脑梗塞病人护理查房20100820[1]

脑梗塞病人护理查房 时 间：2010 年 7 月 8 日 地 点：门诊七楼会议室 参加人员：全体护理人员 主 持 人：赵 贞 记 录 人：赵 贞 患者男性，张胜华，60 岁。因吐词不清，右侧肢体运动 障碍，反应迟钝 3+小时入院于 2010 年 7 月 1 日 03:00。患者 3+小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢 体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒， 咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“ 脑血管意外 ”收入我科。入院 时平车送入病房，T36.5 ，P74 次/分，R20 次/分， BP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约 0.3cm，对光 反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈 软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经 系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约 0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力 0 级，左 侧肌力 4 级。右下肢巴氏征（+）头颅 CT：脑梗塞。 病因： 脑动脉粥样硬化 脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样 硬化，它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬 化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬 化完全一致。高血压常与脑动脉樱花并存，两者相互影响，使 病情加重。高脂血症，糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。 脑动脉炎 如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。 胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨细胞动脉炎，肿瘤， 真性红细胞增多症，血液高凝状态等。 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。 发病机制 在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成 溃疡，在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情况时，出现血 压下降，血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁 脂肪透明变性，纤维增生，动脉变硬，迂曲，管壁厚薄不匀， 血小板及纤维素等血液中有形成分黏附，聚集，沉着，形成血 栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变狭窄，最终引起动脉完全闭 塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢，部位及侧支循环等提供 代偿的程度，而出现不同范围，不同程度的梗死。 脑部任何血管都可发生血栓形成，但以颈内动脉，大脑中 动脉多见。血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不 能代偿供血，受累血管供应区的脑组织则缺血，水肿，坏死。 经数周后坏死的脑组织被吸收，胶质纤维增生或瘢痕形成，大 病灶可形成中风囊。 初步诊断：1）脑梗塞 2）高血压 2 级 治疗方面：1）一般治疗及卧床休息，低盐饮食。 2）活血化瘀护脑对症支持治疗。 辅助检查：头颅 CT 示左侧基底节区小片状稍低密度影， 血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖 5.3mmol/L。 根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1）自理缺陷：与肢体无力有关； 2）躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 3）有皮肤受损的危险：与长期卧床有关； 4）感知改变：与感知觉障碍有关； 5）潜在并发症：消化道出血； 6）缺乏知识：与对病情及治疗不了解有关。 根据患者病情，采取了如下护理措施： 1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，予每 1/2 小时巡视病房 1 次，发现异常，即使告知医生。 2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，即使吸出呼吸 道分泌物。 3）病人的一切生活护理由护士给予完成。 4）准确记录 24 小时出入量。 5）协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。 6）做好病人的皮肤护理，给予每 2 小时翻身拍背防褥疮 护理。 7）做好病人的心理护理，消除紧张情绪，使其增强战胜 疾病的信心。 以上是该患者具体的病情介绍及制定的护理计划。 一、 该病人使用了阿斯匹林，请问在用药期间应如何观 察及注意事项？ 贺晓容主管护师：我们应观察病人是否有胃肠道反应， 如：恶心、呕吐，便血情况；注意观察是否有皮肤出血情况； 注重观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过 敏性休克或哮喘。长期服用定期查肾功能；年老体弱老年 病，应尽量避免使用。 二、 脑梗塞可在分为几种类型，请问脑梗塞的类型及常 见的梗塞部位？ 任奉琼主管护师：可分为四种类型：大面积脑梗塞； 分水岭脑梗塞；出血性脑梗塞；多发性脑梗塞。最常见的 部位：颈内动脉系统；大脑中动脉。 三、根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血， 应该如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？ 李燕护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性 脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问 题：做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生， 病人取平卧位，抬高床头 15 度以利于减轻脑水肿，持续吸氧， 流量 3 升/分，每天更换湿化瓶，每班更换吸氧管，每小时监 测生命体征，做好口腔护理。做好家属的解释工作，脑梗塞 与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程 会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战 胜疾病的信心。脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水， 营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢复， 而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复 与病人的意志状态有很大的关系。恢复期的护理，加强肢体 功能锻炼。 四、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应该如 何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？ 卢本娟护师：急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌 萎缩。保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各 关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防 止扭伤或骨折。经常翻身变动体位。指导病人每 2 小时翻身 一次。床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢 为支点在床上进行上下移行。恢复期：指导患者进行自我 运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。指导患者站立练 习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。指导 患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习 等。 五、健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况， 我们该如何做好健康教育？ 彭婕护士：从三方面做健康教育。心理护理：多与病 人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病 人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情 绪，使其树立战胜疾病的信心。饮食指导：指导病人低盐、 低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量， 饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。休息活动指导： 急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置 并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上， 床边