山东大学大学生医疗保险有关政策问答

山东大学大学生医疗保险有关政策问答山东大学大学生医疗保险有关政策问答 一、问：我校哪些学生可以参加大学生医疗保险？ 答：我校接受普通高等学历教育的全日制研究生、本科生、高职生均可以参加（以下简称大学生）。 按照国家、山东省及济南市的有关规定，我校所有统招在册的学生均需加入大学生医保。 二、问：我校建立了什么样的学生医疗保障体系？ 答：为保障在校学生医疗待遇，我校建立了“三位一体”的医疗保障体系，即将具有山东大学学籍的全日 制研究生、本科生、高职生全部纳入济南市城镇居民基本医疗保险；同时，学校筹资为参加城镇居民 基本医疗保险的学生购买商业医疗保险，作为基本医疗保险待遇的补充；另外学校设立大学生疾病救 助基金，保障困难学生的医疗需求。 三、问：学生如何进行参保登记？ 答：我校以学院（科研院所、中心）为单位，由学校统一组织参保。学生在学院办理参保登记时需提 供本人身份证原件及复印件、近期 1 寸彩色红底免冠照片一张，属于济南市低保对象或重度残疾的大 学生还应同时提供济南市城镇居民最低生活保障证或中华人民共和国残疾人证原件及复印件， 填写济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表，办理参保登记和缴费手续，学院负责对学生的有 关参保资料进行审核，并将采集的参保信息录入医疗保险信息采集系统，经学校医院与卫生管理处汇 总后，于每年的 9 月 1 日10 月 31 日报送至济南市医疗保险经办机构，并缴纳基本医疗保险费。 四、问：参保如何缴费，享受期限及缴费方式？ 答：(一一)济南市规定的大学生医疗保险费筹集标准济南市规定的大学生医疗保险费筹集标准 参保对象筹资标准（元/年）政府补助(元/年)个人缴纳(元/年) 普通大学生1208040 重度残疾、低保大学生1201200 （二）我校规定的筹资方式（二）我校规定的筹资方式 为实现由公费医疗到医疗保险的平稳过渡，我校学生的个人缴费为：2009 级及以后入学的新生加入城 镇居民基本医疗保险个人缴费 40 元；2008 级及以前原享受公费医疗的学生个人缴纳的 40 元由学校补 助，自筹经费研究生个人缴费 40 元。另外，学校出资为所有加入城镇居民基本医疗保险的学生购买商 业保险作为补充。 （三）缴费期和待遇享受期（三）缴费期和待遇享受期 每年 9 月 1 日10 月 31 日为大学生医疗保险缴费期，自 9 月 1 日起享受大学生医疗保险待遇。每年的 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日为一个医疗年度。 （四）缴费方式（四）缴费方式 我校实行代收代缴的方式，各学院携缴费学生花名册经学校医院与卫生管理处审核后，统一交 到学校计财处指定账号，然后再由学校统一上缴。 重度残疾、低保大学生，由学校经办人员持学生相关证件的复印件到济南市医疗保险经办机构办理 免缴手续，经济南市医疗保险经办机构审核通过后开具的济南市大学生基本医疗保险免缴费人员待 遇认定表，相关学生据此免缴医疗保险费。 五、问：医保卡的制作与发放方式？ 答：济南市医疗保险经办机构汇总各高校大学生登记信息后，组织照相馆到我校统一照相。由系统 生成制卡数据交给制卡商，制作医保卡。医保卡制作完毕后，济南市医疗保险经办机构发到我校，再 由各学院将医保卡统一领回，然后发放到每一个参保大学生手中。 六、如何进行信息变更和续保缴费？ 答：大学生基本信息有误或人员类别发生变化需要变更的，由我校经办人员携带相关材料到市医疗 保险经办机构填写济南市大学生基本医疗保险人员信息变更申请表，办理信息变更手续（视情况， 也可由学生本人直接前往办理变更手续）。已经办理参保登记，享受待遇的大学生人员基本信息未发 生变化的，以后年度续保缴费时不再办理登记手续，仍在学校缴费，人员类别发生变更的在办理完变 更手续后按新人员类别缴费。 七、参保后，大学生享受怎样的医疗保险待遇？ 答：大学生在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费后可享受相应大学生医保待遇： （一）普通门诊待遇（一）普通门诊待遇 根据我校学生的实际，我校制定了山东大学学生门诊医疗管理暂行办法，对我校学生的门诊医疗 待遇进行了规定，比照济南市大学生医保的有关规定无论从报销的额度、就医医院的范围等都有较大 尺度的放宽。 山东大学学生门诊医疗管理暂行办法的主要内容： 参保大学生在校医院就医每次的挂号费优惠 50%；药费门诊统筹经费支付 60，个人负担 40；检查 费、治疗费门诊统筹经费支付 70%，个人负担 30；参保大学生经校医院转诊至校外非营利性医保定 点医疗机构门诊就诊的，门诊医疗费每次不超过 100 元的部分门诊统筹经费支付 50，超过 100 元的 部分自理。 参保大学生未经校医院转诊至校外医疗机构门诊就诊的，门诊费用自理。 参保大学生在校期间因急症或寒暑假、实习、法定节假日、休学在外地突发急症到就近的非营利性医 保定点医疗机构门诊就诊的，一次急诊门诊费用不超过 100 元的部分门诊统筹经费支付 40，超过 100 元以上的费用自理。 访学交流的（限国内）的参保大学生因病在交流学校校医院门诊就医的，医药费先由个人垫付，回校 后按转诊规定报销。门诊统筹经费为每位参保大学生支付的门诊费用每年累计不超过 200 元。 （附：济南市大学生医保关于门诊医疗待遇的有关规定：一个医疗年度内，大学生可持医保卡到 本市各定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医，累计不超过 200 元的部分，由大学生医疗保险基金按照 20%的标准支付。已被认定为医保定点医疗机构的各高校医院，负责本校大学生的门诊治疗。） （二）住院待遇（二）住院待遇 大学生因病到定点医疗机构住院，出院时，符合大学生医疗保险基金支付范围的费用，个人只付起付 标准和应由个人负担的费用，其余部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。 （三）门诊规定病种的待遇（三）门诊规定病种的待遇 大学生患下列病种：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血 友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，在定点医疗机构接受门诊治疗发生的门诊规定病种医疗费 用，可以由大学生医疗保险基金按规定比例支付。 （四）大学生的意外伤害赔付待遇（四）大学生的意外伤害赔付待遇 大学生因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在大学生医疗保险基金支付范围内累计超过 200 元以上 的部分，由大学生医疗保险基金支付 80%，在一个医疗年度内最高支付限额为 2000 元（含个人按一定 比例负担部分）。 八、大学生医疗保险起付标准、基金支付标准和最高支付限额是多少？ 答：具体见下表： 医疗机构级别起付标准（元） 大学生医保基金支付比 例（%） 个人负担比例（%）最高支付限额（元） 一级医疗机构（含社区 医疗机构） 2008020 二级医疗机构4007030 三级医疗机构7006040 120000（2009-2010 年 度） 备注：一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低 20%，从第三次住院起，不再执行起付标准。门诊规定病种 起付标准一个医疗年度内只执行一次，标准为 200 元。 九、问：我校大学生补充医疗保险方案（商业医保）中，参保学生享有什么待遇？ 答：学校筹资为参加济南市城镇居民基本医疗保险的学生购买商业医疗保险，作为学生基本医疗保险 待遇的补充；保费为每人每年 35 元（待遇享受期同大学生医保待遇享受期一致），保额为意外事故险 最高 30000 元、平安险最高 10000 元、意外伤害门诊起付线以内赔付 80、基本医疗保险住院医疗赔 付补充报销最高 40000 元、因病住院花费超过基本医疗保险赔付标准的部分按比例最高赔付 80000 元。 参加济南市城镇居民基本医疗保险的学生，医疗待遇除享受济南市城镇居民基本医疗保险待遇外，同 时按照学校购买的商业医疗保险的有关协议，享受商业医疗保险理赔以下规定： 因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，医疗费用超过 200 元的，在城镇居民基本医疗保险基金支付范 围内的部分，由居民基本医疗保险基金按照规定报销，起付线 200 元由商业医疗保险赔付 80%；医疗 费用在 200 元以内（包括 200 元）的，由商业医疗保险赔付 80% 。 因病住院的医疗费用，在城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的部分，先由居民医疗保险基金按照 规定报销，剩余的医药费（含起付标准部分）由保险公司赔付，一级医院赔付 85 %，二级医院赔付 75%， 三级医院赔付 65%。 因门规病种门诊或住院的医疗费，在居民医疗保险基金支付范围内的部分，先由居民医疗保险基金按 照规定报销，剩余的医药费由保险公司赔付，一级医院赔付 85 %，二级医院赔付 75%，三级医院赔 付 65%。 参加基本医疗保险的学生所发生的医疗费，济南市城镇居民基本医疗保险机构审查不符合报销规定的， 保险公司也不予赔付。 济南市城镇居民基本医疗保险给予报销的住院费用，保险公司一律按照保险协议规定承担理赔责任。 十、问：济南市医保经办机构及学校对大学生就医、结算流程有什么规定？ 答：（一）门诊就医、结算流程（一）门诊就医、结算流程 普通门诊-先到校医院就医-视病情，经校医院医生批准，办理转诊手续-到校外医保定点医院 （本市或异地）就医-持门诊病历、校医院发票（校外医院门诊发票）及学生证、身份证、医保卡 （未领到卡者除外）等，按校医院通知的时间集中报销。 急诊（未住院者）-到校医院或校外医保定点医院（本市或异地）就医-持门诊病历、校医院发 票（校外医院门诊发票）及学生证、身份证、医保卡（未领到卡者除外）等，按校医院通知的时间回 校集中报销。 意外伤害门诊（未住院者）-到校医院或校外医保定点医院（本市或异地）就医-持以下材料： 学生证复印件（仅复印有学号、身份证号的一页，一式两份）；身份证复印件（反正面，一式两份）； 门诊病历（加盖急诊章，原件、复印件）；费用清单（如没有，需手写并医院加盖收费专用章）；原 始发票原件及复印件；学院证明（证明内容包括：学生身份、受何意外伤害及时间，辅导员及学院有 关负责人签字并加盖公章，送交所在校区校医院具体经办人员办理报销手续。（附：济南市医保办对 门急诊意外伤害就医的有关规定：大学生因意外伤害需门诊急诊治疗的，可就近就医，医疗费用先由 个人垫付。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。） （二）住院就医、结算流程（二）住院就医、结算流程 因病需在济南市医保定点医院济南市医保定点医院住院者（含急诊、意外伤害门诊转住院者）-先到校医院就医，视病情， 经校医院医生批准，办理转诊手续（急诊、意外伤害门诊除外）-到济南市医保定点医院就医-就 诊医院开具住院票-拨打济南市医保办电话 80698523，电话开通无卡证明（注意：不电话开通无卡证注意：不电话开通无卡证 明者，济南市医保办不予报销明者，济南市医保办不予报销），然后办理住院手续(已有医保卡的同学，可持卡直接办理住院手续)- -出院后，备齐以下材料：住院病历复印件；医嘱单复印件；出院记录；有效费用单据原件、复印件； 有效费用清单；学生证复印件（仅复印有学号、身份证号的一页）；身份证复印件（反正面）；学院 证明（证明内容包括：学生身份、患何病住院、时间及住院医疗机构名称，辅导员及学院有关负责人 签字并加盖公章）；校医院转诊证明（急诊除外），送交所在校区校医院具体经办人员办理报销手续。 因病需在异地（非济南市）医保定点医院异地（非济南市）医保定点医院住院者（含急诊转住院者）-先到校医院就医，视病情， 经校医院医生批准，办理转诊手续（急诊除外）-到异地医保定点医院就医-就诊医院开具住院票- -办理住院手续-出院后，备齐以下材料：住院病历复印件（一式两份）；医嘱单复印件（一式两份） ；出院记录；有效费用单据原件、复印件；有效费用清单；学生证复印件（仅复印有学号、身份证号 的一页，一式两份）；身份证复印件（反正面，一式两份）；学院证明（证明内容包括：学生身份、 患何病住院、时间及住院医疗机构名称，辅导员及学院有关负责人签字并加盖公章）；校医院转诊证 明（急诊除外），送交所在校区校医院具体经办人员办理报销手续。 另外关于住院就医、结算，济南市医保办还有其它相关规定： 1、普通住院 （1）押金收取：大学生在定点医疗机构住院时，医院可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负 部分，出院结算时多退少补。 （2）出院结算：大学生出院时，应及时与定点医疗机构结算个人负担部分（目录外部分、统筹支付范 围内按比例分担部分、最高支付限额以上部分）。定点医疗机构应打印住院发票及济南市大学生基 本医疗保险参保人住院费用清单、济南市大学生基本医疗保险定点医院参保人住院费用结算单。 2、急诊住院 在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算;不需收治住院的， 按门诊对待。 危重病人在门急诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由大学生基本医疗保险基金按住院有关规 定支付，不执行起付标准。 3、急症非定点住院 危重病人紧急抢救，可以就近在非定点医疗机构住院治疗。但自住院之日起 3 个工作日内应当向市 医疗保险经办机构报告。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查 实不属危重病人的，大学生医疗保险基金不予支付。 4、大学生于寒暑假、实习、法定节假日及休学期间在外地医疗机构住院治疗的，发生的医疗费用先由 个人全额垫付，回校后将现金报销材料交至学校经办部门，由其到市医疗保险经办机构办理现金报销 手续。 （四）医疗费用现金报销流程（四）医疗费用现金报销流程 现金报销的范围：异地转诊转院、本地急症非定点住院、门诊急诊死亡、门急诊意外伤害、门诊规定 病种异地医疗费用、住院现金报销及寒暑假（实习、法定节假日及休学）期间异地医疗费用。 医疗终结后，大学生应将有关资料备齐（详见本问答的有关章节），交学校校医院具体经办人员，确 认材料的真实性和完整性，无误后收取材料。然后送交济南市医保经办机构、商业医保公司审核结算。 十一、问：门诊规定病种的申请鉴定及就医结算流程有什么规定？ 答：（一）门规申请认定：（一）门规申请认定： 符合申请门规病种的大学生，先到学校医院与卫生管理处开具介绍信，然后到济南市医疗保险经办机 构办理门规申报手续，并提供以下资料： 1大学生一寸免冠彩色照片一张、身份证复印件、近期的二级以上定点医疗机构诊断证明、住院病历、 检查化验结果等相关材料。 2济南市大学生基本医疗保险门诊规定病种申请确认表纸表两份。 3新增门规病种的申请（血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮）由市医疗保险经办机构组织查 体鉴定。 4纳入门诊规定病种管理的大学生，可选择 2 所定点医疗机构（含 1 所社区卫生服务机构）作为就医 定点医疗机构，所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。门诊规定病种不得处方外配。 5门规证制作完毕后由学校经办人员统一领取发放。 （二）门诊规定病种患者就医（二）门诊规定病种患者就医 大学生凭门规证、医保卡到个人选择的门规定点医院设置的“门诊规定病种窗口”挂号，并提取 本人的门诊规定病种专用病历档案袋，其门规证暂由该窗口医务人员登记保存。门诊规定病 种患者持门诊规定病种专用病历档案袋到相关科室就诊，并凭双处方取药。就诊结束后，须将专 用病历、双处方、费用单据以及有关检查、治疗等资料装入本人门诊规定病种专用病历档案袋交 该窗口医务人员保管，其同时将门规证退还本人。 （三）门诊规定病种结算（三）门诊规定病种结算 门诊规定病种患者在定点医疗机构就医时，只支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与市医疗 保险经办机构进行结算。 患有门诊规定病种的大学生如需休学回户籍所在地治疗，应在当地选择一所县级以上公立医院作为定 点，同时报市医疗保险经办机构备案。所发生的医疗费用，先由个人全额垫付，交由学校经办部门初 审后，报市医疗保险经办机构办理现金报销手续。 （四）门规病种的商业医保报销（四）门规病种的商业医保报销 门诊规定病种商业医保报销视同住院，按补充住院医疗报销。需要提供门规证或者门规病历，医保 结算单、门规发票（如果发票原件留存医保，提供全部发票复印件）-送交所在校区校医院负责医保 的老师办理报销手续。 十二、问：哪些情况不属于大学生基本医疗保险基金支付的范围？ 答：大学生以下情况发生的医疗费用，大学生医疗保险基金不予支付： （一） 因违反有关法律规定所致伤害的； （二） 自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的； （三） 生育及相关手术； （四） 整形、美容、矫正等治疗； （五） 康复性治疗的； （六） 有第三者责任赔偿的； （七） 其他不符合大学生医疗保险规定支付范围的。 大学生在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用，大学生医疗保险基金不予支付。 十三、哪些情况不属于商业医保的赔偿范围？ 答：在我校与商业保险公司签订的合作协议中，列举了十三种保险公司不承担给付保险金责任的情形， 诸如：故意犯罪、自杀、无证驾驶机动车等行为