有避光措施 ， 避光措施不到位影响药品疗效，由于头孢噻肟钠在静脉注射 液内结构中甲氧肟基，顺式型抗菌活性比反型作用强40100倍，当受到阳光、 紫外线照射后构体转化，其抗菌作用大大减弱。 （2）输液室应配备温控设备、消毒设备 应认真贯彻执行