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椎管内分娩镇痛 上林县人民医院麻醉科 蒙日素 分娩与产妇安全 官方统计的中国人口是13亿，增长率是 10/1000 产妇的年死亡率是60/100000，死亡数是 7800人/年 美国的死亡率是7.7/100000，同比死亡数 是1001人/年 同比中国的产妇死亡人数比美国多6800人 ，是9.11死亡数的近2倍。 分娩与优生-影响优生因素 在围产期因素中主要为胎儿缺氧造成的神 经细胞和大脑皮质损伤 若能幸存，部分脑组织坏死或液化，日后 出现各种锥体外运动系统损害的症状，运 动失调及智力障碍等 出生前的原因占20%30% 围产期的原因占70%80% 出生后的原因占10%20% 剖宫产手术量巨大 2004年中国剖宫产情况： -总人数：13亿 -出生率12.29 -出生人数：1598万 -剖宫产比例： 农村占总人口57%，剖宫产率25% 城市占总人口43%，医院剖宫产率在40% -总剖宫产手术：500万 农村剖宫产手术227万 城市275万例 2004年约500万的剖宫产手术在中国发生 20042007年，人口出生率下降，但剖宫产比例增加 保守估计：2007年中国剖宫产手术量为500万 美国-85%的产妇分娩时做到分娩镇痛， 剖宫产率为10%20% 英国-1970年后分娩镇痛率达98%，1999 年剖宫产率为18.5% 加拿大剖宫产率：19% 日本剖宫产率：7.3% 我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率却 高达50%，甚至更高 世界卫生组织倡导的剖宫产率为15% 分娩疼痛通过四个过程 疼痛源 传导神经 脊髓 大脑皮层 分娩疼痛的生理反射 全身肌肉收缩，能量消耗，耗氧量增加（ 正常人休息时每分钟通气量6L，子宫收缩 疼痛时增至2535L/min） 长时间高通气状态，导致精神疲倦 ，体力耗尽 （1）焦虑和害怕 （2）面色苍白，皮肤出汗 （3）肺呼吸并发症（高通气） （4）增加循环系统作功 （5）延迟胃排，导致恶心呕吐 （6）引起肾上腺素分泌增加 （7）有时导致子宫收缩无效 （8）胎盘血流减少 （9）肌肉收缩过频后出现疲倦 分娩疼痛 分为二种阶段的疼痛 第一阶段疼痛 来自子宫肌肉收缩的疼痛，为内脏疼痛， 疼痛定位不明确，有放射至低背部、骶部 ，一些产妇甚至感觉背部疼痛更明显于腹 部疼痛 子宫收缩疼痛 是典型大范围内脏疼痛， 有下腹部疼痛、背部疼痛 以及大腿上部、肠道疼痛 ，多为间歇性疼痛 第二阶段疼痛 工口开全到胎儿娩出阶段 ，疼痛产生于引道、职场 、会阴，也是躯体疼痛， 定位明确的锐性疼痛，是 这些低位分娩通道结构扩 张所致 分娩镇痛消除分娩过程中的疼痛所采用 各种镇痛措施，包括采用各种药物及治疗 技术。 无痛分娩理想的宣传广告 PCA病人自控镇痛 分娩镇痛的意义 1）分娩镇痛是医学发展的需要 2）分娩镇痛是现代文明产科的标志 3）分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利 4）分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全 椎管内分娩镇痛 19世纪末年，人类首先开始应用椎 管内麻醉，到20世纪40年代，发 明了硬膜外导管使此方法得以完善 ，70年代硬膜外阻滞用于分娩镇痛 ，90年代中期，联合阻滞技术用于 分娩镇痛 1901年德国第一次腰麻用于分娩 1909年硬外麻用于分娩，直到1942年才广 泛接受 局部区域阻滞麻醉是安全有效剖腹产麻醉 的重要里程碑 硬膜外镇痛方法 1909年德国首次从骶管入路硬膜外腔注药 用于分娩产妇 1921年法国首次报道腰椎入路硬膜外用药 1949年美国麻醉医生发明硬外导管，此技 术将广泛临床采用，并很快用于产妇分娩 痛 硬膜外阻滞 同时阻滞感觉神经和运动神经 不同浓度局麻药产生的效果不同 无痛分娩最好减少对运动神经的阻滞 常用分娩镇痛方法 （1）硬膜外PCA （2）硬膜外腰麻联合阻滞 （3）笑气吸入 （4）其它：静脉PCA；骶部神经阻滞 ；精神疗法 心理疗法用于分娩镇痛 （1）自然分娩法 1933年由英国Grantly Dick Read提出，对产妇进行解剖与生理教育，消除紧 张、恐惧，训练肌肉放松，分娩期加强特殊呼吸 及体操，减轻疼痛 （2）精神预防性分娩镇痛方法 是以苏联巴普洛 夫学说为基础的，主要是增强大脑皮层的功能， 是皮层和皮层下中枢之间产生良好的调节，分娩 有无痛感下进行 （3）拉马策氏（Lamaze）法 由法国医生（ 1970）Frernad Lamaze将上述两法进行了改进与 发展，成为前欧美多国采用的分娩镇痛方法 拉马策氏（Lamaze）法 对孕妇及家属教育，消除紧张情绪 镇痛呼吸技术 临产开始后行胸式呼吸深而慢，每一宫 缩的开始和结束时，从鼻孔吸气，用嘴呼出，以此来缓解 紧张，也称净化呼吸，宫缩间歇时停止。在第一产程末期 、工口开全之前，用快而浅的呼吸和喘气，第二产程时间 向下屏气代替了喘气，产妇屈膝，两手握膝 按摩法 地产诚活跃期，宫缩时可在下腹部按摩或产妇 侧卧按摩腰骶部，可与深呼吸相配合，宫缩间歇时停止。 压迫法 用于第一产程活跃期，让产妇双手拇指按压髂 前上棘、髂棘或耻骨联合，或吸气时用两手握拳压迫两侧 腰部或骶部，可与按摩法交替使用 心理疗法用于分娩镇痛 （4）陪伴分娩 Doula陪伴分娩 是美国克劳斯医生（ M.Klaus）近几年倡导的。产妇待产及分娩 期间，由一名有经验、有人际交流及支持 技巧的妇女陪伴。这是当今心理疗法的重 要模式。 理想分娩镇痛标准 对母婴影响小； 易于给药，起效快、作用可靠，满足整个 产程镇痛的需求； 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 产妇清醒，可参与和配合分娩过程； 必要时可满足手术要求 分娩疼痛的特点 疼痛级别高 持续时间较长 随产程进展，疼痛逐渐加剧 疼痛平面胸11水平以下 镇痛治疗药考虑母婴安全 PCEA用于分娩镇痛优点 1.产妇自行操作消除心理负担 2.维持恒定的血药浓度 3.减少新生儿呼吸抑制的发生率 4.镇痛效果好，运动神经阻滞轻 5.减少麻醉医师的工作量 PCA分娩镇痛的临床应用 静脉PCA；吗啡类药物曲马多及芬太尼 类药物，仅用于硬膜外禁忌的病人 连续硬膜外镇痛 病人自控硬膜外镇痛 腰麻和硬膜外联合阻滞自控镇痛 可行走硬膜外阻滞是目前 较理想的分娩镇痛的方法 硬膜外PCA技术 腰麻和硬膜外联合阻滞 腰麻及硬膜外联合阻滞（CSEA ） 腰麻硬膜外联合麻醉是一种把腰麻针和 硬膜外导管分别放入蛛网膜下腔和硬膜外 腔，并允许向这两个间隙注射麻醉药品或 其他药物的技术 联合麻醉技术的优点 1.起效快，阻滞完全 2.头痛、全脊麻、低血压发生率低 3.硬膜外用药量小 4.灵活性强 5.用于术后镇痛 分娩镇痛对母婴安全性的影响 大规模的临床和研究证明，目前常用的分 娩镇痛方法对孕妇是安全有效的 各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表 明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有 明显的不利影响 分娩镇痛对分娩机制的影响 分娩的发生、发展及完成由胎盘胎儿分 泌的一系列激素所决定 “胎盘胎儿”是一个相对独立的“系统”，对 外界环境的变化有一定的抵御能力 研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎儿 这一“系统”中各种激素的分泌 对产程及分娩方式的影响 分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌， 但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过 性减弱 辅助肌肉收缩力减弱，程度和局麻药浓度 相关 分娩时产妇主动用力的愿望减弱 相应的对策 积极的使用催产素，可以代偿子宫收缩的 一过性减弱 降低局麻药浓度，如可行走式分娩镇痛 积极的产程管理，可显著降低器械助产率 和剖宫产率 研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对产 程及分娩方式的影响 硬膜外分娩镇痛方法 浓度：罗哌卡因0.1%或0.075% 芬太尼0.01% 配制：1%罗哌卡因或0.75%罗哌卡因1ml+.05芬太 尼2ml加生理盐水至100ml 给药方法：试验量1.5%利多卡因3ml 试验量5分钟后，抽上述配制溶液15ml ，分次推入，剂量因人而异，平面胸10水平以下 余下上述配制溶液装入电脑泵中，按 每小时3-5ml速度注入 设制bolus2ml，必要时给入。 腰麻和硬膜外联合分娩镇痛 腰麻剂量：罗哌卡因3.75mg 硬膜外浓度：0.1%罗哌卡因+0.01%芬太尼或 0.75%罗哌卡因+0.01%芬太尼 配制：抽.75%罗哌卡因0.5ml加水至3ml 0.75%罗哌卡因10ml+.5%芬太尼2ml加 水至1ml 给药方法：1.蛛网膜下腔注入上述液3ml 2.硬膜外给予上述配制液，按每小 时6ml注入 3.设制bouls2ml，锁定时间10-20min 椎管内分娩镇痛实施具体方法 1.进入活跃期，工口3-5cm时开始镇痛 2.L3-4硬膜外穿刺，向上置管3.5cm 3.试验量：1.5%利多卡因3ml 4.首剂：0.75%罗哌卡因+芬太尼（1ug/ml）混合液15ml 。（0.75%罗哌卡因10ml+芬太尼.1mg+0.9%氯化钠88ml- -配成10ml混合液。首剂用法44-4） 5.维持：首剂后230分钟用上述混合液接PCA电脑泵： continous2-5ml，boius2ml，lockout10min 6.宫口开到7cm时，药提前加boius1-2次，并适当高位约 30度，镇痛期间平面控制在T10以下。 哪些产妇适合实施分娩镇痛？ 1.临产的足月、头尾的产妇：ASA- 2.产科检查：无头盆不称、横位及臀位等， 并能从阴道自然分娩，无剖腹产手术指征 3.无椎管内麻醉禁忌。（如凝血异常、穿刺 部位有感染、休克及有腰椎病等） 4.产妇临产后资源要求分娩镇痛 观察指标 1.1.Bp、P、胎心、Spo2、羊水、宫缩、工口大小 2.阻滞平面（T10平面） 3.运动阻滞（MBS） 0分 正常肌力，无下肢