腹腔镜复杂子宫全切除术280例临床分析

腹腔镜困难子宫全切除术腹腔镜困难子宫全切除术 280 例报告例报告 李平军 李德珍 嵇振岭 骆亚平 路永新 李霞 鲁德凤 刘长玉 田丽敏 高应丽 孙鸿源 （大连阳光医院微创诊疗中心，大连 116000） 1 【摘要摘要】 目的目的 探讨腹腔镜困难子宫全切除术的手术要点和临床价值。 方法方法 2005 年 3 月2009 年 3 月，对 280 例有子宫全切手术指征的巨大子宫 （子宫12 孕周、178 例） 、阔韧带肌瘤（14 例） 、峡部 和宫颈肌瘤（22例） 、剖宫产术后（42 例） 、盆腔手术史及盆腔严重粘连（24 例）的患者，巨大子宫时采用 结扎子宫动脉后处理圆韧带和附件，阔韧带肌瘤、峡部及颈部肌瘤则贴近子宫处理子宫动脉上下分支，子宫 与膀胱、直肠粘连时应用膀胱注水、直肠指检协助分辨解剖层次的方法在子宫浆膜下层剥离粘连，施行了腹 腔镜子宫全切除术。 结果结果 280 例全部在腹腔镜下完成子宫全切除术，手术时间（161.2 32.5）min，术 中出血量（258.8 96.2）ml，术后肠功能恢复时间（36.9 11.8）h，术后住院时间（6.1 2.4）d。 并发症 2 例，直肠阴道瘘 1 例，于 3 个月后在充分准备下施行直肠和阴道修补术治愈，另 1 例为继发腹 腔出血，经输血及止血治疗痊愈。随访 223 例，除 8 例术后有少量阴道出血而治愈，其余病例无并发症。 结论结论 充分术前准备，熟练腹腔镜操作技术，掌握子宫动脉处理技巧，腹腔镜困难子宫全切术是安全可行的。 【关键词关键词】 腹腔镜； 全子宫切除术 Complicated total laparoscopic hysterectomy (report(report ofof 280280 cases)cases) LI Pingjun，LI Dezhen，Ji Zhenling,et al. Department of Minimally Invasive Surgery, Dalian Yangguang Hospital, dalian 116000, China abstract Objective To investigate the operative techniques and clinical value of complicated total laparoscopic hysterectomy. Methods Total laparoscopic hysterectomy were performed in 280 cases diagnosed of Gigantic uteri,pelvic adhesion and previous cesarean section. Results All cases were performed under laparoscopy.The average operative time was（161.2 32.5）min,the average blood loss in operating was（258.8 96.2）ml, the average time of bowel function recovery was（36.9 11.8） h ,the post operative hospital stay ranged（6.1 2.4）d. Postoperative surgery complications occurred in 2 of patients. 1 patient had a rectovaginal fistula and 1 had a abdominal cavity bleeding. All the complications were successfully cured by operation or non-operation method. Conclusion complicated Total hysterectomy can be performed under laparoscopy.It is important for the operator to be familiar with pelvic anatomy and skilled operative techniques must be mastered. Key words Laparoscopy; Total hysterectomy; Hard 腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy,TLH）是一种比一般类型腹腔 镜子宫切除术适应症更为广泛、较实用的手术方式1。2005 年 3 月2009 年 3 月，我们对 280 例巨大子宫（子宫12 孕周） 、阔韧带肌瘤、峡部肌瘤、宫颈肌瘤、剖腹产术后、盆腔手 术史及盆腔严重粘连的患者施行 TLH，效果良好，报道如下。 1 临床临床资料与方法资料与方法 1.1 一般资料 本组 280 例，年龄 3459 岁，中位年龄 43.8 岁。子宫肌瘤 225 例，子宫腺肌症 43 例，子宫内膜不典型增生 6 例，功能失调性子宫出血 3 例，宫颈原位癌 3 例。225 例子宫 （东南大学附属中大医院普外科，南京 210009） （新乡医学院第一附属医院妇产科、普外科，新乡 453000） （南通瑞慈医院妇产科，南通 226010） 肌瘤患者中，多发肌瘤 138 例，单发肌瘤 87 例；体部肌瘤 189 例，阔韧带肌瘤 14 例，宫 颈和峡部肌瘤 22 例；肌瘤直径 213 cm,其中肌瘤10 cm 49 例。妇科检查：子宫体积正 常 28 例，孕 68 周 24 例，孕 911 周 50 例，孕 12 周 128 例，孕 1316 周 42 例， 孕 16 周 8 例。有子宫下段剖宫产史 42 例，附件和其他下腹手术史 11 例，合并盆腔子 宫内膜异位症及子宫直肠陷窝封闭 13 例。术前常规行宫颈细胞学检查，排除子宫内膜癌。术 前肠道准备。 病例选择标准：除符合 TLH 手术指证外需包含下列一项或多项条件：巨大子宫（子宫 12 孕周大） ，阔韧带肌瘤，峡部肌瘤，宫颈肌瘤，剖宫产术后或其他盆腔手术史并存盆腔粘 连。 1.2 方法 全麻气管插管。经脐孔插入 10 mm trocar ,腹腔镜监视下双侧下腹分别置入 5 mm trocar，放置举宫器举宫。巨大子宫的 TLH 要点：举宫器操纵下显露阔韧带前叶，在子宫 峡部外侧 12 cm 处打开阔韧带前叶，游离出子宫动脉主干，结扎子宫动脉，然后处理子宫圆 韧带和附件，完成 TLH,子宫分解成块自阴道取出23。阔韧带肌瘤、峡部肌瘤及宫颈肌瘤 TLH 要点：处理子宫圆韧带和附件后举宫器适当用力上推子宫，必要时借助肌瘤钻向头侧直接 提拉肌瘤，以便使输尿管远离上移的子宫峡部及颈部，在紧贴子宫峡的侧缘凝闭和切断子宫动 脉上、下行分支，切除子宫。膀胱、肠管与子宫致密粘连的 TLH:采用膀胱注水或肛门直肠 指检的方法辨认解剖结构，在子宫浆膜层下，把与子宫粘连的直肠和膀胱分离开，在膀胱宫颈 间隙下推膀胱至宫颈外口处，分离宫旁疏松组织，子宫血管束即清楚显露，处理子宫动脉、主 韧带和骶韧带，切开阴道穹隆部，取出子宫。腹腔镜缝合阴道残端及双侧主韧带、骶韧带断端， 盆腔腹膜化。必要时放置引流管。 2 结果结果 280 例全部在腹腔镜下完成手术。手术时间（161.232.5）min；术中出血量 （258.896.2）ml；术中出现一过性肉眼血尿 5 例，手术结束时尿液自然转清。术后肠功能 恢复时间（36.911.8）h；术后住院时间（6.12.4） d。术后病理报告与术前诊断一致。 手术并发症 2 例。1 例子宫腺肌症并盆腔手术史，TLH 术后 2 周阴道出现轻度溢粪，经 直肠推注亚甲蓝确诊为直肠阴道瘘，3 个月后在充分准备下，施行瘘口周围瘢痕组织切除及直 肠阴道修补治愈。另 1 例为巨大子宫肌瘤，TLH 后 24 h 内盆腔引流血性液体 800 ml，经输 血及止血治疗，出血停止，住院 6 天痊愈出院。 223 例随访 224 个月，平均 14 个月。8 例于出院 1 个月内出现阴道残端少量出血， 其中 5 例为残端缝合针孔渗血，经局部用药及压迫止血治愈，3 例到医院就诊时出血停止。 其余病例未发生其他并发症。 3 讨论讨论 腹腔镜困难子宫全切除术的关键是在良好视野下安全处理子宫动脉和预防输尿管、膀胱及 直肠的损伤。子宫动脉起自髂内动脉的前干，沿盆侧壁向前内下进入子宫阔韧带基底部，在距 子宫颈外侧约 2 cm 处横向越过输尿管的前上方，至子宫颈侧缘迂曲上行。一般 TLH 的操作 顺序是在处理圆韧带、卵巢固有韧带及阔韧带和子宫膀胱腹膜反折后，在距子宫颈外口水平将 子宫动脉分离出来，钛夹夹闭或丝线结扎子宫动脉主干，方法有效、可靠5 6。 在子宫12 孕周及盆腔严重粘连等困难条件下施行 TLH 时，由于盆腔操作空间狭小，易 造成子宫血管出血及输尿管损伤等手术并发症。因此，困难 TLH 需要首先解决腹腔镜下的手 术暴露。我们在困难 TLH 时常规使用快速肠道准备法。在手术前一天午后 2 点口服 10 % 的 甘露醇 5001000 ml，同时给予肠道抗生素4，患者多在晚睡前肠道可以排空，无需再灌肠， 达到排空结肠内积存的粪便和气体、增加盆腔的腹腔镜操作空间及减少肠道内细菌的作用。 巨大子宫的血液循环非常丰富，盆腔操作空间狭小，子宫韧带缩短、紧张度增加，卵巢固 有韧带因缩短、粗壮使卵巢贴近子宫，阔韧带前后叶间隙增大，为避免电凝伤及卵巢和盆腔侧 壁的结构，需要紧贴子宫角处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带，按一般顺序直接靠近子宫处理韧 带时，因组织宽厚难以电凝完全，从而发生不易控制的出血，我们采用先阻断子宫动脉主干再 处理子宫韧带可以避免出血。在子宫峡水平的外侧缘，切开阔韧带前叶 2 cm，显露位于宫颈 外侧的子宫动脉主干，4 号丝线结扎2。我们一般不采用电凝处理子宫动脉，避免伤及后方的 输尿管。阻断双侧子宫动脉主干后子宫血供将减少 42 %，剩余卵巢动脉和阴道动脉供给子宫 的 58 % 血液，子宫处于“半缺血”状态，再处理子宫圆韧带和卵巢固有韧带时出血少、手术安 全7。该方法适用于子宫底体部增大而子宫颈和峡部无异常增大的患者，此时子宫动脉的走型 无明显移位，容易寻找与辨认。 合并阔韧带肌瘤、峡部肌瘤及宫颈肌瘤时，子宫动脉被肌瘤或增大的子宫颈推挤而发生变 形移位，不仅子宫与盆壁间的操作间隙变窄，子宫动脉、输尿管与子宫颈侧缘三者之间的解剖 关系也发生改变，按正常的操作顺序容易伤及输尿管。该情况下我们的经验是首先处理圆韧带 与附件、切开阔韧带前后叶，举宫器适当用力上推子宫，随之输尿管则远离上移的宫颈，然后 紧贴宫颈凝闭子宫动脉上、下行分支。 处理子宫血管前应利用腹腔镜的放大作用和观察清晰 （静脉浅蓝色、动脉迂曲搏动、输尿管蠕动）的特点，在确认子宫动脉或其分支后凝闭，不应 远离子宫进行过多的解剖分离，避免造成出血及输尿管损伤。 内异症、剖宫产及盆腔手术后，所致的膀胱与子宫、直肠与子宫致密粘连，以及膀胱腹膜 反折处解剖不清，在分离粘连时容易造成直肠损伤及膀胱穿孔。我们遵循宁伤子宫、勿伤膀胱 与直肠的原则在子宫浆膜下进行分离。当解剖层次难以分清时，采用膀胱内注入生理盐水使膀 胱膨胀或肛门直肠指检的方法，有助于判断膀胱与宫颈、直肠与子宫的界限，避免损伤。在 TLH 初期，我们遇到 1 例内异症合并盆腔冰冻粘连的患者，术前除灌肠外未肠道准备，术中 也未采用上述子宫浆膜下分离法，术后发生直肠阴道瘘，或许是松解粘连时过度的牵拉导致直 肠损伤。于 TLH 术后 3 个月，经充分的肠道和阴道准备，行瘘口瘢痕组织切除及修补术治 愈。因此对困难 TLH 我们术前常规采用肠道准备以增加操作空间，粘连时采用子宫浆膜下分 离法避免发生此类并发症。 巨大子宫及盆腔粘连行 TLH 时的手术创面较大，术中需要认真仔细的止血。采用双极电 凝处理宽厚组织时，常因电凝不彻底或不完全导致组织断面出血。本组 1 例术后出血即为此 种原因。对于肥胖的患者 TLH 阴道残端缝合非常困难，缝合松紧度要求适中。本组出现的 8 例术后阴道残端出血,多数为针孔渗血，均发生在初期的 100 例患者，与我们在施行 TLH 早 期时腹腔镜下缝合技巧不熟练、连续缝合时缝线牵拉过度造成针孔轻度撕裂等因素有关。 从本文资料分析，作者认为，只要做好充分的术前准备、熟练腹腔镜操作技巧，掌握子宫 动脉的处理方法，腹腔镜困难子宫全切术是安全可行的。 参参 考考 文文 献献 1 姚书忠，陈淑琴，谢洪哲，等.腹腔镜子宫全切除术216例分析.中华妇产科杂志，2005，40（9）：595 597. 2 李平军，曾志贤，郭瑞桥，等.腹腔镜巨大子宫全切除术50例临床分析.腹腔镜外科杂志，2007，12（2）： 94 95. 3 李平军，嵇振岭，曾志贤，等.外科和妇科腹腔镜联合手术160例报告.中国微创外科杂志，2008，8（5）： 443