CLSI三代头孢菌素折点改变南京讲座(修).pptVIP

2010年CLSI对头孢菌素类的 折点改变及其临床意义 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 朱德妹 Fresno 11/00 主要内容 CLSI 的简单介绍 CLSI 2010 M100-20的重要改变 CLSI对头孢菌素类折点改变的临床意 义 Fresno 11/00zhu_ CLSI的简单介绍 CLSI :The Clinical and Laboratory Standards Institute ,简称CLSI，其前身是NCCLS CLSI是一个国际性的、跨学科的、非盈利性的、致 力于发展操作标准的教育组织 宗旨：是为实现临床微生物实验室标准化，改善医疗 保健部门医疗质量起一个引导作用 一个经企业、政府和医疗保健专家三者达成共识，为 临床微生物实验室操作制定最好的操作指南， 并促 进世界各地均使用该指南而努力工作的机构 Fresno 11/00zhu_ CLSI和FDA的标准 细菌抗菌药S、I、R标准(mg/L) CLSI FDA 肠杆菌科细菌多立培南缺0.5、-、- 铜绿假单胞菌黏菌素2、4、8缺 金葡菌左氧氟沙星1、2、42、4、8 万古霉素2、4-8、164、8-16、32 Fresno 11/00zhu_ Fresno 11/00zhu_ MICMIC最低抑菌浓度最低抑菌浓度 纸片扩散法纸片扩散法 The TablesThe Tables表格表格 内容涉及 药敏测定的方法学 与方法学相关的药敏结果 判断标准（折点） 专家系统 QC系统 目前我国的临床微生物实验室均以CLSI文 件作为药敏试验指导文件进行操作和报告 Fresno 11/00zhu_ CLSI 2010 M100-20的重要改变 肠杆菌科 头孢噻吩从A组移到U组 部分头孢菌素的新折点和报告的原则 葡萄球菌 MRSA的定义的修正建议 金葡和路登葡萄球菌的苯唑西林药敏结果报告的原则 金葡菌送参考实验室的万古霉素MIC标准 利奈唑胺的耐药标准 Fresno 11/00zhu_ 表表1“Drugs to Test/Report1“Drugs to Test/Report” ” EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae Revised Revised location of location of cephalothincephalothin CLSI M100-S19. 2009CLSI M100-S19. 2009 Group AGroup A（A A组）组） CLSI M100-S20. 2010CLSI M100-S20. 2010 Group UGroup U（U U组）组） CephalothinCephalothin 头孢噻吩头孢噻吩 Fresno 11/00zhu_ 部分头孢菌素的新折点和报告的原则 2009年前的折点是在25年前建立的（那时还没有ESBLs ） 细菌对新旧-内酰胺类抗生素的耐药性和耐药机制在变 迁和发展中，人类对其的认识逐渐深刻 临床药理学科的发展，PK/PD对治疗效果决定作用 临床医生需要“最佳治疗方案” 为了在目前的用药方式和用药剂量的情况下，能更 好地预示抗菌药物在对抗感染治疗中所起的作用 Fresno 11/00zhu_ 现在我们对检测ESBLs理解 ESBL表型试验不是最佳的 在确证试验中，多重耐药机制的存在可能会掩饰 ESBL ESBL + AmpC ESBL + 孔蛋白突变 除大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌外，肠杆菌科 其它细菌中也存在ESBLs ，这使确证实验更加不可 靠 在有些实验室不能实施 MIC与“预后”的相关性优于“耐药”机制 Fresno 11/00zhu_ 头孢菌素单药治疗42例 产ESBLs大肠埃希菌、 肺克菌血症的临床预后(g/ml) Paterson et al. J Paterson et al. J ClinClin Micro, 2001, 39:2206; Kim et al. AAC, 2002, 46:1481; Wong- Micro, 2001, 39:2206; Kim et al. AAC, 2002, 46:1481; Wong-BeringerBeringer et al. et al. ClinClin Infect Infect DisDis, 2002,34: 135; Kang et al. 2004, AAC, 48: 4574; , 2002,34: 135; Kang et al. 2004, AAC, 48: 4574; BhavaniBhavani et al, 44 et al, 44th th ICAAC, K-1588, 2004 ICAAC, K-1588, 2004 MIC MIC MIC 40-50% AUC24/MIC MIC 25-125 Fresno 11/00 头孢菌素 2010年前表 2A 按通常PK_PD 剂量的折点 按MIC值中菌群 分布调节后的 PK-PD折点 2010年 表2A 折点用的 通常剂量 头孢唑啉8/16/321/2/4-1/2/41g Q8H 头孢呋辛8/16/324/8/16*8/-/168/16/321.5g Q8H 头孢吡肟8/16/328/16/32-8/16/321g Q8H 8/16/32-2g Q12H 头孢噻肟8/16-32/641/2/4-1/2/41g Q8H 头孢曲松8/16-32/641/2/4-1/2/41g Q24H 头孢他啶8/16/324/8/16-4/8/161g Q8H 8/16/32-2g Q8H 安曲南8/16/324/8/16-4/8/161g Q8H *头孢呋辛头孢呋辛 0.75gQ8H The following dosage comments were added: Fresno 11/00zhu_ The following dosage comments were added: DrugDosage Comment CefazolinBreakpoints are based on a dosage regimen of at least 1 g every 8 h. CefepimeBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h or 2 g every 12 h Cefotaxime or ceftriaxone Breakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 24 h for ceftriaxone and 1 g every 8 h for cefotaxime Cefuroxime (parental) Breakpoints are based on a dosage regimen of 1.5 g q8 h. CeftazidimeBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h. CeftizoximeBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 12 h. AztreonamBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h. Fresno 11/00zhu_ Drug characteristics Administration forms, dose and dose range, pharmacological and toxicological properties. Pharmokinetic properties Patient characteristics Age, sex, body mass, pharmacokinetics, immune status, underlying disease Infection characteristics Type of infection, site of infection, the stage of he infection, presence of foreign material, vascularisation, oxygenation Bug characteristics Species, pharmacodynamics, microbiological susceptibility, presence of and type of resistance mechanisms . . Likelihood of clinical success and failure is related to many variables Fresno 11/00zhu_ 折点是可以根据目标细菌、疾病、给药方案以及 细菌的耐药机制变化. 青霉素 VS 肺炎链球菌(0.06/2 mg/L) 和青霉素 VS -溶血链球菌(0.12/- mg/L) 、-溶血链球菌(0.12/4mg/L)的折点是不一样的(目标细菌) 青霉素 VS 非脑膜炎肺炎链球菌(2/8 mg/L)和青霉素 VS 脑膜炎肺炎链球菌 (0.06/0.12 mg/L)的折点是不一样的(疾病) 青霉素的折点可以给药方案的变化，折点是可以变化的(给药方案) 肠杆菌科细菌的头孢菌素折点应该考虑细菌产ESBL的特性 (耐药机制) 金葡菌的-内酰胺类折点要考虑mecA基因” (耐药机制). EUCAST breakpointDosage in pneumonia S 0.5 mg/L 1.2 g x 4 or more S 1 mg/L 2.4 g x 4 or 1.2 g x 6 or more S 2.0 mg/L 2.4 g x 6 or more Fresno 11/00zhu_ 为什么没有头孢唑啉纸片扩散法的折点 对修订的MIC折点和抑菌环直径的 相关性还未确定 需要更多研究 可能需要改变纸片的药物含量 Fresno 11/00zhu_ 13296株肠杆菌科细菌头孢噻肟纸片法药敏 抑菌圈直径的分布 2008年中国CHINET资料 使用新折点使肠杆菌科细菌对头孢噻肟的耐药率提高了 CLSI2009 CLSI2010 S=45.7% I=10.6% R=43.7% R=54.3%I=4.3%S=41.1% Fresno 11/00zhu_ 6678株大肠埃希菌头孢噻肟纸片法药敏 抑菌圈直径的分布 52.6%9.7%37.7% 62.3% 2.2%35.5% CLSI2009 CLSI2010 2008年中国CHINET资料 使用新折点使大肠埃希菌对头孢噻肟的耐药率提高了 Fresno 11/00zhu_ 2009CLSI 2010CLSI 3752株产ESBL大肠埃希菌头孢噻肟纸片法 药敏抑菌圈直径的分布 S=0.8% S= 1.4% I=0.5%R=98.6% I=11.4%R=87.3% 2008年中国CHINET资料 使用新折点使产ESBLs大肠埃希菌对头孢噻肟的耐药率提高了 Fresno 11/00zhu_ 使用新折点的报告原则： 没有必要进行ESBL初筛和确证试验来报告结果以指导 病人治疗 采用纸片扩散法的临床实验室即可采用新的折点向临床 报告药敏结果 在商品化药敏系统 中目前受到限制，需要修改软件系统 中的折点，并需进行实验室内验证 新的折点适用于美国FDA批准的给药方案，各医疗机构 的药物剂量和药物调整政策需要重新评估，以保证与 CLSI推荐折点相一致。 要让感染科的医师、药师、医院感染控制委员会的医师 临床微生物实验室的技术人员了解和学习新折点，并通 过他们教育其他医务人员 Fresno 11/00zhu_ 新折点和ESBLs的关系 不是所有的产ESBLs酶的菌株使用新折点时 均被检测为耐药 关注的是抗菌药物的MIC和药代动力学，而 不是耐药机制 抗菌药物的MIC是产酶菌株感染治疗预后的 最佳指标 采用新折点时，假如一株产ESBLs的菌株对 头孢他啶或头孢噻肟或头孢曲松敏感，则不 需要将“敏感” 修改为“耐药” Fresno 11/00zhu_ 新折点和AmpC的关系 不是所有的产AmpC酶的菌株使用新修订的折点时均 被检测为耐药 大多肠杆菌科细菌均低水平产染色体介导的AmpC酶 ，头孢菌素对其的MIC较低，并处于敏感范围(新折点) AmpC酶介导的耐药是因为产高水平AmpC酶的突变 株(去阻遏突变体) ,可灭活头孢菌素继而导致细菌耐药 头孢吡肟是不容易被AmpC酶灭活 药敏报告应与药敏结果一致，不需要修改 CLSI不推荐AmpC酶的检测试验以进行治疗决策 Fresno 11/00zhu_ 应结合药物对微生物、临床疗效和PK/PD三者标准下 制定的 应考虑感染的细菌、感染的部位、感染的种类 应包括具有获得性耐药细菌(包括正在出现的耐药菌) 药物对细菌的MIC标准和纸片法标准测定获得的结果 应该是一致的 使用体外药敏试验获得的细菌“敏感”和“耐药”的结果 保证具有重复性和可靠性 才能指示临床治疗有效！ 小结：理想的“折点”应该是： Fresno 11/00zhu_ 小结：头孢菌素类折点改变的临床意义 新的折点将为病人治疗提供更合理的信 息 使产ESBL的肠杆菌科对头孢菌素的敏感性更趋于 实际情况，有利于临床合理用药 降低临床实验室工作的不确定度和工作 量 使临床微生物实验室在报告结果时，不需要进行 ESBLs的筛选和确认试验，并对报告作相应的修改 ，避免带来错误 Fresno 11/00zhu_ Fresno 11/00zhu