老年高血压病的特点及临床诊疗

老年高血压病的特点及临床诊疗 邓应猛 (云南省牟定县共和镇田心卫生院，云南牟定 675507) 摘要摘要 老年人高血压有其特有的病理生理学特征，并且患者多有并发 症或合并其他系统疾病，因此老年高血压的治疗应考虑其特点。本文综述了 老年人高血压发病特点及其治疗进展，提出对于老年人高血压降压治疗应该 多方面综合考虑，不仅要考虑血压的降低,而且要考虑老年人生理特点和靶 器官保护，合理选用降压药物。 关键词关键词 老年人；高血压；特点；诊疗 老年人高血压是指年龄在 60 岁以上人群中，血压持续或非同日 3 次以 上达到或超过高血压的诊断标准，即收缩压（SBP）140mmHg 和(或)舒张压 （DBP）90mmHg 的高血压患者。如收缩压140mmHg 而舒张压90mmHg 称单 纯收缩期高血压。老年人群中，单纯收缩期高血压（ISH）患者超过 45%，其 发病率、并发症及死亡率均较高，对老年健康是个不容忽视的问题。老年人 高血压中一部分是成年时期高血压的延续，另一部分是随着年龄增长，出现 动脉粥样硬化，血管顺应性变差，从而导致血压升高。 1 老年人高血压的特点 老年人在高血压发病方面有以下特点：(1)以收缩压升高为主。老年人 血管弹性差，随着年龄增长，其主动脉可硬化至近乎无弹性，心脏射血时主 动脉不能充分扩张，致使收缩期血压骤增，而在心脏舒张期动脉无明显回缩， 致使舒张压骤降，表现为收缩压升高，舒张压降低。但当伴有心肾功能不全， 容量负荷增大时也会出现舒张期血压升高。(2)血压波动大。收缩压尤其明 显，这主要是因为老年患者血管压力感受器敏感性降低，反应迟钝，对血压 波动的调节功能减弱。另外，季节、气候变化、疲劳、情绪等因素也会造成 血压不稳定。这种血压较大幅度的异常波动其结果对心脏危害更大，更易发 生心力衰竭，同时也更易发生心脏意外和脑卒中，并影响对患者血压总体水 平和治疗效果的评估。(3)易受体位变动的影响。体位性低血压的发生率较 高，特别是在抗高血压药物治疗中更易发生，出现伴随体位改变的头晕、昏 厥等脑供血不足的表现，这与压力感受器敏感性减退也有关系。(4)并发症 多且严重。老年患者高血压和动脉硬化互为因果，易出现心、脑、肾等终末 器官损害和并发症，心、脑血管意外，肾脏病变、眼底病变等并发症，致残、 致死率高。(5)易出现假阳性高血压。因老年人硬化的动脉血管难以被水银 柱血压计的气囊所阻断，易得出比实际值为高的血压读数，按此读数降压则 易因过度治疗而造成低血压，甚或危及生命。另外白大衣高血压在临床也不 少见，采用动态血压监测可更客观地反映血压波动情况。(6)对治疗反应的 个体差异大。老年患者胃肠吸收功能、肝肾功能、受体敏感度的差别很大， 治疗效果也有很大的个体差异性。所以治疗应从小剂量开始，给药间隔也宜 延长，以找出合适的个体给药方案。 2 老年高血压病的诊断要点 老年高血压病的诊断与其他原发性高血压诊断基本相一致其要点如下： 以非药物状态下 2 次或 2 次以上非同日重复血压测定所得的平均值为依据， 偶然测得 1 次血压增高不能诊断为高血压，必须重复测量和进一步观察； 排除引起继发性高血压的基础疾病存在；必须做有关实验室检查以评估其 危险因素及有无靶器官损害和其他相关的临床疾病等。 3 老年高血压病的治疗 3.1 老年高血压治疗基本原则 老年高血压患者因心脏及其他脏器功能减退以及自主神经功能差等特点， 故需遵从一定的治疗原则，以延长预期寿命，改善生活质量。 （1）治疗前后 准确测量坐、立位血压，治疗期间应动态观察血压；（2）降压药物从小剂 量开始，观察降压幅度和不良反应，为有效地控制血压，常需2 种降血压 药物小剂量联合应用；（3）注意是否同时存在其他常见疾病（慢性支气管 炎、慢性风湿病、糖尿病、肥胖、抑郁、认知功能障碍、胃肠道疾病等） ， 以及合并用药情况（去痛片、消炎药、气管扩张药、胃黏膜保护剂、镇静药、 抗焦虑药、抗抑郁药等） ，避免药物相互干扰；（4）治疗方案尽可能简化， 推荐长效药物，以利于平稳降压并减少服药次数，提高治疗顺应性；（5） 最好不在夜间服用降血压药物，以免夜间血压过低和心动过缓致脑血栓形成。 (6)终身治疗。老年高血压诊断一旦确定，通常需终身治疗，对老年患者应 做好健康教育，鼓励老年人定期监测血压并指导其用药。 3.2 老年高血压治疗目标 JNC7 和 2003 年欧洲心脏病学会与欧洲高血压学会（ESC/ESH）要求目标 血压为 140/90 mmHg 以下，如合并糖尿病或肾病者血压控制的目标值是 130/80 mmHg 以下，老年高血压也不例外。但下列特殊情况例外：急性脑梗 死 160180/90105 mmHg，急性脑出血为 150160/90100 mmHg，因脑 卒中急性期过度降压有可能加重脑缺血，导致更严重后果；颈动脉粥样硬化 常导致颈动脉狭窄，影响脑供血，故当颈动脉粥样硬化70%时，目标值与 JNC7 的标准相同，若单侧颈动脉狭窄70%，收缩压目标值为 130150 mmHg，若双侧颈动脉狭窄70%，收缩压应150 mmHg。WHO/ISH 的 1999 年 高血压治疗指南将单纯收缩性高血压（ISH）定义为收缩压（SBP）140 mmHg、舒张压90 mmHg 的高血压。而 2004 年及 2005 年中国高血压指南将 单纯收缩性高血压（ISH）的收缩压目标值定为150 mmHg，主要考虑到老 年人收缩压控制的实际难度。老年高血压特别是 ISH 患者，在降低收缩压的 同时要保证一定的舒张压水平有一定难度，因老年高血压治疗中存在舒张压 J 型曲线（即降压药物治疗后舒张压过高或过低会增加心脑血管疾病的危险） ， 对于一个收缩压很高和脉压差很大的患者，降低收缩压的同时很可能将舒张 压降得太低而引起心绞痛甚至心肌梗死，也容易诱发缺血性脑卒中。一般来 3 说，在舒张压不低于 70 mmHg 的前提下，尽可能降低收缩压使其接近 140 mmHg。老年人由于压力感受器的损害，对血压过大的波动难以作出迅速而准 确的调节，不能耐受短时间内大幅度的降压，否则容易发生重要器官供血不 足，加重靶器官损害。因此在非紧急情况下，降压应从小剂量开始逐渐增量， 6079 岁老年人可在 3 个月内达到血压目标值，80 岁老年人达标时间更 长，数月甚至 12 年。如收缩压180 mmHg 时，可先将收缩压降至 160 mmHg 以下，如收缩压在 160179 mmHg，可将其降低 20 mmHg，如能耐受可 逐步将血压降至目标值。 3.3 老年高血压的非药物治疗 非药物治疗包括控制体重、适当参加有氧运动、合理膳食结构、戒烟、 限酒以及消除不利于身体和心理健康的行为和习惯，适用于临界、轻型高血 压和各型高血压的基础治疗。有研究表明，单纯的限钠、运动、减肥方案能 使老年高血压降低 6/5 mmHg。 3.4 高危因素的干预治疗 研究表明，吸烟、肥胖、胆固醇升高、左心室肥厚、糖尿病等因素与高 血压病的发生、发展有密切关系。在治疗老年高血压病患者时，如果不能对 这些因素进行积极、有效的干预治疗，那么即使血压降下来，患者的生活质 量、预后均不能得到满意效果。所以在降压过程中要兼顾对影响高血压预后 因素的干预治疗，只有这样才能最大限度地减少心、脑血管事件发病和死亡 的危险。有试验证实，对于老年人收缩期高血压治疗后，脑卒中的发生率降 低 36，冠心病的发生率降低 25，心衰的发生率降低 50。综合老年高 血压临床治疗的分析表明，收缩压平均降低 1213mmHg，可使脑卒中及各种 原因所致的死亡率下降，下降值明显大于舒张压降低 56mmHg 所带来的益 处。 3.5 降压药物的应用 欧洲指南与中国指南推荐的六大类降压药物（利尿剂、血管紧张素转化 酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、 受体阻滞剂、钙拮抗剂、 受体 阻滞剂）均可用于老年高血压患者，应根据患者是否并存其他心血管危险因 素和靶器官损害情况，选择合适的降压药物。除非轻度高血压，一般均应联 合用药，以更好降压和减少药物不良反应。 3.5.1 钙离子拮抗剂 它有降低外周血管阻力及强大的扩冠作用，有抗血小板聚集、防止动脉 粥样硬化的形成、保护血管内膜、改善心肌血供的作用。这类药物的突出优 点是：降压过程不减少心、脑、肾等重要器官的血流量，对血糖、血脂等代 谢无不良影响。长效、缓（控）释钙离子拮抗剂为老年高血压的一线用药， 特别适用于老年 ISH 患者以及合并冠心病 心绞痛的患者。对于合并心率偏 快的变异型心绞痛患者，可使用非二氢吡啶的钙离子拮抗剂，它无反射性心 跳加快的副作用，有扩张粥样硬化狭窄血管的作用，较少影响靶器官的灌注。 应注意非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的负性肌力作用，急性左心衰时与 受 体阻滞剂合用，可能加重心衰。 3.5.2 利尿剂 随着年龄增高，处理水钠潴溜的能力逐渐降低，噻嗪类利尿药有助于缓 解水钠潴溜。欧洲老年高血压临床试验（EWPHE）及老年人收缩期高血压计 划（SHEP）等欧美诸大临床试验证实，小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更明显 降低脑卒中和冠心病事件的发生及逆转左室肥厚。长期使用低剂量的利尿剂 对血糖、总胆固醇以及肌酐的影响轻微，对甘油三酯、尿酸及血钾的影响稍 大。新一类利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用、调节钙离子内流 以及前列腺素 E2（PGE2）和前列环素（PGI）的合成作用，除利尿作用外还 有钙拮抗作用，降压缓和，疗效确切，对心脏有保护作用，对糖、脂代谢无 不良作用，为理想的降压药物。JNC 7 强调，噻嗪类利尿剂可用于大多数无 合并症的高血压患者，有高危因素时应首选其他类型的降血压药，若血压超 过目标血压的 20/10 mmHg，应选用2 种降压药，其中一种通常为噻嗪类利 尿剂。 3.5.3 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI 被推荐为高血压合并心力衰竭、糖尿病及肾脏疾病的首选用药。 ACEI 血流动力学的作用有：阻断血管紧张素(Ang)生成，拮抗 Ang的 缩血管作用和提高缓激肽水平（缓激肽是强有力的扩血管因子） ，改善血流 动力学，延缓心肌及肾脏间质纤维化；减少醛固酮合成从而减少水钠潴溜； 扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，直接降低肾小球内“三高” ；抑制 Ang可改善肾小球滤过膜的通透性，抑制大分子蛋白的滤过从而减少蛋白 尿；阻断 Ang刺激肾小球细胞合成细胞外基质（ECM）的作用，阻断 Ang 刺激纤溶酶原激活剂抑制物的合成作用，从而减少 ECM 蓄积，延缓肾间质纤 维化。因此 ACEI 用于老年高血压治疗不但具有降低心脏前后负荷、不增加 心率、不降低心脑肾等重要脏器的血液灌注、不引起体位性低血压、无停药 后反跳现象等益处，还有延缓肾损害的作用。 3.5.4 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） ARB 具有与 ACEI 相同的降血压、减少尿蛋白及保护肾功能作用，与 ACEI 相比有如下优点：不受 ACE(血管紧张素转换酶)基因多肽性影响；抑制 非 ACE 催化产生 Ang的各种效应，产生缓激肽和 Ang等；无 ACEI 诱发的 刺激性咳嗽副作用。临床实验表明 ARB 与 ACEI 联合应用具有明显的肾脏保 护作用。 3.5.5 受体阻滞剂 受体阻滞剂能显著降低卒中等心脑血管病的发病率和死亡率。伴有稳 定型心绞痛者首选 受体阻滞剂，急性冠脉综合征及急性心肌梗死后患者 选用 受体阻滞剂和 ACEI，对慢性心力衰竭可选用 受体阻滞剂和 ACEI。其缺点是中枢神经不良反应如嗜睡、乏力，对心率、心脏传导功能和 5 左心室收缩功能的抑制作用以及支气管收缩作用，故禁用于 1 度以上的房室 传导阻滞、病窦综合征和血流动力学不稳定的心力衰竭患者。另 受体阻 滞剂有引起肢端循环障碍、胰岛素敏感性下降、影响血脂代谢等副作用，以 及老年人 受体数目减少、对 受体阻滞剂的敏感性降低等原因，故对老 年 ISH 的降压效果远不如对年轻高血压患者，有人认为不适宜老年 ISH 的治 疗。目前多使用选择性 1 受体阻滞剂，无内源拟交感活性，不影响脂代谢 及血糖，但长期应用时不宜突然停药，以免发生血压反跳，发生“停药综合 征” 。 3.5.6 1 受体阻滞剂 该类药物的优点是可增加高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血脂质代谢， 对糖代谢无影响，还能减轻前列腺增生患者排尿困难的症状。由于 受体 阻滞剂存在体位性低血压的副作用，故慎用于老年高血压患者。但合并脂质 代谢障碍或前列腺增生的患者，尤其长期卧床的老年 ISH 可优先选用此类药 物。 4 小结 老年高血压常有靶器官损害，通常需要联合应用降血压药物。研究提示 合并冠心病稳定型心绞痛时首选 阻滞剂或长效钙拮抗剂或 ACEI；合并急 性冠脉综合症时多选用 阻滞剂和 ACEI；心梗后选用 ACEI、 阻滞剂和醛 固酮拮抗剂；轻度心力衰竭时选用 ACEI 和 阻滞剂，伴有症状较重的心衰 时将 ACEI、 阻滞剂、ARB 和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用；另为延缓 糖尿病或非糖尿病的肾功能不全，首选 ACEI 或 ARB。 5 参考文献 1 叶任高主编内科学第 5 版北京：人民卫生出版社，2002 258-370 2 王可欣，丁淑英，老年高血压病的发病特点及临床诊疗，中国实用乡村