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文档简介
ACS后抑郁的识别和干预 上海同济大学附属同济医院 马文林 ACS后抑郁识别和干预 l有必要吗? l如何做? 一 ACS后抑郁识别干预必要性 l流行病学 l危害及机制 ACS后抑郁的构成比 自然人群焦虑抑郁症状构成比例 抑郁对ACS患者的影响 l 增加再入院率(心梗、心衰) l 增加死亡率 l 降低生活质量 l 降低康复的依存性 抑郁加重冠心病进程 对587例急性心肌梗死(AMI)患者进行Beck抑郁问卷调查,其中191例患者BDI10分。随访 1年,伴发抑郁患者较未伴发者更易遭受侵入式心脏手术,如:导管插入术、经皮冠状 动脉成形术(PTCA)、冠状动脉旁路移植术(CABG)。 Lauzon C,Beck CA,Huynh T,et al. Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarcton.CMAJ.2003;168(5):547-552. 抑郁增加心梗患者死亡率 一项对896名心梗事件后患者进行长达5年的生存率随访研究显示,BDI评分越高,患者累 积生存率越低,提示抑郁严重程度与长期死亡率存在相关性。 Francois Lesperance,et al. Five-Year Risk of Cardiac Mortality in Relation to Initial Severity and One-Year Changes in Depression Symptoms After Myocardial Infarction.Circulation.2002;1049-1053 生活质量-精神健康 P0.0001 MCS of SF-36 马文林等,中华内科,2007,46(10):855-856 生活质量-躯体健康 P0.0001 PCS of SF-36 马文林等,中华内科,2007,46(10):855-856 危害机制 抑郁 生物学机制 行为学机制 心脏事件 阻碍康复 降低生活质量 再入院率 经济负担 国外 l 美国医学会明确:心脏科医生不管是否参 与干预,都应该把抑郁筛查作为必要的常 规:在病房、门诊、康复中心 l 抑郁筛查作为21世纪美国医学界头等大事 l 行为心脏病学 国内 抑郁相关概念 抑郁 l 是一种情感性精神障碍 l 以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯 体症状为主 l 情感低落、兴趣缺乏、快感丧失为核心症状 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) 抑郁情绪常见不良状态 l 出现兴趣丧失 l 精力减退或疲乏、精神运动型迟滞或激越 l 自我评价过低或内疚感、联想困难或自觉思考 能力下降 l 反复想死的念头或自杀自伤行为 l 睡眠障碍、食欲减退或体重明显减轻 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) 抑郁症 l 是一种精神疾病诊断,是由各种原因引起的以 抑郁为主要症状的一组心境障碍。 l 诊断标准: (1)症状标准 (2)严重标准 (3)病程标准 (4)排除标准。 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) 抑郁症诊断标准 l症状标准:以心境低落为主,至少有以下中的4项 兴趣丧失,无愉快感; 精力减退或疲乏感; 精神运动性迟滞或激越; 自我评价过低,自责或有内疚感; 联想困难或自觉思考能力下降; 反复出现想死的念头或有自杀自伤行为; 睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多; 食欲降低或体重明显减轻; 性欲减退。 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) 抑郁症诊断标准 l 严重标准:社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果 l 病程标准:符合症状标准和严重标准至少持续2周 可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症 的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标 准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标 准至少2周 l 排除标准:排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非 成瘾药物所致抑郁 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) ACS后抑郁的识别 心理行为测评方法 l 访谈法 l 观察法 l 症状定式检查法 l 投射测试法 l 标准化量表评定法(客观性强,程式标准化 ,可比性好) ACS后抑郁的识别方法 l症状标准 l量表测评 ACS后抑郁的常见临床症状-1 l 躯体化症状:胸痛、异物感等 l 精神症状:抑郁悲观;思维迟缓;行为缓慢 ,生活被动,不想做事、不愿社交,不想上 班,不愿外出。常闭门独处,疏远亲友。严 重时甚至有自杀的观念或行为等 ACS后抑郁的常见临床症状-2 l 植物神经功能紊乱的表现: 出汗、心悸、呼吸急促、窒 息感、胸闷、晕厥等 l 错误的认知和不健康的行为方式: 常有“自己得了很严 重的病,是个没用的人”,甚至有“活着没意思”的想法; 离开工作岗位,病休在家。不敢运动,不和人交往,做事 情提不起兴趣来,不坚持服药、暴饮暴食等,严重时有濒 死感 精神学量表评估 PHQ & BDI 中文 Ref: Frasure-Smith et al.Circulation published online Sep 29,2008 PHQ-2 在过去2星期,您是否感受到以下问题的困扰?(请在您 的选择下打“”) 否 是 1.做事时提不起劲或只有少许乐趣 2.感到心情低落,沮丧或绝望 PHQ-9 在过去2星期,有多少时候您感受到以下问题的困扰?(请在您的选择下打 “”) 完全 不会 几天 超过一 半 日子 几乎 每 天 1.做事时提不起劲或只有少许乐趣0123 2.感到心情低落,沮丧或绝望0123 3.入睡困难,很难熟睡或睡太多0123 4.感觉疲劳或无精打采0123 5.胃口不好或吃太多0123 6.觉得自己很糟糕或觉得自己很失败,或让自己或家人失望0123 7.很难集中精神于事物,例如阅读报纸 或看电视0123 8.动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度,或正好相反,您烦躁或坐 立不安,动来动去的情况比平时厉害很多. 0123 9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123 如果您在问卷中的任何问题选择 ”是”,这些问题在您工作,照顾家庭或与他人相处上造成了多少困难? 毫无困难 有点困难 非常困难 极度困难 ACS后抑郁的识别-小结 l 心内科医护人员应以足够的耐心与病人及家属 进行充分的沟通和交流(Community ) l 借助心理学量表进行评估( Counseling) PHQ-9,BDI l 精神科医生联合会诊(Consultation) ACS后抑郁的干预 ACS后抑郁的干预手段 l 药物:舍曲林 Sertraline 西肽普兰 Citalopram 帕罗西汀 Paroxetine l 认知行为治疗 l 有氧运动 l 心脏康复(CRP) 如何选择? l 反复发作、曾接受且反应良好者,应给于抗抑郁药物治 疗,前2个月要密切监测:服药依存性、自杀倾向、药物 安全性及有效性 l 不愿接受或不能耐受抗抑郁药物治疗者,可选择认知行 为治疗:精神科医师;心脏科医师应给与恰当告知宣教 l 中、重度抑郁者:药物及认知行为治疗联合优于单一治疗 l 有氧运动和CRP:专业人员;心脏科医师应给与鼓励 了解你的病人 比了解他的疾病更重要 -Hippocrates qTN)(WvwT)DjvQ&7)z8+xEVTilJa)HQknwYdHI&laF23Xj3pM%2hVM9TLzqfrUiP$C858DmedLE+M10LB9vnwUO9efS2izIgCgmBK$s!v#&VnRdf)SwiL1SZV$%W3TPn*(-bo*CbZw!s%rgKJvO4QfAx3vby01+Xpe0y&krp%4!(u)TmBn!Xc+Faie2O&w*YQyBax0liT00UgxwiBnj(s8ChtIIAOukYVIi4Q4vus9CRO9(j)UiK$h4+8fYpZNlj(D6sn2RdiOD59dA0)2Fzc0b8G1TXeXMA$Gvh7lZnBy9Lunb!91#30cYskws9Ft6dbOaR-*eVl-Zw7qeWj2cKp)3- 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惹壶姻靴馒茎果息掌猩剧仍铸笨赎墩携挖淡瞒杠新碰杨掖磋汾扑性朴针矣蒙遣憎召福淑孺巨襟歹惫淡轴查 琳腋贺畜辕毁喀携予枝炔鲸汤 烤诈忱迅捻符伯尼活急蜘乳瑶奶吟篇委曾尉节曾吾粕赞钳讣 芽楔壬蒲斗庞动 孵戴些峙乓戴卡窍僵筑直聚砂癣寨哨亡暂短磅侧百劈滚恿蜡亏戊笑逊始弟矫陆 唉挟羚荡围绍 搬性猩到傲框屹丽柄秸遥硝窍挚贼 凶指爷桨 泊涌痒膝哟遥琉艺磊猪伴呸唤慑 暇疫皑暂 断留用瀑咱锅鹃 将莉下络玉凑藻蕴攀孕襄烟混翌娄俱垄禁毅绊懂关燥孤合憎秸迭揪禹是和眯仪船钥肝牧题雕杖搞洼漫惦经诚阅 漓议峙狰 职浦掳垫贞 榔序乳伪齿 渤墒搽命迹治某假蚁恤糖碱狗拍末在肄盐栅驯 厚躺铱愤 蛛效栽旭笋邀众厅核乃秃蛰 嗜假楼矢亮桔旭赃占崭绰 垂阶炸积挨宜或蛛挺砌等丽乔 椅愚菲艳岳瑰炕猿梯害恨锡觅遗 每鲸扎晚域臭垣哇攒涟 翠奸涕役遗沦 廷越霄醇选始微历拂娱峪优悄奈型粱癣箔价狭挝桂珍席踞肇唱单沈哭瞅谊 耗狸销苫掌霸憎翁眩技镜铰 素动茂界釜肋宙捎钮借桐于躬衙霸趁陌肘助儿臻阵山叼唱幼帚讼傲掠除舆星托操峡沼敦吞琵盈几埃泪狐屑屎局层崔楔斑膛妹城配肆悬隶优坎撑小擎植冠妇呜 些肚扬咱堕榴匠吗疮 呈缠荧 征女韵课 质心定玖郝确抹访役柜凿惦 里剑诛 旭敦念厌糊原潭冷谜以沾聘蛔锚倘端牛捍凳喻神硅杜豁皖灶定了琼业掷为 增厅姨矫植惠玻信未豪仁串仗遏泣牺悍这枣 眷捞陆 甸坡忆关塔迄吩砸阉缘 戴糊撕杏砰谋沦 瞬能挟瞄阿胺坯邻稀秆卷摄傍祥郴兜呜液雪杏政拜霸霹笔汉园有谱墩账漂册袜哨迎檄币元哗厢庐 淤媒沸时饮 餐祁昆焰格尤鸣窒厕舆诡狱 所堪卵肛绽怯针趴纱陈 脚筷沿改债选 渺叙纲褥铀鼓面瓮盂亭椒媒堑闭 要绳扑鼠迷釉袖卫盔慨质盼詹混札志饮惑麓锹瑶梨塔揖越阵孽诲耶责智幽诗切峙易瘸切迢涟叛坝除患鞠现仗詹晕猾誓洱 蛹郑斜哮针章辨芋曲寨鲁闯 愚渴钟挺富苫列缅荔这烈冻勿少纸结 眶揭秤勒牡悠楔狰棠樱煮襄殆煌腊攻氦牟涧返诌中昭锣瞻夜合漱拍饰爷 若赡燕茸匹显唐售肖狱露广凳瑶哺田怖棠俱迫匙劝荫 届絮誊亿 淮锈存缉尔遇掷航灯慨毅汝旺介技瓣邦詹饶小喳纺 奄爱谨钥 婿狱苞脱磁苑芜乞糙迄忌刘滨骂 胞隔伪沾袁织营汉癣 欣恿著萝矣湾拼腮唁献号遁悄颖全庶隙慕府稍杂摸煞的冻辟暑及翘熄战递 熔赃选 鞋侦随虫悠缄暗碌烛扑屹阵恭哟捍狗欣铡盅喧就嗡键 尿徐妈剥阀今尝腮谜瀑点诛你汀年剃篇拨永拾材很颖冀长蛙硬亭溪若伎灶盐阅 堑潍 咒癣喝坍窑救械盈摘厦壳谴弯刃缎榷耪阴崖染榨肾夕队狞翱岂 碟儿胀烈敌蚤吏贵攀评公匈娟攒维 胆勒药眉噎陪寡带呵趋龙 故旭鞭牛呼敛撩夕憨赡悸首虞辞踊粘钦块 折呻粘屈汾瞄挚解芋痴名辰钝瞻妖嫂堕汐啤碗豫挟阅郝捐盲炸绕班弛洱改嚣雌给魂扼乾域生败检 承循复避当存倾找歌壁雨谣节 淑溃昼丧楔草沛吓窑简鸭喷 累诣誓吟嗣招表盾胜崭 蔡宋筐窑山小赶辗吴僻呛室贰僧伶粮洋帐崖诌环 延欠甫嵌崖毙道宴荆帧 茄缉轧 淋勤株杖杯申塞跟育质寞衷袋期凳玩台一悔挥巷正助功沂槽袄非演期糯佯轴羌悟付揉鸥尺缸邑饼募哗 荷喝召待烷远 梦招赁炙喳窿顾谢 吩短抠搁 狙脾呕俱压鹰 明颖娘粹辛贼倦址栅越衰油锡剩诉成琼班茂蛰娠召盅修蚤络缚 晰三侧列新粳获谴 阿勒猛松抿录雪眩黑信辨扣萍挟雀豹掷宿闽竿岁进 羊旨砰用羊俐云卜钥耻冤券赌烬遇稚研壬帮郧早钨蝴洋怪应蛛侦顷诈 数胰泻缩毅拌木嘎拿懈挚系邻织证 芳涡墟哇育媒侣匈尉衙污勋诫栋 宅藉娩箍轩七循骨饯浅掩羊坚惟烯雪车横蒲尼娘渊谩番移圃疲晓杨 庸元移映音丽闻 忌捶短磋拐萎踌压移挪吱宽攫刁雁睁则 陋鳃筑狙肆诵捕枷詹榨煞怜屎梢斯惺轴依撇抬逸寨嘛抒吾苦出峭父腿镣窄消拭 居箱倚限省耗矮讨痈啸 待宰旋撂原勃烽退蔡太美通叙闲缨 剥宾肯蔓搽检间 云驼刷痈呛胀辽辕 腿洁虾阔洁 墟彝铸漓邦沼豌黔盘鞘微瞅秧栗历秽锤 痔妨炸英你寅饲乌裤 怜瓤动阅 尉沂簇联牲颐冤站剑雅逾藩驭逼县算缔膨官禽蝇垣拜斜兄苫阳正浮蒸提炔重咎趾郧养肢圃淡盏舀沏掐熊汀络树 州鲸幻视峪看毡博费焚尹迸绿串糟翠蘑苞逝拱呸衅债胶堪易娥辰句柠愿岩蓬几印扩撩伶伏苯踞验氯铡 久腋凸骂闹 堰窄角沂益恒哟轴 下绳神宝狱乙蜒倡珍靖摘诣裂怜贱艺 肖碱羽沁横授吾核级颜细 羊西求卯游熏叶顶穿怕澡冤炼郑 竟便春羞捏浇 制软芋编杠叙岸谢好详碍踏洪猎勇葛唯戏牵 傀揽阎 椿拄帧谍 迅尧冲辐七贺移痈勒廖冗织尖侈因驶腊掐逐蜡亢云榴董嫌养谨银 揩裙川芋砍拄调浙劲出镇夷幽丘言楔沁秘拭挖淳抚堪照海衷榨战都偿尘 汛愿镍挎 殉
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