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ICU现状分析及发展展望 一.重症医学发展简史 危重病医学的雏形 w 1863年护理学先驱南丁格尔撰文：“在小的 乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通 出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术 的即时影响中解脱的情况已不鲜见”。这种专 门为术后病人开辟的“小房间”即被认定为ICU 的雏形。 国际危重病医学的起步 w 1923年，Dandy在美国为脑外科病人开辟术后 恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与 ICU混合型病房。 w 第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步 建立起创伤单位。1943年建立休克病房。1942年开 辟烧伤病房(BurnsUnit)。1945年建立产后恢复室。 w 1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行， 并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手 法通气及后期Engstrom呼吸器的应用，使病死率由 87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了 ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展 史上的一个里程碑。 国际危重病学会的发展 w 1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重 病医学学会（Society of Critical Care Medicine， SCCM） w 1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡 导下成立了西太平洋危重病医学会(Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM) w 1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（ European Society of Intensive Care Medicine， ESICM） 中国危重病医学起步 w 1970年以后北京、天津的一些医院创建 了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的 单元 w 1982年在曾宪九教授的指导下，陈德昌 教授在中国医学科学院北京协和医院建立了 国内第一张现代意义的ICU病床 w 1984年北京协和医院正式建立加强医疗 科（危重病医学科） 中国危重病学会的发展 w1997年中国病理生理学会危重病医学专业委 员会成立 w2005年3月，中华医学会重症医学分会成立 w2009年7月，中国医师协会重症医学分会成 立 w近年，各省重症监护质量控制中心相继成立 二.重症医学现状分析 重症医学的主体结构 w（）训练有素的医师和护士 w（）先进的监测技术和监测系统 w（）正确的学术思想和高技术的治疗措施 国内外调研数据 w2008年山东省139家二级、三级医院196个 ICU问卷式调查 w2007年北京64家医院ICU问卷式调查 w2007年广西39家二级及二级以上医院34个 ICU w2002年全国155家医院256个ICU问卷调查 w美国-跳蛙报告推动ICU的变革 w欧洲-ICU病房现状 1. ICU人员、床位配置（山东） 二级医院三级医院 综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU 专职 医生：床位（均 数）0.780.640.710.890.890.990.770.45 专职 医生：床位1的 ICU数量15579 专职 医生：床位1的 ICU比例20.0%14.7%13.5%25.7% 表1 ICU床位与医生的比例 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查 1. ICU人员、床位配置（山东） 二级医院三级医院 综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU 护士:床位（均数）1.950.921.400.922.141.821.680.92 护士:床位2.5的ICU数 量143102 护士:床位2.5的ICU比 例18.7%8.9%19.2%5.7% 表1 ICU床位与护士的比例 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查 1.ICU人员、床位配置（北京） 医院 等级 医院 数量 ICU 数量 平均ICU 数量 （个/医院） ICU 床位 平均ICU 床位 （张/ICU） 综合性 ICU比例 （%） 平均医生 /床位比 平均护士 /床位比 三级甲等 医院 三级合格 医院 二级甲等 医院 39 7 18 91 15 20 2.33 1.88 1.18 847 101 144 9.3 5.7 7.2 41.8 33.3 75.0 0.71：1 0.61：1 0.78：1 1.71：1 1.52：1 1.85：1 合计 641261.9710928.746.00.70：11.71：1 表 北京不同等级医院ICU的床位、性质及人员配备 中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.6 1. ICU人员、床位配置（广西） 项项目三级级医院（n=22）二级级医院（n=12）合计计 医院总总床位数 （张张） 823.64368.39358.75129.58659.56377.90 ICU床位数（ 张张） 9.903.965.251.868.264.03 ICU床位数/医 院总总床位数（ %） 1.280.431.580.611.370.50 医师师人数/ICU 床位数 （0.830.32）：1（1.080.41）：1（0.910.37）：1 护护士人数/ICU 床位数 （1.890.50）：1（1.880.53）：1（1.890.51）：1 表1：广西医院与ICU规模及相关人员配置（xs） 广西医科大学学报 2008 Apr;25(2) 1. ICU人员、床位配置（全国） 医院规规模（ 床位） 平均ICU数量(个)平均ICU床位(张张)ICU床位数/医院 床位数(%) 3001.291.505.103.602.01.4 6001.990.708.6010.101.92.4 6002.081.6013.1010.001.60.9 P值值 0.05 0.05 0.05 表1：不同规模医院的ICU数量（xs） Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3 欧洲ICU病房的结构及组成特点 w Vincent等人利用EPIC数据库中的信息,对欧洲 14国ICU的规模及结构进行了比较分析,结果发现不 同国家的ICU病房之间存在很大差异。例如:大部分 ICU病房小于6张床位,67的ICU有指定的病房主任 ,72的ICU病房有24h全天值班医生;在英国及南欧 ,ICU收治病情较重者,且住院时间较长。 Intensive Care Medicine-1997,23-11081109 1. ICU人员、床位配置分析 w 国内ICU普遍存在医生护士的编制不足,医生、 护士、床位比例合理并达标的ICU仅占少部分。医 务人员数量的缺编造成医务人员工作负荷过大，有 可能影响到对危重病人的管理质量。 w 二级医院、三级医院的综合ICU及专科ICU的床 位使用率平均都在70%以上，床位使用率80%的 医院比例数高，这也说明根据各医院的情况，部分 ICU的规模已经不能满足危重病人的抢救需要，可 适当增加床位数或进行扩建。 2. ICU管理模式 w开放式 w半开放式 w封闭式 2. ICU管理模式（山东） 类型三级医院二级医院合计 开放式（ICU个数，% ） 2 （2%）15 （14%）17 （9%） 半开放式30 （34%）45 （41%）75 （38%） 封闭式55 （64%）49（45%）104 （53%） 表 山东省 ICU管理模式（ICU个数，%） 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查 2. ICU管理模式（北京） 医院等级ICU 封闭式 半开放式 开放式 三级甲等医 院（n=39） 9154（59.3）23（25.3）14（15.4） 三级合格医 院（n=7） 156（40.0）3（28.0）6（40.0） 二级甲等医 院（n=18） 2013（65.0）4（20.0）3（15.0） 合计 12673（57.9）30（23.8）23（18.3） 表 北京不同等级医院的ICU管理模式 中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.6 2. ICU管理模式（全国） 医院总数 （二级及以上 ） ICU数量 封闭式 半开放式 开放式 155 256115（45%）95（37%）46（18%） 表 全国155家医院的ICU管理模式 Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3 2. ICU管理模式（ Right Care, Right Now ） w 近年,跳蛙报告(leapfrog report)在美国 的影响越来越大,促使了ICU管理模式的标 准化。 w 美国危重病医学会最近提出；由专职 ICU医生领导的多学科医疗小组为全部危重 病人提供的医疗称为“ Right Care，Right Now” w Right Care，Right Now- 在恰当的时机 ，给予正确的治疗，使病人得到最佳的预 后 2. ICU管理模式（ Right Care, Right Now ） w 2002年Pronovost 发表了一篇荟萃分析，比较 了没有配备和配备了专职ICU医师的两种不同组织 模式。 结果,配备专职ICU医师的ICU可以明显降低病 人的住院死亡率（ RR 0.71, 95% CI 0.62-0.82) , ICU死亡率(RR 0.61, 95% CI 0.50-0.75), 可以减少 住院天数和ICU住院天数，节约30%的医院支出。 JAMA, 2002, 288(7):2151-2162 2. ICU管理模式现状分析 w 目前国内仍有少数医院ICU为开放式管理，科 室内缺乏从事危重病学的专业医生及护理人员，专 业监护和抢救技术受限，不能达到加强治疗的目的 ，不利于对危重病人的管理和抢救。 w 经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能 进行延续的支持性治疗的重症医学专业医师，具有 对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗 的能力，这是ICU发挥其救治危重病职能的关键。 2. ICU管理模式现状分析 w危重病医学的组织管理直接影响ICU的发病率和死亡率 w有足够多的证据表明, Closed-ICU的预后明显好于Open-ICU ( reduces mortality ) w专职ICU医生, 每日ICU查房和合理的护士-病人比例都可以 影响ICU的发病率,死亡率, ICU天数和费用 w应用Protocols进行治疗干预可以改善预后, 如呼吸机的撤离 Brown JJ Chest 1989; 127-129 Carson SS JAMA 1996;276:322-328 Dimick JB, Crit Care Med 2001;29:753-758 Multz AS, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1468-1473 管理模式与预后的关系 2. ICU管理模式现状分析 w 重点建设危重医学科（综合性ICU），专 职ICU医生管理病房，不仅符合我国国情， 将有限设备和人力资源集中使用，充分发挥 其最大效益，是发展医院危重病医学较好的 模式。 3. ICU仪器装备情况（山东） 二级医院三级医院 综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU 微量注射泵（%）62(82.7%)21(61.8%)50(96.2%)32(91.4%) 输液泵（%）59(78.7%)26(76.5%)47(90.4%)24(68.6%) 输液加温设备 （%）22(29.3%)4(11.8%)22(42.3%)8(22.9%) 血液净化机（%）26(34.7%)7(20.6%)27(51.9%)3(8.6%) 血气生化仪（%）47(62.7%)11(32.4%)38(73.1%)19(54.3%) 支气管镜%）35(46.7%)9(26.5%)29(55.8%)6(17.1%) 床边X光机（%）41(54.7%)14(41.2%)28(53.8%)12(34.3%) 胸部震动排痰装置（%）24(32.0%)9(26.5%)26(50.0%)9(25.7%) 心肺功能检测仪 （%）16(22.5%)9(26.5%)17(32.7%)9(25.7%) 神经肌肉电生理功能（%）4(5.3%)1(2.9%)5(9.6%)4(11.4%) 肠外营养配制净化装置（%）11(14.7%)4(11.8%)17(32.7%)6(17.1%) 中央输液管理系统（%）4(5.3%)3(8.9%)2(3.8%)0 临时 心脏起博系统（%）30(40.0%)10(29.4%)25(48.1%)9(25.7%) 主动脉内球囊反搏系统（%）3(4.0%)4(11.8%)7(13.5%)4(11.4%) 胃粘膜CO2张力与Phi测定仪（%）3(4.0%)2(5.9%)1(1.9%)1(2.9%) 体外膜肺（%）7(9.3%)4(11.8%)9(17.3%)2(5.7%) 防下肢DVT的反博处理仪器（%）8(10.7%)011(21.2%)1(2.9%) 床边脑电图 和颅内压监测设备 （%）9(12.0%)3(8.9%)9(17.3%)6(17.1%) 脑电 双频指数监护仪 （%）1(1.3%)06(11.5%)6(17.1%) 空气净化设备 （%）42(56.0%)18(52.9%)36(69.2%)24(68.6%) 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查 3. ICU仪器装备情况（广西） 项项目三级级医院（n=22）二级级医院（n=12）合计计 多功能心电监护仪电监护仪 / 床位数 （1.060.21）：1（1.050.34）：1（1.060.26）：1 多功能床/床位数 （0.980.10）：1（0.990.12）：1（0.980.11）：1 防褥疮疮床垫垫/床位数 （0.910.15）：1（0.750.28）：1（0.850.21）：1 呼吸机/床位数 （0.820.24）：1（0.740.26）：1（0.790.25）：1 有创创呼吸机/总总呼吸机 （0.930.14）：1（0.870.16）：1（0.910.15）：1 复苏苏呼吸气囊/床位数 （0.550.28）：1（0.640.33）：1（0.610.30）：1 微量泵泵/床位数 （1.560.51）：1（1.290.72）：1（1.470.59）：1 容量泵泵/床位数 （0.470.38）：1（0.480.41）：1（0.470.38）：1 电电子降温毯/床位数（0.170.15）：1（0.150.15）：1（0.160.15）：1 表：广西综合ICU仪器装备状况（xs） 广西医科大学学报 2008 Apr;25(2) 3. ICU仪器装备情况（广西） 项项目三级级医院（ n=22） 二级级医院（ n=12） 合计计 纤维纤维 支气管镜镜15（68.2）4（33.3）19（55.9） 拥拥有肠肠内营营养泵泵医院5（22.7）0（0.0）5（14.7） 持续续性肾脏肾脏 替代治疗疗机5（22.7）2（16.7）7（20.6） 便携式呼吸机8（36.4）4（33.3）12（35.3） 无创创呼吸机7（31.8）6（50.0）13（38.2） 便携式心电监护仪电监护仪19（86.4）9（75.0）28（82.4） 心肺复苏抢苏抢 救车车22（100.0）12（100.0）34（100.0） 血气分析机10（45.5）3（25.0）13（38.2） 表：广西ICU仪器装备状况n（%） 广西医科大学学报 2008 Apr;25(2) 3. ICU仪器装备情况分析 w 由于地区经济发展不同、医院管理重视 情况不同，目前国内ICU仪器设备的配备情 况在一定程度上尚不完善，限制了ICU的监 护抢救能力，调查也提示ICU在这些项目上 还有很大的发展空间。 4. ICU监护技术开展情况（山东） 二级医院三级医院 综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU 人工气道建立与管理技术（%）61(81.3%)27(79.4%)46(88.5%)32(91.4%) 气管切开术（%）59(78.7%)28(82.4%)41(78.8%)25(71.4%) 机械通气技术（%）64(85.3%)28(82.4%)46(88.5%)31(88.6%) 深静脉及动脉置管术（%）60(80.0%)24(70.6%)45(86.5%)27(77.1%) 胸腹腔引流术（%）61(81.3%)26(76.5%)45(86.5%)29(82.9%) 肠外营养术（%）56(74.7%)18(52.9%)44(84.6%)29(82.9%) 血流动力学监测 技术（%）24(32.0%)9(26.5%)34(65.4%)14(40.0%) 床旁血液净化术（%）17(22.7%)6(17.6%)31(59.6%)7(20.0%) 支气管镜诊疗术 （%）23(30.7%)10(29.4%)30(57.7%)11(31.4%) 心脏电 复律与心脏除颤术 （% ）59(78.7%)27(79.4%)44(84.6%)22(62.9%) 呼吸力学、呼气末CO2监测术 （ %）18(24.0%)6(17.6%)21(40.4%)13(37.1%) 体外心内膜临时 和永久起搏术 （%）16(22.5%)7(20.6%)23(44.2%)7(20.0%) 开胸心脏按压术 （%）11(14.7%)15(44.1%)16(30.8%)9(25.7%) 低温治疗术 （%）47(62.7%)20(58.8%)35(67.3%)19(54.3%) 床边X线摄 片检查 的能力（%）39(52.0%)20(58.8%)36(69.2%)27(77.1%) 床边超声检查 的能力（%）34(45.3%)17(50.0%)37(71.2%)26(74.3%) 具备全部16项技术能力（%）1(1.3%)2(5.9%)5(9.6%)1(2.9%) 表 山东ICU监测治疗技术开展情况 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查 4. ICU监护技术开展情况（广西） 项项目三级级医院（n=22）二级级医院（n=12）合计计 持续续性心电监护电监护22（100.0）12（100.0）34（100.0） 持续续性脉搏氧饱饱和度监测监测22（100.0012（100.0）34（100.0） 持续续性无创创血压监测压监测22（100.0）12（100.0）34（100.0） 电电除颤颤/复律 22（100.0）12（100.0）34（100.0） 呼吸支持治疗疗 22（100.0）12（100.0）34（100.0） 呼气末二氧化碳监测监测 10 （45.5）1 （8.3）11 （32.4） 独立完成气管插管 21（95.5）12 （100.0）33 （97.1） 独立完成气管造口 0（0.0）0 （0.0）0 （0.0） 深静脉置管技术术 21（95.5）11 （91.7）32 （94.1） 动动脉置管技术术 20（90.9）8 （66.7）28 （82.4） 独立开展纤纤支镜检查镜检查 21 （95.5）5 （41.7）26 （76.5） 独立开展连续连续 性血液净净化 2 （9.1）2 （16.7）4 （11.8） 独立开展床边临时边临时 起搏技术术6 （27.3）1 （8.3）7 （20.6） 主动动脉球囊反搏技术术 10 （45.5）2 （16.7）12 （35.3） 颅颅内压监测压监测5 （22.7）0 （0.0）5 （14.7） 表：广西ICU监护、治疗技术开展情况n（%） 广西医科大学学报 2008 Apr;25(2) 4. ICU监护技术开展情况（全国） ICU能力本科完成协助完成不能完成 持续心电监测97.42.62.0 氧饱和度监测93.44.62.6 有创呼吸支持84.812.63.3 除颤器83.313.310.4 无创呼吸支持80.09.64.2 深静脉导管置入术79.916.08.6 中心供气79.711.79.6 呼吸功能监测75.215.20 气管插管71.029.00 血流动力学检查50.933.61.5 降温毯46.825.327.8 24小时血气分析35.2