《深静脉穿刺》PPT课件.ppt

中心静脉置管 中心静脉置管定义 中心静脉置管是指经任何一条静脉插 管使其尖端达到中心静脉,特别是上腔静 脉 适应证 监测中心静脉压。 静脉输液、给药、输血、快速扩容。 静脉营养。 抽取静脉血标本。 放血、血浆置换、血透及血滤。 插入肺动脉漂浮导管、放置起搏导管。 禁忌证 无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。 (1) 肝素过敏。 (2) 穿刺局部疑有感染或已有感染。 (3) 严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量 肝素抗凝。 (4) 心脏及大血管内有附壁血栓。 (5) 上腔静脉综合症。 操作准备 1 病人的准备 2 置管器具 根据病人病情可选用单腔、双腔或三腔导管 。 中心静脉导管一般采用医用级聚氨酯制造， 具有极好的生物相容性。导管在X光下清晰 可见，并配以特制的柔性软头，可最大限度 地避免血管损伤。 中心静脉置管途径 q常用途径： 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 q 非常用途径： 颈外静脉 头静脉或贵要静脉（PICC） 注：右颈内静脉为首选 PICC (Peripherally inserted central catheter) （经外周静脉置入中心静脉导管） 置管途径 优点 缺点 颈内静脉 出血时易于压迫 容易误穿颈动脉(前路中路后路) 穿破胸膜机会较锁骨下静脉少 可能引起气胸(中路前路后路) 直接进入上腔静脉，放置肺动脉漂 浮导管时易于到位 可能误伤迷走神经、臂丛、胸导管( 左侧穿刺时) 气管切开时容易引起感染 可能引起空气栓塞 肥胖和水肿病人解剖标志不清楚 锁骨下静脉 解剖标志清楚，肥胖和水肿无影响 出血和误穿动脉时不能直接压迫止 血 不会引起颈部结构的损伤 易造成气胸和血胸 便于固定和覆盖敷料 可能引起空气栓塞 对病人颈部和上肢限制少，病人感 觉较舒适 导管可能异位至颈内静脉 有时导管不易通过第一肋与锁骨之 间狭窄的间隙，致置管或调整导管 位置困难 股静脉 出血时易于直接压迫止血 难以保持无菌，感染危险性增加 无气胸并发症 下肢难以绝对固定，易致导管移动 有血栓栓塞性疾病者下肢深静脉血栓 形成的危险性增加 颈内静脉置管 1.解剖特点：位于颈总 动 脉外侧，大部分被胸锁乳 突肌掩盖。 上段-胸锁乳突肌胸 骨 头内侧 中断-胸锁乳突肌两 个 头后方 下段-胸锁乳突肌胸 骨 头锁骨头构成 的 颈动脉三角内 颈内静脉：病人去枕仰卧，最好头低1530 ，以保持静脉充盈并减少空气栓塞的危险性。头 转向对侧。根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系，将 颈内静脉穿刺路径分为前位径路、中央径路和后 侧径路。前位径路穿刺点于胸锁乳突肌前缘中点 ，颈动脉搏动的外侧0.51cm，穿刺方向为同侧 乳头和肩部，穿刺深度一般为34cm。中央径路 定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的 三角顶点，穿刺方向为同侧乳头，如能摸清颈动 脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路定 位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外 浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方，穿刺方向胸骨 上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，深度不超过 57cm。 锁骨下静脉置管 锁骨下静脉置管 1.解剖结构特点 ： 锁骨下静脉位 于第一肋骨上方 ，在锁骨内下1/3 走行，与颈内静 脉汇合成头静脉 。 体位同颈内静脉穿刺。可选择锁骨上和锁骨 下两种路径。锁骨上法穿刺点于胸锁乳突肌 锁骨头后缘与锁骨夹角平分线，朝向对侧乳 头。锁骨下法穿刺点于锁骨中点或稍偏内、 锁骨下1cm处，针头朝向胸骨上切迹。 股静脉置管 .解剖特点： 全程与股动脉伴 行，至股三角底 部转至股动脉内 侧，自腹股沟中 点后方移行为髂 外动脉。 股静脉：病人仰卧，大腿外旋并外展30 。定位于腹股沟韧带下23cm、股动脉搏动 点内侧1cm，针尖指向剑突，与皮肤呈45 角，一般进针35cm即可抽到回血。在心跳 停止或休克扪不清股动脉搏动时，可按下述 方法确定穿刺点： 在髂前上嵴与耻骨联合 间作一连线，其中点有股动脉穿过，于此中 点下23cm处的内侧1cm穿刺。 Seldinger法穿刺置管 A静脉穿刺； B置入导丝； C拔出穿刺针； D切开皮肤； E旋入扩张子； F拔出扩张子 注意事项 穿刺时应注意判断穿刺针进入的是动脉还是 静脉，可用以下方法判断：静脉血色暗红 ，动脉血色鲜红，但血色并不是穿到静脉的 可靠指征；将钝头传感探头通过穿刺针阀 门或将针筒脱开针头，有搏动血流常是穿入 动脉的指征；接换能器观察压力和波形来 判断是静脉还是动脉。 并发症 1置管并发症 2留管并发症 置管并发症 心律失常：在颈内静脉和锁骨下静脉置管 过程中易发生心律失常。室性早搏和一过性 室性心动过速最为常见，主要由导丝或导管 顶端刺激心室壁所致。通常只要缩短导丝或 导管进入血管的长度即可自动终止，无需其 他处理。仅1.3%1.5%的导管相关室性心动 过速需抗心律失常药物、心前区捶击或转复 治疗。因持续而不能自行转复的室性心动过 速和室颤的发生率极低，故不推荐预防性应 用利多卡因。 对于心律失常，可采取以下预防措施：心 肌缺血、休克、低氧血症、电解质紊乱、酸 中毒和（或）高内源性儿茶酚胺水平的病人 发生室性心律失常的概率高，术前应尽量纠 正其中可以纠正的因素；导丝进入深度不 宜超过2530cm； 尽量缩短导丝在血管 中停留的时间；进行操作时应由助手密切 进行心电监测，发现问题及时处理。 出血、血肿： 损伤神经及淋巴管：穿刺时可能损伤重要 神经及淋巴管，如臂丛、膈神经、胸导管等 。 气胸、血气胸：保证氧合，紧急床边胸片 ，必要时放置胸腔闭式引流。 其他：空气栓塞、肺动脉破裂、导管打结 、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞等。 2留管并发症 感染：导管相关性感染(catheter- related infection ，CRI) 在医院感染中占相当比例。导管 相关性菌血症占医院获得性菌血症的20 %30 % 。导管留置期间，穿刺局部出现红、肿、痛或皮 温升高，或出现发热、寒战，体温39.541 ， 用原发症又无法解释时，应考虑导管相关性感染 。及时拔出导管并取穿刺局部分泌物、导管血和 外周静脉血、导管远端送培养，并作抗菌药物敏 感试验。必要时给予抗感染治疗。导管相关性感 染重在预防。 预防感染的措施包括： 严格遵循无菌原则； 插管局部每天常规消毒，更换敷料，敷料被浸湿 或污染时随时更换； 尽量减少测定中心静脉压及从深静脉抽取静脉血 的次数； 尽量缩短导管留置时间； 需要常规监测穿刺点周围皮肤感染情况，及时消 毒、定期更换敷料。 血栓形成及栓塞：预防血栓形成及栓塞的 措施包括：使用肝素生理盐水持续冲洗导 管或选用肝素包被的导管；置入导管后， 应常规作X线胸部检查，确定导管位置。 管腔堵塞 对于使用中心静脉插管输液，尤其 是进行肠外营养、输血液制品或蛋白时，应严格 遵守封管制度，否则容易造成管腔堵塞。当出现 开放输液时滴速较慢甚至停止时，可用无菌注射 器回抽出小血栓或局部注入肝素钠的生理盐水(1 625) 5 ml 封管30 min ，以刺激血管内皮释放纤 维溶解酶原活化素促进纤溶。如仍不通畅，再考 虑拔管。切记出现管腔堵塞时，只能向外抽取， 严禁向里推入，以防将凝血栓子推入血管内形成 栓塞。 血小板减少：必要时拔除导管，输注血小板。 导管打结：较少发生，常见原因是导管置入过 深，在右心室或右心房内缠绕，易发生在扩大的 右心房或右心室。插管过程中，应避免一次将导 管送入过长。调整导管位置或拔除导管时如遇到 阻力，应想到导管打结。 如高度怀疑导管打结，应立即在X线下证实，并置 入导引钢丝，松解导管结后将其退出体外。如果 导管结无法松解或其中含有腱索、乳头肌等心内 结构，则需采取外科手术取出导管。 空气栓塞：在静脉导管破损，连接不良时