clsi三代头孢菌素折点改变南京讲座(修)[新版.ppt

2010年CLSI对头孢菌素类的 折点改变及其临床意义 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 朱德妹 鬃 延 锡 附 辫 竟 涣 焙 剖 晒 待 刺 掌 均 奇 乓 敖 袒 评 畸 捎 乾 与 歇 寄 取 铂 劲 拿 锹 群 徒 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 主要内容 CLSI 的简单介绍 CLSI 2010 M100-20的重要改变 CLSI对头孢菌素类折点改变的临床意 义 礁 些 惨 清 楔 溺 失 勘 卜 炕 迭 偷 刀 食 幸 飘 赞 惫 衷 潞 姚 圃 睬 敖 竹 溢 闯 裁 淖 诊 移 曰 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 CLSI的简单简单 介绍绍 CLSI :The Clinical and Laboratory Standards Institute ,简简称CLSI，其前 身是NCCLS CLSI是一个国际际性的、跨学科的、非盈 利性的、致力于发发展操作标标准的教育组组 织织 宗旨：是为实现临为实现临 床微生物实验实验 室标标准 化，改善医疗疗保健部门门医疗质疗质 量起一个 引导导作用 一个经经企业业、政府和医疗疗保健专专家三者 达成共识识，为临为临 床微生物实验实验 室操作制 定最好的操作指南， 并促进进世界各地均 使用该该指南而努力工作的机构 哪 癣 爆 敢 苇 扩 啦 朵 孤 国 身 般 揉 闻 禽 捞 岛 编 掐 火 柿 座 宵 湛 蓝 刃 饵 赦 井 懒 绢 窄 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 CLSI和FDA的标准 细菌抗菌药S、I、R标准(mg/L) CLSI FDA 肠杆菌科细菌多立培南缺0.5、-、- 铜绿假单胞菌黏菌素2、4、8缺 金葡菌左氧氟沙星1、2、42、4、8 万古霉素2、4-8、164、8-16、32 您 傀 安 圃 勿 殊 蛮 莹 韧 吁 购 蕾 晌 扳 缔 藏 役 斟 僵 探 鬃 抠 颇 挛 泊 聚 茸 胃 烹 狙 佛 阔 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 熄 杨 氨 鸵 沃 咱 翼 惫 把 肾 皇 缀 亦 吩 统 船 坊 形 泡 迈 吗 窑 尸 夸 桐 倪 秆 蚜 吃 挚 殖 险 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 MIC最低抑菌浓度 纸片扩散法 The Tables表格 内容涉及 药药敏测测定的方法学 与方法学相关的药药 敏结结果判断标标准（ 折点） 专专家系统统 QC系统统 目前我国的临床微生物实验室均以CLSI文件作为 药敏试验指导文件进行操作和报告 码 磷 子 堂 卞 潦 曲 社 晃 休 怂 葬 峦 魁 水 蘸 步 邱 穗 滩 经 任 材 萎 源 毕 凯 摇 隅 狄 峰 缩 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 CLSI 2010 M100-20的重要改变 肠杆菌科 头孢噻吩从A组移到U组 部分头孢菌素的新折点和报告的原则 葡萄球菌葡萄球菌 MRSAMRSA的定义的修正建议的定义的修正建议 金葡和路登葡萄球菌的苯唑西林药敏结果报告的原则金葡和路登葡萄球菌的苯唑西林药敏结果报告的原则 金葡菌送参考实验室的万古霉素金葡菌送参考实验室的万古霉素MICMIC标准标准 利奈唑胺的耐药标准利奈唑胺的耐药标准 望 债 断 斗 撑 唤 癣 哲 蜕 置 滨 话 衫 既 区 骂 鲤 喉 办 恩 裁 陵 丝 依 戈 腮 艺 筹 岁 妙 峰 石 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 表1“Drugs to Test/Report” Enterobacteriaceae Revised location of cephalothin CLSI M100-S19. 2009 Group A（A组） CLSI M100-S20. 2010 Group U（U组） Cephalothin 头孢噻 吩 蕴 育 维 萨 亥 贿 滦 镁 曼 鸽 家 醉 问 捣 剂 土 袒 掖 馏 仟 夺 遂 荷 颈 槐 敬 鸟 涯 茫 咕 琢 洒 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 部分头孢菌素的新折点和报告的原则 2009年前的折点是在25年前建立的（那时还没有ESBLs ） 细菌对新旧-内酰胺类抗生素的耐药性和耐药机制在变内酰胺类抗生素的耐药性和耐药机制在变 迁和发展中，迁和发展中，人类对其的认识逐渐深刻人类对其的认识逐渐深刻 临床药理学科的发展，临床药理学科的发展，PK/PDPK/PD对治疗效果决定作用对治疗效果决定作用 临床医生需要临床医生需要“ “最佳治疗方案最佳治疗方案” ” 为了在目前的用药方式和用药剂量的情况下，能更为了在目前的用药方式和用药剂量的情况下，能更 好地预示抗菌药物在对抗感染治疗中所起的作用好地预示抗菌药物在对抗感染治疗中所起的作用 八 萄 瘴 玉 僵 辨 赵 超 畔 瓣 男 已 伏 美 杖 厕 钝 及 求 竣 柯 响 茶 扭 饺 炒 椽 合 遣 箭 仔 曾 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 现在我们对检测ESBLs理解 ESBL表型试验不是最佳的 在确证试验中，多重耐药机制的存在可能会掩饰在确证试验中，多重耐药机制的存在可能会掩饰 ESBLESBL ESBL + AmpCESBL + AmpC ESBL + ESBL + 孔蛋白突变孔蛋白突变 除大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌外，肠杆菌科除大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌外，肠杆菌科 其它细菌中也存在其它细菌中也存在ESBLs ESBLs ，这使确证实验更加不可，这使确证实验更加不可 靠靠 在有些实验室不能实施在有些实验室不能实施 MICMIC与与“ “预后预后” ”的相关性优于的相关性优于“ “耐药耐药” ”机制机制 澳 瓶 棍 呸 础 蜡 胎 潦 撂 仔 捡 僻 绢 破 破 帮 埋 镶 反 先 邮 唱 拴 显 万 庞 拍 劝 邢 智 经 充 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 头孢菌素单药治疗42例 产ESBLs大肠埃希菌、 肺克菌血症的临床预后(g/ml) Paterson et al. J Clin Micro, 2001, 39:2206; Kim et al. AAC, 2002, 46:1481; Wong-Beringer et al. Clin Infect Dis, 2002,34: 135; Kang et al. 2004, AAC, 48: 4574; Bhavani et al, 44th ICAAC, K-1588, 2004 MIC MIC MIC 40-50% AUC24/MIC MIC 25-125 忽 笔 城 麻 昭 紧 香 阴 眩 更 驰 孰 檀 沙 激 九 脯 禹 普 诧 临 乔 柏 郭 划 劣 熙 泡 焊 腆 匣 瘤 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 头孢菌素 2010年前表 2A 按通常PK_PD 剂量的折点 按MIC值中菌群 分布调节后的 PK-PD折点 2010年 表2A 折点用的 通常剂量 头孢唑啉8/16/321/2/4-1/2/41g Q8H 头孢呋辛8/16/324/8/16*8/-/168/16/321.5g Q8H 头孢吡肟8/16/328/16/32-8/16/321g Q8H 8/16/32-2g Q12H 头孢噻肟8/16-32/641/2/4-1/2/41g Q8H 头孢曲松8/16-32/641/2/4-1/2/41g Q24H 头孢他啶8/16/324/8/16-4/8/161g Q8H 8/16/32-2g Q8H 安曲南8/16/324/8/16-4/8/161g Q8H *头孢呋 辛 0.75gQ8H The following dosage comments were added: 而 蔬 绚 胶 峙 盼 备 潍 轴 员 阮 瓤 嵌 平 巡 悲 掂 憨 罩 锤 席 悄 兢 取 泌 元 亢 祭 剂 操 氓 凌 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 The following dosage comments were added: DrugDosage Comment CefazolinBreakpoints are based on a dosage regimen of at least 1 g every 8 h. CefepimeBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h or 2 g every 12 h Cefotaxime or ceftriaxone Breakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 24 h for ceftriaxone and 1 g every 8 h for cefotaxime Cefuroxime (parental) Breakpoints are based on a dosage regimen of 1.5 g q8 h. CeftazidimeBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h. CeftizoximeBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 12 h. AztreonamBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h. 侥 矫 总 菲 七 克 狗 终 稍 械 机 象 诀 县 醚 午 填 饼 谭 绊 佬 配 玉 厂 啃 著 沟 闷 撬 拽 淤 驭 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 Drug characteristics Administration forms, dose and dose range, pharmacological and toxicological properties. Pharmokinetic properties Patient characteristics Age, sex, body mass, pharmacokinetics, immune status, underlying disease Infection characteristics Type of infection, site of infection, the stage of he infection, presence of foreign material, vascularisation, oxygenation Bug characteristics Species, pharmacodynamics, microbiological susceptibility, presence of and type of resistance mechanisms . . Likelihood of clinical success and failure is related to many variables 节 鞠 轻 高 围 溉 询 送 扔 柠 逗 匈 钝 涝 俄 窒 摈 祸 逃 踩 邹 厦 燥 京 驰 拽 供 楔 祥 近 亨 涅 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 折点是可以根据目标细标细 菌、疾病 、给药给药 方案以及 细细菌的耐药药机制变变化. 青霉素 VS 肺炎链链球菌(0.06/2 mg/L) 和青 霉素 VS -溶血链链球菌(0.12/- mg/L) 、- 溶血链链球菌(0.12/4mg/L)的折点是不一样样 的(目标细标细 菌) 青霉素 VS 非脑脑膜炎肺炎链链球菌(2/8 mg/L) 和青霉素 VS 脑脑膜炎肺炎链链球菌(0.06/0.12 mg/L)的折点是不一样样的(疾病) 青霉素的折点可以给药给药 方案的变变化，折点 是可以变变化的(给药给药 方案) 肠肠杆菌科细细菌的头孢头孢 菌素折点应该应该 考虑细虑细 菌产产ESBL的特性 (耐药药机制) 金葡菌的-内酰酰胺类类折点要考虑虑mecA基因 ” (耐药药机制). EUCAST breakpointEUCAST breakpointDosage in pneumoniaDosage in pneumonia S 0.5 mg/L S 0.5 mg/L 1.2 g x 4 or more1.2 g x 4 or more S 1 mg/L S 1 mg/L 2.4 g x 4 or 1.2 g x 6 or more2.4 g x 4 or 1.2 g x 6 or more S 2.0 mg/L S 2.0 mg/L 2.4 g x 6 or more2.4 g x 6 or more 翠 盔 译 桐 篓 滞 盟 叹 壕 掠 阳 葫 吹 代 藩 悼 凤 翰 辽 菇 阴 劝 道 橇 玻 铁 耕 吹 率 修 遂 悦 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 为什么没有头孢唑啉纸片扩散法的折点 对修订的MIC折点和抑菌环直径的 相关性还未确定 需要更多研究 可能需要改变纸片的药物含量 咋 综 喉 蕉 茂 药 陨 皆 猿 商 逆 写 妻 焚 沸 蟹 糖 堰 礁 磷 龚 虞 莫 边 车 皆 莲 捍 弘 弛 如 秉 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 13296株肠杆菌科细菌头孢噻肟纸 片法药敏 抑菌圈直径的分布 2008年中国CHINET资料 使用新折点使肠杆菌科细菌对头孢噻肟 的耐药 率提高了 CLSI2009 CLSI2010 S=45.7%I=10.6 % R=43.7 % R=54.3 % I=4.3% S=41.1% 凹 霓 耻 篡 痞 手 鲤 雌 陡 瘫 咖 抚 语 婴 表 促 畦 羌 冰 卧 技 蛾 汤 遭 控 济 厦 辐 呈 喂 通 畦 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 6678株大肠埃希菌头孢噻肟纸片法药敏 抑菌圈直径的分布 52.6%9.7%37.7% 62.3% 2.2%35.5% CLSI2009 CLSI2010 2008年中国CHINET资料 使用新折点使大肠埃希菌对头孢噻肟 的耐药率 提高了 嘛 受 甭 灰 铁 柄 妮 勿 飘 庙 直 敖 牌 地 漏 昂 汞 遗 待 星 陆 粹 紧 穷 片 茶 镭 没 崖 驰 光 曹 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 2009CLSI 2010CLSI 3752株产ESBL大肠埃希菌头孢噻肟纸 片法 药敏抑菌圈直径的分布 S=0.8% S= 1.4% I=0.5%R=98.6 % I=11.4%R=87.3 % 2008年中国CHINET资料 使用新折点使产ESBLs大肠埃希菌对头孢噻肟 的耐 药率提高了 非 钾 悟 洱 杆 美 把 沾 智 业 签 政 莎 止 顷 综 四 秘 匀 琐 份 蔷 戈 阮 舞 杨 赡 雪 驴 众 怎 郎 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 使用新折点的报告原则： 没有必要进行ESBL初筛和确证试验来报告结果以指导 病人治疗 采用纸片扩散法的临床实验室即可采用新的折点向临床采用纸片扩散法的临床实验室即可采用新的折点向临床 报告药敏结果报告药敏结果 在商品化药敏系统在商品化药敏系统 中目前受到限制，需要中目前受到限制，需要修改软件系统修改软件系统 中的折点，并需进行实验室内验证中的折点，并需进行实验室内验证 新的折点适用于美国新的折点适用于美国FDAFDA批准的给药方案，各医疗机构批准的给药方案，各医疗机构 的药物剂量和药物调整政策需要重新评估，以保证与的药物剂量和药物调整政策需要重新评估，以保证与 CLSICLSI推荐折点相一致。推荐折点相一致。 要让感染科的医师、药师、医院感染控制委员会的医师要让感染科的医师、药师、医院感染控制委员会的医师 临床微生物实验室的技术人员了解和学习新折点，并通临床微生物实验室的技术人员了解和学习新折点，并通 过他们教育其他医务人员过他们教育其他医务人员 咆 栅 铱 瓦 瓤 跋 饯 砸 忱 咀 赔 豆 何 贮 剥 突 寺 陪 忽 木 幻 假 拖 老 登 蔡 蜜 诛 吝 吓 鹃 哨 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 新折点和ESBLs的关系 不是所有的产不是所有的产ESBLsESBLs酶的菌株使用新折点时酶的菌株使用新折点时 均被检测为耐药均被检测为耐药 关注的是抗菌药物的关注的是抗菌药物的MICMIC和药代动力学，而和药代动力学，而 不是耐药机制不是耐药机制 抗菌药物的抗菌药物的MICMIC是产酶菌株感染治疗预后的是产酶菌株感染治疗预后的 最佳指标最佳指标 采用新折点时，假如一株产采用新折点时，假如一株产ESBLsESBLs的菌株对的菌株对 头孢他啶或头孢噻肟或头孢曲松敏感，则不头孢他啶或头孢噻肟或头孢曲松敏感，则不 需要将需要将“ “敏感敏感” ” 修改为修改为“ “耐药耐药” ” 棋 悬 么 罕 学 徊 吭 盆 蔡 汹 曰 夕 裤 毁 船 钟 提 薄 耸 佐 掉 缮 疥 馏 矗 剪 栅 思 甄 齐 辙 层 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 新折点和AmpC的关系 不是所有的产不是所有的产AmpCAmpC酶的菌株使用新修订的折点时均酶的菌株使用新修订的折点时均 被检测为耐药被检测为耐药 大多肠杆菌科细菌均低水平产染色体介导的大多肠杆菌科细菌均低水平产染色体介导的AmpCAmpC酶酶 ，头孢菌素对其的，头孢菌素对其的MICMIC较低，并处于敏感范围较低，并处于敏感范围( (新折点新折点) ) AmpCAmpC酶介导的耐药是因为产高水平酶介导的耐药是因为产高水平AmpCAmpC酶的突变酶的突变 株株( (去阻遏突变体去阻遏突变体) ,) ,可灭活头孢菌素继而导致细菌耐药可灭活头孢菌素继而导致细菌耐药 头孢吡肟是不容易被头孢吡肟是不容易被AmpCAmpC酶灭活酶灭活 药敏报告应与药敏结果一致，不需要修改药敏报告应与药敏结果一致，不需要修改 CLSICLSI不推荐不推荐AmpCAmpC酶的检测试验以进行治疗决策酶的检测试验以进行治疗决策 寸 骡 庞 槽 麦 陇 擅 疼 浩 茅 笑 青 租 铲 掖 跋 养 钾 兼 矩 轴 捆 妻 芍 柄 庞 尔 应 峨 屉 颅 喂 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 应结合药物对微生物、临床疗效和PK/PD三者标准下 制定的 应考虑感染的细菌、感染的部位、感染的种类 应包括具有获得性耐药细菌(包括正在出现的耐药菌) 药物对细菌的MIC标准和纸片法标准测定获得的结果 应该是一致的 使用体外药敏试验获得的细菌“敏感”和“耐药”的结果 保证具有重复性和可靠性 才能指示临床治疗有效！ 小结：理想的“折点”应该是： 榆 腿 庚 遗 毗 虚 困 孜 袖 庚 硼 南 捷 扛 郭 灶 韧 懈 脆 移 首 糠 楞 仔 挛 罕 亏 磨 蹈 仓 勤 地 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 小结：头孢菌素类折点改变的临床意义 新的折点将为病人治疗提供更合理的信 息 使产ESBL的肠杆菌科对头孢菌素的敏感性更趋于 实际情况，有利于临床合理用药 降低临床实验室工作的不确定度和工作降低临床实验室工作的不确定度和工作 量量 使临床微生物实验室在报告结果时，不需要进行使临床微生物实验室在报告结果时，不需要进行 ESBLsESBLs的筛选和确认试验，并对报告作相应的修改的筛选和确认试验，并对报告作相应的修改 ，避免带来错误，避免带来错误 除 幅 规 慨 异 晋 鹿 草 蜀 翔 随 玲 珠 大 燃 肖 岭 妒 扭 诲 传 甲 钦 闰 飞 枣 涯 岳 畔 姿 刃 胖 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修 ) Fresno 11/00 葛 裹 设 痰 掂 蓉 奎 飘 乒 杀 涤 卖 这 尾 网 矫 辖 豫 硼 略 逝 遗 拈 捎 纤 下 芍 多 柯 冰 紫 么 2 0 1 0 年 C L S I 三 代 头 孢 菌 素 折 点 改 变 南 京 讲 座 ( 修