2017年执业医师考试儿科学笔记

2017 年执业医师考试儿科学笔记 小儿年龄分期及各期特点 （一）胎儿期：受孕到分娩，约 40 周（ 280 天）。受孕最初 8 周称 胚胎期 ， 8 周后到出生前为 胎儿期。 （二）新生儿期： 出生后脐带结扎开始到足 28 天。 围生期： 胎龄满 28 周（体重 1000g）至出生后 7 足天。 意保暖，细心喂养，预防各种感染。 亡率高，尤其生后第一周。 （三）婴儿期：出生后到满 1 周岁。 育最迅速的时期， 身长 50 75重 3 9患各种感染性疾病， 应按时预防接种。 （四）幼儿期： 1 周岁后到满 3 周岁 。 意防止意外。 染病预防。 （五）学龄前期： 3 周岁后到 6 7 周岁。 （六）学龄期：从入小学起（ 6 7 岁）到青春期（ 13 14 岁）开始之前。 （七）青春期：女孩 11、 12 岁到 17、 18 岁；男孩 13、 14 岁到 18 20 岁。 练习题 案： A） 以内 以内 以内 以内 以内 案： C） 2 个月 3 个月 6 个月 9 个月 0 12 个月 一、生长发育规律 婴儿期 是第一个生长高峰； 青春期 出现第二个生长高峰。一般规律为 由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。 二、体格生长 （重点） （一）体格生长的指标 生体重平均 3生后第 1 周内生理性 体重下降（ 3 9%）。 1 岁体重平均为 92 岁 122 岁到青春前期每年增长 2 体重计算公式： （ 10mg/血钙低 （ 7mg/颅骨线可见基底节钙化灶。 （三）治疗 用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。 治疗 练习题 案： D） 能量（ （ ml/ 20 30 40 50 60 婴儿，每日需要牛奶和水量是（答案： B） 牛奶 550 240牛奶 660 240牛奶 900 100牛奶 750 150牛奶 860 240案： C） 缺乏性手足搐搦症（答案： A） 案： B） 案： B） 5 20 分钟 月左右断奶 6 个月加辅食 缺乏性手足搐搦症最常见的表现是（答案： A） 生素 D 正确的用法是（答案： C） 周开始补充，每日 200 月开始补充，每日 200 周开始补充，每日 400 月开始补充，每日 400 月开始补充，每日 8001 岁半。其基础代谢所需热量占总热量的比例为（答案： C） 下 40% 60% 80% 上 后累及的部位是（答案： A） 00量的 混合膳食产生的内生水是（答案： C） 以内婴儿基础代谢，每日每公斤约需（答案： C） 案： D） 日开始供给的热量应是（答案： B） 男孩，身高 90重 11肤较松弛，腹部皮下脂肪约 小儿的营养状况属（ C） 案： E） 肪和蛋白质可供给能量 （ 别为（答案： C） 4， 9 4， 4 9， 4 9， 9 9， 4 1 岁，因食欲差，母乳少，以米糊、稀饭喂养，未添加其他辅食，诊断为营养不良度。最先出现的症状是（答案： B） 8 个月，诊断为中度营养不良。开始供给热量每日应为（答案： A） 60 70 80 90 100 缺乏性佝偻病不正确的预防措施是（答案： E） 及钙剂 个月开始补充维生素 D 缺乏性佝偻病时由骨样组织增生所致的骨骼改变为（答案： A） 氏沟） D.“ O”形腿或“ X”形腿 缺乏性佝偻病激期血生化的特点是（答案： B） 清磷降低，碱性磷酸酶降低 清磷降低，碱性磷酸酶增高 清磷正常，碱性磷酸酶增高 清磷增高，碱性磷酸酶降低 清磷降低，碱性磷酸酶增高 缺乏性佝偻病可靠的早期诊断指标是（答案： D） ， 25-（ 2低 11 个月，多汗，烦躁，睡眠不安，可见肋膈沟，下肢轻度“ O”型腿，血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高，其佝偻病应处于（答案： C） 缺乏性手足搐搦症的发病机制主要是（答案： B） 第一节 新生儿的特点及护理 （一）足月儿、早产儿 和过期产儿的定义 胎龄 37 周至 42 周（ 259 293 天）的新生儿。 胎龄 37 周（ 259 天）的新生儿。 胎龄 42 周（ 294 天）的新生儿。 （二）足月产儿和早产儿的特点 （ 1）呼吸系统：肺液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活性物质由型肺泡上皮产生，妊娠 28 周出现羊水内， 35 周迅速增加。 足月儿生后第 1 小时内呼吸 60 80 次 /分， 1 小时后降至 40 50 次 /分。 早产儿 因呼吸中枢相对不成熟，可有呼吸暂停 （呼吸停止在 20 秒钟以上，伴心率慢 100 次 /分，并出现青紫）； 因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。 （ 2）循环系统：足月新生儿心率波动范围为 90 160 次 /分 ；足月儿血压平均为 70/50 （ 3）消化系统：新生儿 易有溢奶。 早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。新生儿生后 24 小时内排出胎便， 3 4 天 排完。 新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。 （ 4）泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制， 用普通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒 ，改用 人乳或婴儿配方乳，可使症状改善。 （ 5）血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为 170g/。足月新生儿白细胞计数为（ 15 20） 109/， 3 10 天降为（ 10 12） 109/，早产儿较低为（ 6 8） 109/；分类计数以中性粒细胞为主， 46 天后以淋巴细胞为主。 （ 6）神经系统：新 生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针 。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。正常情况下，生后数月这些反射自然消失。早产儿胎龄越小，以上反射很难引出或反射 不完整。在新生儿期， 克氏征、巴氏征均可呈阳性反应 ，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。 （ 7）体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，常出现低体温。 （ 8）能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为（ 50每日共需热量为 100 120g。足月儿每日钠需要量 1 2 ol/1500g 则 2 3小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉高营养液。 新生儿生后应立即肌注维生素 1。 出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗， 常用 氨茶碱 或枸橼酸咖啡因 。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。 脐带残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘氟涂抹，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。 先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症 等。 第二节 新生儿黄疸 （一）新生儿胆红素代谢特点 生儿每日生成胆红素约为 成人的 2 倍多。 （ 1）红细胞数相对较多且破坏亦多。 （ 2）红细胞寿命比成人短 20 40 天。 （ 3）来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。 （ 4）血红素加氧酶在生后 1 7 天内含量高，使新生儿产生胆红素潜力大。 （ 1）摄取胆红素功能差。 （ 2）形成结合胆红素功能差。 （ 3）排泄结合胆红素功能差。 饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血，常可使新生儿黄疸加重。 （二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别 生后 2 5 天 出现黄疸，一般情况良好， 足月儿在 14 天内消退，早产儿 3 4 周消退。血清胆红素水平足月儿一般 205 12mg/早产儿 257 15mg/；黄疸持续过久（ 足月儿 2 周，早产儿 4 周 ）； 黄疸退而复现 ； 血清结合胆红素 25 第三节 新生儿溶血病 母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。 新生儿溶血病以 统血型不合为最常见，其次是 统血型不合。 血病中， 母亲多为O 型，婴儿为 A 型或 B 型 ； 血病以 血病为最常见 ，其次为 血病。未结合胆红素水平较高 时，可引起胆红素脑病。 （一）临床表现： 血病症状较 血病者严重。 内溶血严重者为死胎。 疸发生早， 多在生后 24 小时内出现 。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。 肝脾大多见于 血病。 黄疸）： 一般发生在 生后 2 7 天 ，早产儿尤易发生。 首先出现嗜睡，喂养困难，拥抱反射减弱，肌张力减低 。半天至 1 天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运 动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。 （二）诊断 对 性的孕妇妊娠时应检测血中抗 D、抗 E 等抗体，测定羊水中胆红素浓度，测定羊水中磷脂酰胆碱（ L）鞘磷脂（ S）含量，了解胎儿肺成熟程度， 为决定分娩时间作参考。 （ 1）新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素增加。 （ 2）血型特异性抗体的测定 检查新生儿及其母血型。 血型特异性抗体检查： 血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊 。 血病：抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值；患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即可确诊。 （三）鉴别诊断 新生儿红细胞 葡萄糖 6乏症 ：从家族史、溶血程度、红细胞 体和 （四）预防 性妇女在娩出 性婴儿 72 小时内，肌注抗 00 g，下次妊娠 29 周时再肌注 300 g，效果更好。 性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过 性血时，应肌注同样剂量。 （五）治疗 妇在预产期前 12 周口服苯巴比妥；提前分娩。 第一关（生后 1 天），立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿；第二关（ 27）天，降低胆红素防止胆红素脑病；第三关（ 2 周 2 月）纠正贫血。 （ 1）降低血清胆红素： 光照疗法：一般用波长 420470蓝色荧光灯 最有效。 换血疗法： 指征：出生时有水肿、明显贫血、（脐带血 ）；胆红素足月儿 342 （ 20mg/体重 1500g 早产 儿 256 （ 15mg/体重 1200g205 （ 12mg/， 胆红素脑病 血源选择： 血病应采用 型与母亲相同、 型与患儿相同的供血者； 血病可用 O 型红细胞加 血浆或用抗 A、抗 B 效价不高的 O 型血。 换血量为 150180ml/生儿血量的二倍）。 （ 2）增加胆红素与清蛋白的联结 输血浆或清蛋白。 纠正酸中毒防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物。 （ 3）及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。 第四节 新生儿败血症 （一）病原及感染途径 国一直以 葡萄球菌最常见， 其次是大肠杆菌等革兰阴性（ 菌；但美国在 20 世纪70 年代后以 B 群链球菌（ 首位。 前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多。 出生后感染最常见，病原体以金葡萄菌为多。院内主要是绿脓杆菌感染为主。 （二）临床表现 病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而 复现 ； 肝脾大（出现较晚）； 出血倾向如瘀点、瘀斑； 休克征象如皮肤呈大理石样花纹； 中毒性肠麻痹。新生儿败血症 较易并发 脑膜炎 。 培养阳性；直接涂片找细菌；检测细菌抗原；外周血白细胞计数和分类； C 反应蛋白；血沉加快。 （三）诊断：早发型；晚发型；新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性。 （四）治疗原则 葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、第 1 代头孢菌素或万古霉素；革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第 3 代头孢菌素；厌氧菌感染首选甲硝唑。早期宜静脉给药，一般疗程 1014 天。 纠正酸中毒和电解质紊乱，休克时用血浆或清蛋白、静脉注射多巴胺，中性粒细胞减少者可输给白细胞，重症者及早产儿可静注免疫球蛋白。 第五节 新生儿缺氧缺血性脑病 （一）临床表现 1 轻度：出生 24 小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋， 35 天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。 2 中度：出生 2472 小时症状最明显， 嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小 。 12 周后逐渐恢复。 3 重度：出生 72 小时或以上症状最明显， 昏迷 、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。 （二）诊断 胎儿宫内窘迫或产时窒息史。 识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。 颅超声检查；头颅 查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。 （三）治疗 氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。 选 苯巴比妥钠。 选用 甘露醇 。 第六节 新生儿窒息 （一）临床表现 内窒息）：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。 分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分， 7 分以上是正常， 47分为轻度窒息， 03 分为重度窒息。 （ 1）心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰。 （ 2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。 （ 3）肾脏损害：较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等。 （ 4）中枢神经系统：主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。 （ 5）代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。 （ 6）胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。黄疸加重。 （二）治疗 苏方案 （重点）： A：尽量吸尽呼吸道粘液； B：建立呼 吸，增加通气； C：维持正常循环，保证足够心排出量； D：药物治疗； E：评价。 以前三项最重要，其中 A 是根本，通气是关键。 （ 1）最初复苏步骤：保暖；摆好体位；立即吸净口、咽及鼻部粘液。触觉刺激。 （ 2）通气步骤：观察；复苏器加压给氧；胸外按压心脏；气管插管术；给肾上腺素；纠酸、扩容及抗休克。 （ 3）复苏技术：复苏器加压给氧，通气率 3040 次 /分。胸外按压心脏：按压速率为 120 次 /分。 第七节 新生儿寒冷损伤综合征 主要受寒引起，表现为低体温和多器官 功能损伤，严重者出现皮肤硬肿。 （一）病因和病理生理 产、颅内出血和红细胞增多等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。 （二）临床表现 多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见 。低体温； 硬肿（由小腿开始）； 多器官功能损害；病情轻、中和重度。 （三）治疗 肛温 30置于适中温度暖箱， 6时恢复体温；肛温 2500g 的新生儿 0 90 百分位 37 周至 40 周的新生儿 个月 案： B） 案： D） 案： D） 期延长 D.度房室传导阻滞 E.度房室传导阻滞 误的是（答案： C） 细胞亚群功能均显不足 平过高，提示可能有宫内感染 12 月达成人水平 案： C） 胞免疫的发育较 T 细胞免疫早 抗体应答需在出生 1 年后才出现 抗体在胎儿期即可产生 细胞量低于成人 案： A） 肾上腺素能受体激动剂 男孩，咳嗽 4 月，凌晨及活动后加剧，服用多种抗生素无效，服用博利康尼后有缓解。查体：无发热，面及颈部散在湿疹。两肺呼吸音粗，该病儿最可能的诊断是（答案： C） 案： A） 案： D） 男孩，因发热，关节肿痛，皮肤出现环形红斑，心率增快出现奔马律，血沉增快，经治疗上述症状、体征消失后，需继发性预防的方法是（答案： D） 青霉素肌注 第一节 发疹性疾病 一、麻疹 （一）病因： 麻疹患者 是唯一传染源。 接触麻疹后 7 天至出疹后 5 天均有传染性 。 飞沫传播为主。 （二）临床表现：典型麻疹可分为以下四期 接触后 1014 天 ，最长可 4 周。 一般为 34 天。特点： 低 温无一定热型； 上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等； 麻疹粘膜斑（又称 ） 。 多在发热后 34 天 出现皮疹， 出疹时发热更高。皮疹开始见于 耳后、颈部，红色斑丘疹。 疹 34 天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。 疹退后皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着， 7痊愈。 （三）并发症 炎、支气管炎、肺炎。 肺炎最常见 。 疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。 养不良与维生素缺乏症。 （四）治疗：加强护理，对症治疗，预防感染。 （五）预防：关键是接种麻疹疫苗。 隔离至出疹后 5 天，合并肺炎者至出疹后 10 天。 接触麻疹的易感者检疫 3 周 （重点）。 风消毒，避免与病人接触。 触麻疹 5 天内给予免疫球蛋白。 疹减毒活疫苗接种，初种年龄为 8 个月。 二、风疹 （一）病因：风疹病毒。飞沫传播。 （二）临床表现 1. 潜伏期： 1421 天不等。 2. 前驱期：约半天至两天。低热、呼吸道卡他症状。 3. 出疹期： 发热 一日内 出疹； 斑丘疹，一般历时 3 天， 耳后、枕部、颈后淋巴结肿大伴有压痛。 （三） 治疗：对症及支持治疗。 （四） 预防： 隔离期至出疹后 5 天（重点）。 三、幼儿急疹 （一） 病因：病原体为 人类疱疹病毒 6 型 。 （二） 临床表现：潜伏期大致 814 天，平均 10 天。 多见于 6月小儿， 发热 3，热 退后全身出疹 ，并很快消退。 （三） 治疗：无特殊治疗。 （四） 预防：预后良好，注意隔离患儿。 四、水痘 （一）病因：由水痘 过直接接触、飞沫、空气传播。高峰发病年龄 6。 （二）临床表现：潜伏期 1021 天，一般 2 周左右。 典型水痘皮疹特点： 丘疹、新旧水疱和结痂同时存在； 皮疹分布 呈向心性； 粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形成溃疡。 （三）并发症： 皮肤感染最常见 ，其次为血小板减少，水痘肺炎，心肌炎及脑炎。 （四）治疗：保持皮肤清洁，水痘肺炎或免疫低下者用无环鸟苷。 （五）预防： 隔离病儿至皮疹结痂变干（重点）。 五、猩红热 （一） 病因： A 族乙型溶血性链球菌 是对人类的主要致病菌株。传染源为病人和带菌者，呼吸道飞沫传播。 （二） 临床表现：潜伏期 17 天；外科型 12 天。 病急，发热、体温 3840之间。咽痛、咽部及扁桃 体充血可见脓性分泌物， 草莓舌。 起病 1248 小时 内出疹， 24 小时布满全身。全身皮肤在弥漫性充血发红基础上 广泛存在密集均匀的红色细小丘疹， 压之退色，触之似砂纸感，口周苍白，可见帕氏线。 般情况良好，体温降至正常。 疹退 1 周后开始脱皮。 （三）治疗 息，对症处理。 青霉素 7，过敏者用红霉素。 （四） 预防： 隔离至痊愈及咽拭子培养阴性（ 重点）。 第二节 中毒型细菌性痢疾 一、病因：病原为 志贺菌属革兰阴性杆菌， 简称痢疾杆 菌。我国 福氏志贺菌 多见。 二、发病机制 （一）个体反应性：多见于 2儿 童。 （二）细菌毒素作用：内毒素进入血液，微血管痉挛，缺血缺氧，休克， 三、临床表现和分型 （一）潜伏期：多数为 12 天，短者数小时。 （二）临床表现：起病急骤， 高热可 40，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷 ，肠道症状多不明显，甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便 23 天后发展为中毒型。 （三）类型：休克型；脑型即呼吸衰竭型；混合型。 四、诊断与鉴别诊断（重点） 诊断应注意： 夏秋季节， 遇到小儿急性高热，一时找不到原因的； 家庭中或密切接触者中有菌痢患者； 发病初期有高热和神经症状， 可予灌肠大便检查 。 （一） 热性惊厥： 6 个月 ，体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，多数仅惊厥 1 次，一般情况好，无感染中毒症状。 （二）流 行性乙型脑炎： 7份发生 ，脑膜刺激征阳性，脑脊液改变，大便检查正常。 五、治疗 （一）防止循环衰竭 扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡； 在充分扩容的基础上应用 东莨菪碱、多巴胺等血管活性药物以改善微 循环 ； 糖皮质激素； 纳洛酮肌注或静注。 （二）抗菌治疗： 三代头孢菌素。 （三）防止脑水肿和呼吸衰竭：颅压高者用 20%甘露醇，严重病例短期用地塞米松，呼吸衰竭者用呼吸机治疗。 （四）降温止惊。 练习题 案： B） 2 岁 7 岁 9 岁 12 岁 案： E） 2 小时 天 周 周 周 5 岁。患结核性脑膜炎，首选的治疗是（答案： A） 异烟肼 +利福平 +吡嗪酰胺 异烟肼 对氨水杨酸钠 异烟肼 +对氨水杨酸钠 对氨水杨酸钠 男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见于（答案： D） 第一节 小儿消化系统解剖生理特点 一、口腔 月儿较完善，早产儿不够成熟。 损伤或导致细菌、真菌感染。 天，量多 ；大便性状：蛋花汤样、黄稀便、血便、黏液；大便镜检：脂肪球、白细胞、或红细胞、脓细胞；明显脱水、电解质紊乱表现； 全身中毒症状： 发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克等。 脱 水 程 度 判 断 脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水量 5% 5 10% (ml/ 50 50 100般状态 稍差 萎靡 极度萎靡、嗜睡 烦燥 甚至昏迷 皮肤弹性 尚可 干燥，较差 极度干燥、极差 前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深陷 低钾血症：血清钾 2 月 五、几种肠炎的临床特点 秋季腹泻 ）：多发生于秋冬季节。主要侵犯 6 月 2 岁小儿。 起 病急，常先有发热等上呼吸道感染症状，并有呕吐，之后出现腹泻； 大便三多：量多、次数多、水多，蛋花汤样 。镜检多无异常，偶有白细胞；常有脱水（等渗性）、酸中毒； 自限性，病程约 3 8 天。 见于婴幼儿和新生儿。 夏季多发 。大便：黄绿色或蛋花汤样，伴较多粘液，有腥臭味，每日 5 10 次，轻症无发热及全身症状，重者可伴发热、脱水、电解质紊乱。镜检少量白细胞。 婴幼儿腹泻的主要病原， 流行于夏季，发热、呕吐 、频繁多次水样便 ，多伴有脱水、酸中毒， 镜检常无白细胞。 要感染 学龄儿童 ，夏季多发，发热、呕吐、腹痛、 里急后重，粘液便、脓血便，严重的中毒症状， 甚至休克， 镜检：大量红、白细胞 。 秋季好发，先腹痛、后腹泻， 初为稀便或水样便，后转为血水便 ， 大便镜检大量红细胞，常无白细胞， 可导致溶血尿毒综合征。 季多发， 6 个月 2 岁婴幼儿好发，发热、恶心、腹痛、腹泻 初为水样，很快转为粘液样或脓血便，有腥臭，大便镜检可见大量白细胞和数量不等红细胞。 生儿、婴幼儿多见，夏季好发， 易发生医院内交叉感染，起病急，发热，腹泻，大便性状多样易变，镜检结果也多样。 多发生于长期用广谱抗生素者， 大便为 暗绿色海水样 ，大便镜检大量脓细胞和革兰氏阳性细菌。 发生于长期用广谱抗生素者，大便为黄色或 黄绿色水样便，可见伪膜，轻症停用抗生素很快痊愈。 见于营养不良或长期用广谱抗生素者，多为白色念珠菌所致，黄稀便，含泡沫多，有时 呈豆腐渣样，大便镜检可见真菌孢子及菌丝。 六、实验室检查 常规、病原学检查。 七、诊断 ：喂养史，发病季节，年龄，临床表现，流行病学资料，病原学检查。 八、鉴 别 诊 断 见于 6 月小儿， 外观虚胖，生后不久就出现大便次数多而稀，食欲好，无呕吐，体重增加正常，添加辅食后自愈，不需治疗。 九、治疗原则 ：调整饮食；预防和纠正脱水；加强护理；合理用药。 母乳喂养者继续母乳喂养。 人工喂养者 可喂米汤或稀释奶。 疑双糖酶 缺乏者给予免乳糖奶 。 严重呕吐者暂禁食 4 6 小时。 腹泻停止后继续给予营养丰富的食物，并每日加餐一次，共 2 周。 口服补液：指征：腹泻时脱水的预防。轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍不用于：新生儿有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿。补液量： 轻度脱水： 50ml/度脱水： 50 100ml/液时间： 8 12 小时补足累计损失量。脱水纠正后转入维持补液阶段，需将余量加等量水稀释使用。 口服补液盐（ （液体张力： 2/3 张 钾浓度： （累积损失量，继续损失量，生理需要量） 静脉常用液体成份（ ） 累积损失量补充 补液量：一般按下量的 2/3 给予。 轻度脱水： 50ml/度脱水： 50 100ml/度脱水： 100 120ml/补液成份 等渗性脱水： 1/2 低渗性脱水： 2/3 高渗性脱水： 1/3 补液速度： 8时补足 重度脱水补液开始先扩张血容量：液体成份是 2:1 含钠液；量是 20ml/度是 1/2时。 钾的补充：见尿补钾，口服补钾有困难或严重缺钾可静脉补充，浓度 50 0 电解质酸碱平衡紊乱： 混合性酸中毒， 呼吸性酸中毒，代谢性酸中毒；低钠血症：稀释性和缺钠性。 循环系统 心肌炎：面色苍白、心动过速、心律不齐、 变 心力衰竭 180 次 /分，幼儿 160 次 /分 60 次 /分 绀，面色发灰 马律，颈静脉怒张 面或下肢水肿 神经系统：烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷等重者中毒性脑病的表现。 消化系统：纳差、呕吐、腹泻、腹胀等重者中毒性肠麻痹的表现。 外周血检查 血白细胞计数 细菌性：增高，核左移，中毒颗粒 病毒性：多在正常范围，也可降低 C 反应蛋白升高提示细菌感染。 病原学检查 细菌性：培养 +药敏（痰、气管吸取液、胸水、血） 病毒性：病毒分离 病原特异性抗体检测： 4 倍升高 病原特异性抗原检测 支 原体：冷凝集试验 血清抗体测定： 检查 ：双肺下野、中内带小斑片状阴影，可伴发肺不张、肺气肿、胸腔积液、脓气胸、肺大泡。 临床表现：发热，咳嗽，气促， 肺部固定中，细湿啰音。 X 线检查：肺部片状阴影。 诊断形式：不明原因：支气管肺炎 明确病因：贯以病原 病情轻重、合并症诊断 急性支气管炎：咳嗽为主，肺部呼吸音粗， 不固定干啰音。 支气管哮喘：反复发作，喘憋为主，肺部喘鸣音。 肺结核：肺部啰音不明显， +， X 线改变。 支气管异物：异物吸入史，突然呛咳， X 线检查。 6. 治 疗 一般治疗：休息，空气流通，室温 18湿度 60%，饮食富含维生素和蛋白质，少量多餐。 对症治疗 吸氧： 鼻导管给氧流量 面罩给氧流量 2要时使用呼吸机。 保持呼吸道通畅：雾化吸入，拍背吸痰，口服祛痰药物。 退热降温。 其他：心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、电解质、酸碱平衡紊乱等。 病原治疗：推荐 4 种 一线药物（复方新诺明、青霉素、氨苄 西林和阿莫西林） ， 青霉素为首选， 复方新诺明不用于新生儿， 我国卫生部对 轻症肺炎推荐用 头孢氨苄 。 临床常用二、三代头孢菌素， 大环内酯类对支原体、衣原体肺炎有效 。 用药时间 一般持续 至体温正常后 5 7 天，临床症状基本消失后 3 天。 支原体肺炎至少用药 2 3 周， 以免复发。 葡萄球菌肺炎易于复发及产生并发症，一般在体温正常后继续用药 2 周，总疗程 6 周。 糖皮质激素治疗指征： 中毒症状重、严重喘憋、伴中毒性脑病、胸膜渗出、感染性休克等。地塞米松 2 次（ 疗程： 3 5 天，必须同时用抗生素。 毛细支气管炎（ 病原： 呼吸道合胞病毒多见； 流行特点：多见于 2 岁以下的婴幼儿，尤其是 16 个月小婴儿。 临床表现：上感后 23 天出现发热、持续性干咳和发作性呼吸困难。 咳与喘憋同时发生 为本病特点。呼吸困难症状远比中毒症状严重。呼吸浅快，三凹征，发绀，呼气性喘鸣，可有湿啰音。 X 线检查：不同程度的梗阻性肺气肿、支气管周围炎，或有肺纹理粗厚，也可有小的点片状阴影。 实验室检查：白细胞总数 及分类多在正常范围，血气分析可有呼吸性酸中毒和 /或代谢性酸中毒，低氧血症。（ 26： 26 至 26： 30 时没有老师声音）病毒快速诊断。病毒抗体的双份血清检查。 腺病毒肺炎（ 临床特点： 6 个月 的婴幼儿多见。高热，精神萎靡，面色苍白，咳嗽剧烈，可出现喘憋、呼吸困难。肺部体征出现晚， 发热 4 5 天出现湿啰音 ，以后病变融合呈现肺实变体征。 X 线检查：出现早，在肺体征不明显时即可出现：大小不等片状影或融合成大片。 经治疗后 X 线示病灶吸收慢，需数周至数月。 并提示远期合并支气管扩张或 /和慢性肺功能不全。 葡萄球菌肺炎（ 临床特点：新生儿及婴幼儿多见。高热、咳嗽、呼吸困难。中毒症状重。肺部体征出现早，双肺中、细湿啰音。并发症 ：脓胸，脓气胸，肺大泡。 X 线表现：与临床不一致。初期，症状重，胸片轻，片状浸润影。临床症状明显好转时，常并发肺脓肿、脓胸、脓气胸。 实验室检查： 高，中性粒细胞增高，核左移。深部气道分泌物培养：葡萄球菌（ +）。 肺炎支原体肺炎（ 临床特点：年长儿多见，小婴儿也有发病。发热， 刺激性干咳 。肺部体征常不明显。部分患儿有多系统受累。 X 线表现：体征轻， X 线表现重。 点片状、云雾状阴影； 可见节段性或大叶性实变。胸腔积液。 实验室检查： 常或稍高， 冷凝集试验（ +），支原体抗体（ +） ，血沉快。 治疗：青霉素类无效，大环内酯类抗生素有效。 沙眼衣原体肺炎 ：小于 6 个月婴儿多见。起病慢，一般不发热，开始有鼻塞、流涕，结膜炎，后出现气促、频繁咳嗽，肺部可闻及干湿啰音。胸片：双侧间质性 或小片状浸润。治疗：大环内酯类。 第一节 小儿循环系统生理特点 一、胎儿血循环及出生后的改变 （一）胎儿正常血液循环特点 胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。几乎无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、上肢次之。 （二）生后血液循环的改变 卵圆孔生后 5 7 个月 解剖上关闭。动脉导管解剖上关闭时间 80%在生后 3 个月内， 95%在生后 1 年内 ，若 1 岁后仍未闭，即认为畸形存在。 二、小儿心脏、血管、心率、血压的特点 （一）心脏 心脏的位置小于 2 岁时为横位，心脏逐渐转为 斜位。心室的增长。胎儿期因右心室负荷大，故出生新生儿右室壁较厚， 4 5乎与左心室相等。出生后左心室负荷增加，左心室迅速发育， 至 6 岁时室壁的厚度达 10新生儿时的 2 倍） ，而此时右心室壁的厚度不及 615 岁时左心室壁的厚度增至出生时的 。 （二）血管 小儿动脉相对比成人粗。动、静脉内径之比在新生儿为 1： 1， 10 岁以前肺动脉较粗，直径较主动脉宽，到青春期主动脉直径超过肺动脉。婴儿期肺、肾、肠及皮肤的毛细血管粗大。 （三）心率 新生儿每分钟 120 140 次 ， 1 岁以内每分钟 110 130 次， 2 3 岁每分钟 100 120 次， 4 7 岁每分钟 80 100 次， 8 14 岁每分钟 70 90 次。 （四）血压 动脉血压：推算公式； 收缩压 =（年龄 2） +80张压 =收缩压的 2/3。 静脉血压：学龄前儿童静脉压为 40右，学龄儿童约为 60 第二节 先天性心脏病概论 一、分类 （一）左向右分流型（潜在青紫型）：常见有 房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭 。 （二）右向左分流型（青紫型）：常见的有 法洛四联症， 完全性大血管错位等。 （三）无分流 型：常见有肺动脉狭窄、主动脉缩窄和右位心等 左向右分流型特点： 当哭闹、患肺炎时，右心压力高于左心，即可出现暂时性青紫。 胸骨左缘最响。 患肺炎， X 线检查见肺门血管影增粗。 响小儿生长发育。 二、特殊检查法 检查 M 型超声心动图；二维超声心动图心脏扇形切面显像：三维超声心动图：多谱勒彩色血流显像。 临床常用右心导 管检查。可了解心腔及大血管不同部位的血氧含量，压力变化，明确有无分流及分流的部位。左心导管则由股动脉或肱动脉插入。 造影术分静脉、选择性及逆行三种方法，最常用为选择性造影。 电子束计算机断层扫描（ 螺旋型 应用于心血管领域。对大血管及其分支的病变、瓣膜病、心肌病、心包病有较高的诊断价值。 第三节 房间隔缺损 一、血流动力学 根据解剖部位的不同有卵圆孔未闭，第一孔（称原发孔）和第二孔 （称继发孔）未闭，临床上 以第二孔未闭型最常见 。左心房压力超过右心房时，分流为左向右，右心房、右心室舒张期负荷过重，肺循环血量增多，