胆道疾病的诊断和治疗ppt课件

1 胆 道 疾 病 解剖生理概要 特 殊 检 查 胆 道 感 染 胆 石 病 胆囊结石 胆管结石 急性胆囊炎 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 2 胆 道 肝内胆道 肝外胆道 肝内左右肝管 肝叶胆管 肝段胆管 肝外左右肝管 肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管 一级支 二级支 三级支 解剖生理概要 3 胆囊底 胆囊体 胆囊颈 胆囊管 左肝管 右肝管 肝总管 胆总管十二指肠上段 胆总管十二指肠后段 胆总管胰内段 胆总管十二指肠壁内段 十二指肠乳头 胰管 10 12 5 2 8 3 6 1 4 7 11 9 13 0.20.3cm 0.2cm 长24cm, 直径0.5cm 8 3cm 50ml 长23cm 直径0.3cm 胆 总 管 长515cm 直径0.60.8cm 4 左右肝管在肝门处Y形汇合成肝总管，肝 总管长度与胆囊管汇入肝总管位置的高 低有关，一般长约35cm 胆囊为囊样器官，分底、体、颈、管四 部分 胆囊的血供主要来自胆囊动脉，其75% 90%来自肝右动脉，常有变异 5 胆囊底为盲端，易因缺血而坏死穿孔 胆囊体为胆囊的大部分，与肝相连 胆囊颈是位于胆囊体与胆囊管之间的狭窄 部分，呈漏斗状，称Hartmann袋，胆囊结 石可嵌于此处造成胆囊管梗阻 胆囊管是肝总管与胆总管的分界点，内壁 有410个螺旋状粘膜皱襞，称Heister瓣 6 胆囊三角（Calot triangle）是由胆囊管、 肝总管和肝下缘围成的三角区。胆囊动 脉、肝右动脉、胆囊淋巴结及副右肝管 在此三角区经过，是胆道手术，尤其胆 囊切除术易发生误伤的危险区域 7 胆总管(common bile duct) 起自胆囊管与肝总 管汇合点，至十二指肠乳头止。胆总管全长约4 - 8cm，直径0.60.8cm，分为四段： 十二指肠上段，位于肝十二指肠韧带的右前 缘； 十二指肠后段； 胰腺段，此段实际上位于胰腺组织内，是胰 头癌侵及胆总管造成梗阻性黄疸的好发部位； 十二指肠肠壁内段 8 胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹，称 Vater壶腹（ampulla of Vater）。壶腹癌发 生在此处，是胆总管下段梗阻的另一常 见部位 胆总管在十二指肠壁内段和壶腹部其外 层均有环行和纵行平滑肌纤维围绕，包 括胰管括约肌，统称为Oddi括约肌（ sphincter of Oddi），在控制胆管开口和 防止返流方面起重要作用 9 胆囊和肝外胆管的解剖变异 胆囊和肝外胆管的胚胎来自前肠和 中肠的内胚层部分，胚胎发育过程中 的异常是可能发生的。因此，其解剖 异常的发生率较高，达50%左右 10 (1)胆囊异常：包括异位胆囊、多胆囊、胆 囊缺如，最常见为肝内胆囊。胆囊以系 膜与肝相连被称为系膜胆囊(floating gallbladder)。 (2)胆囊管与肝总管汇合异常：最常见的异 常为胆囊管与肝总管伴行一段距离(占25 ) 。 胆囊和肝外胆管的解剖变异 11 (3)约90副肝管走行在Calot三角内 (4)先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张 (5)胆囊动脉可来自副肝右动脉，肝固有动 脉、肝中动脉、肝左动脉，胃十二指肠 动脉 12 胆囊 右肝管 左肝管 肝总管 胆总管 肝固有动脉 胰腺 十二指肠第二部 胃十二指肠动脉 肝右动脉 肝左动脉 胆囊动脉 肠系膜下静脉 肠系膜上静脉 胃冠状静脉胆囊管 胆囊三角（Calot三角） 注 意 13 胆 汁 主 要 成 分 （成人约800ml/天） 胆 囊 的 功 能 浓缩胆汁（10倍） 贮存胆汁（50-80ml） 排出胆汁 胆汁酸盐 磷脂 胆固醇 胆色素 水（97%） 14 胆道特殊诊断方法 X线检查 超声诊断 CT 经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引 流(percutaneous transhepatic biliary drainage， PTBD) 经内窥镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cho1angiopancreatograpy，ERCP) 15 磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) 内窥镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS） 胆道闪烁成像(biliary scintgraphy) 胆道镜检查(choledochoscopy) 术中或术后胆道造影 16 腹部立位平片对胆道系统疾病的诊断价 值有限 仅少数(1520)病人的胆结石含钙量 较高，腹平片可见肝胆区不透光结石影 显示部分或整个胆囊不透光，称为瓷胆 囊(porcelain gallbladder) 17 术前超声诊断胆囊结石、胆囊息肉样病 变、急、慢性胆囊炎及胆囊癌等病变， 诊断准确率可达9598%以上 超声探查肝内、外胆管有无扩张( l0mm) ，可判定胆道梗阻部位及原因 超声诊断具有无创、简便易行、可多次 重复检查、价格适中、准确率高等优点 术中B超检查可进一步提高肝胆疾病的诊 断率 18 胆囊结石的典型声像图为强回声团伴声 影(acoustic shadow) 、随体位改变、可移 动。 19 术中B超检查 20 可显示肝胆系统不 同水平、不同层面 的图像 诊断胆结石不如超 声，但能提供胆道 扩张的范围，梗阻 的部位，胆囊、胆 管及胰腺肿块等。 21 PTC是用细针在X线或超声介导下，穿刺 肝内扩张胆管并注入造影剂，可显示梗 阻近端胆道，以便判断梗阻的部位和原 因 此方法属有创性，当胆道内压增高时， PTC后可发生胆汁漏、腹膜炎。近年来 已不常使用 22 PTBD是在PTC基础上，借助导丝向 扩张的肝内胆管置入导管减压并引流胆 道，既可达到诊断目的，又可术前减黄 ；对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作 为永久性治疗措施 23 B 超 引 导 下 PTCD 24 25 可观察十二指肠有无占位病变，十二指肠乳 头有无菜花样肿物，并可活检， 插管后注 入造影剂使胆管和胰管显影，可显示梗阻的 部位和病因 也可经内镜行括约胆切开(EST)，或向胆管 内插入支架管(stent)以便引流胆汁 26 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 胆胆 管管 癌癌 内内 镜镜 下下 放放 置置 金金 属属 支支 架架 27 可显示整个胆道系统 的影像，在诊断先天 性胆管囊状扩张症及 梗阻性黄疸等方而具 有特别重要的价值 其具有无创、胆道成 像完整等优点，可替 代PTC和ERCP 28 术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统 ，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残 余结石，或用胆道镜和网篮取出二、三级 胆管内结石。 术后如有残余结石(术后6周)可经“T”管瘘 道送入胆道镜检查并取出残余结石 29 30 胆道手术中，包括腹腔镜手术，经胆囊管 置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示 肝内、外胆管,了解胆管内病变，以便决定 是否探查胆道 术后(2周)可经“T”管注入造影剂造影，以 判定有无残余结石或胆管狭窄。 胆道“T”管拔管前，应常规行胆道造影 31 32 胆石病的流行病学 胆石病是常见病。我国胆结石患病率为0.9 101，平均5.6。女性明显多于 男性，随年龄增长而增高。 我国的胆结石已由以胆管的胆色素结石为 主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主 。 33 1按化学成分可分为两大类 (1)胆固醇类结石： 以胆固醇为主要成分。胆固醇含 量 90%， 单发或多发，球形，呈皂白色或 黄色， 剖面可见放射状结晶 34 (2)胆色素类结石：以胆色素为主，胆固 醇 含量45。可为单发或多发，呈红褐色或 黑褐色。形状不定，呈块或呈泥样，也可 为小砂砾样。 较大结石剖面可见年轮样层 状结构 35 2按胆结石所在部位分类 可分为： 胆囊结石，多为多发，多为胆固醇类结石。 肝外胆管(或胆总管)结石，多为原发性结石 。单发或多发，多为胆色素结石。继发结石 ，其成分与胆囊结石相同； 肝内胆管结石，绝大多数为多发，多见于肝 左叶，分布在二、三级肝胆管内。均为胆色 素混合结石 36 1 胆固醇结石 均在胆囊内形成 必须具备： 胆汁中胆固醇过饱和 胆汁中胆固醇浓度明显增高，胆汁酸盐和卵磷 脂含量 明显减少，不足以转运胆汁中的胆固醇，此种胆汁为 胆固醇过饱和胆汁，即成石胆汁（lithogenic bile） 胆汁中胆固醇的成核过程异常 胆囊功能异常 37 2胆色素结石 成分为胆红素钙。主要 发生在肝内、外 胆管内 胆道感染和胆汁淤滞是胆色素结石形成 的主要因素 感染胆汁中的细菌，能产生-葡萄糖醛酸酶和 磷脂酶A1，前者使结合性胆红素水解为非结合 性胆红素，它与Ca2+,结合成胆红素钙沉淀 38 39 无明显症状，进食油腻食物后消化道症状加剧 大结石 很少发生严重症状 小结石 易嵌顿 胆囊炎 胆绞痛 右上腹阵发性绞痛，放射至右肩背 临床表现 40 右上腹压痛，肌紧张，Murphy阳性，可触及胆囊。 较小结石排入胆总管 重症胆管炎和全身感染。 胆囊结石长期嵌顿 胆囊积液 隐性结石无症状。 体 征 41 临床病史体检 B 超 可 确 诊 辅助检查 诊 断 42 非手术治疗 口服溶石治疗（CDCA、UDCA） 灌注药物溶石 体外冲击波碎石等 手术治疗 开腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 治 疗 43 胆囊结石反复发作引起临床症状； 嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处的胆囊结石可导致急 性胆囊炎、甚至胆囊坏疽穿孔； 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎 症刺激还可导致胆囊癌； 结石充满胆囊，虽无明显临床症状, 实际上胆囊已 无功能。 44 手术中胆总管探查指征 有黄疸病史 术中扪及胆总管结石、肿瘤、蛔虫 术前检查提示胆管结石 胆总管1.5cm 术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或 胆汁内泥沙样胆色素颗粒 45 有症状的胆囊结石 有手术适症的胆囊隆起样病变 急性胆囊炎发病72h内 中期妊娠（46月）的胆囊疾病 有慢性心肺功能不全或其它重要伴 发病及高危病人的胆囊疾病 胆囊结石伴继发性胆总管结石 有右上腹手术史或严重 的胆囊疾病 条件适应症 基本适应症 LC适应症 46 胆 管 结 石 47 占大多数 原发于胆管系统的结石 多数为胆色素结石或混合性结石 指胆囊内结石排至胆管内 多数为胆固醇结石 嵌顿于壶腹部引起重症胆管 炎表现 原发性 继发性 胆管结石 48 胆管结石 （部位） 肝 外 胆 管 结 石 肝 内 胆 管 结 石 多位于胆总管下端 广泛分布于两叶肝内 胆管或局限于某叶胆 管，以左外叶和右后 叶多见。 49 肝外胆管结石 50 常见的症状是胆管炎 ，典型表现为反复 发作的腹痛、寒战高热和黄疸，称为夏 柯三联征(Charcot，s triad)。 51 疼痛部位 剑突下和右上腹部 疼痛性质 胆绞痛 呈持续性剧痛，常向 右肩背部放射，伴恶心、呕吐 原因 结石下移嵌于胆总管下端壶腹部， 引起括约肌痉挛和胆道高压所致 腹痛 52 是胆结石阻塞胆管并合并感染时的表现 胆道梗阻 胆管内压升高 胆道感染 逆行扩散 细菌和毒素通过肝窦入肝静 脉内 菌血症或毒血症 53 胆结石嵌于Vater壶腹部不缓解，12日后 即可出现黄疸 病人首先表现尿黄，接着出现巩膜黄染， 然后出现皮肤黄染伴瘙痒。 54 肝外胆管结石特点：间歇性黄疸 部分病人结石嵌顿不重，阻塞的胆管近侧 扩张，胆结石可漂浮上移，或者小结石通 过壶腹部排入十二指肠，使上述症状自行 缓解。 55 剑突下和右上腹压痛 巩膜及皮肤黄染 胆管内压过高，感染严重可出现腹膜刺激征 可触及肿大的胆囊 体 征 56 首选B超胆管扩张，胆管内可见结石影 CT、MRI、ERCP、内镜超声等 白细胞计数及中性粒细胞升高； 血清胆红素、血清转氨酶和 （或）碱 性磷酸酶升高； 尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失； 粪中尿胆原减少。 实 验 室 检 查 影 像 学 检 查 辅助检查 57 肾绞痛 肠绞痛 胰头癌和壶腹癌 始发于腰或胁腹 部，可向股内侧 或外生殖器放射 ，伴血尿，无发 热，腹软，无腹 膜刺激征 起病缓慢，腹痛轻或仅 有上腹部不适。黄疸进 行性加深，一般不伴寒 战高热，腹软，无腹膜 刺激征，肝大，晚期可 有腹水及恶病质表现。 以脐周为主 机械性梗阻 肠梗阻征象，腹 部可见肠型，腹 部压痛和（或） 腹膜刺激征，及 阶梯状液气平面 。 鉴别诊断 58 治疗原则： 解除胆道梗阻； 取净结石 畅通引流胆道，预防结石复发 合理应用抗生素 59 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术 60 “T” 形 管 61 胆 肠 吻 合 术 胆总管扩张2.5cm，下端梗阻，上 端通畅； 泥沙样结石； 适用于 62 纠正水、电解质和酸碱平衡； 抗生素控制感染； 维生素K改善凝血； 保护肝功GIK、VC，激素等。 术 前 准 备 围手术期处理 63 全身营养、水电解质， 应用抗生素，防止并发症。 两周后T管造影 无结石拔除T管 有结石胆道镜取石（6周后） 术 后 处 理 64 为汇管区以上的结石 分布在肝内胆管系统，也 可分布在某一叶、段内， 左肝叶居多 常合并肝外胆道结石，其 症状常由肝外胆道引起 肝 内 胆 管 结 石 65 以手术治疗为主。 肝内胆管结石的治疗难度明显高于肝外胆 管结石。 各种治疗方法其结果尚不完全满意，关键 问题是残余结石率高，再手术率高，肝功 能损害致肝功能衰竭。 66 周围型，无明显临床症状，不需手术处理； 肝左叶胆管结石，肝外胆管不扩张也无结石，宜 施肝左外叶切除术 合并胆总管结石并胆管扩张者，切开胆总管探查 取石。术中用胆道镜取石，也可用Fogarty导管取 出肝内胆管结石，“T”管引流。 合并肝门部(级)胆管狭窄者，应显露肝门部左、 右肝管，切开狭窄环，解除狭窄，取出结石，行 肝门胆管空肠Roux-en-y吻合术，同时切除胆囊； 67 右半肝内胆管结石合并肝萎缩，而左半肝正 常者，也可切除萎缩的右半肝； 全肝内胆管充满结石，无法取净，且肝功能 损害有生命危险者，可施行肝移植术； 合并肝内胆管炎时，应采用抗生素治疗，控 制感染。重症感染时也应手术探查胆道，解 除梗阻，取石并引流治疗 68 69 急性胆囊炎 (acute cholecystitis) 70 急性胆囊炎病因 胆囊管梗阻 致病菌入侵 创伤、化学刺激 71 胆囊管梗阻 其中80是由胆囊结石引起的，尤其小结 石易于嵌顿在胆囊颈部引起梗阻。 梗阻 后局部释放炎症因子，引起急性腹痛 致病菌入侵 大多数致病菌通过胆道逆行进入胆囊，也 可自血循环入侵 72 粘膜充血 、水肿有 渗出 胆囊血循 环障碍， 组织坏疽 导致胆汁性 腹膜炎、胆 管炎和胰腺 炎 病理 急性单纯化 脓坏 疽穿孔 炎症波及胆 囊壁全层， 水肿增厚， 血管扩张， 浆膜面有纤 维性和脓性 渗出物 73 临床表现 女性多见； 突发右上腹阵发性绞痛，常有进油食为 诱因； 疼痛可放射至右肩部、背部； 常有轻度发热； 10%-25%的病人可出现黄疸； 74 嵌于胆囊管或Hartmanns囊的结石引起胆囊炎 ，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞；或者胆 结石嵌入肝总管、产生胆囊胆管瘘，引起胆管 炎或黄疸，称谓“Mirizzi”综合征。表现为反复 发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸 75 早期可有右上腹压痛或叩痛。 胆囊化脓坏疽时可触及肿大的胆囊，压 痛明显，范围增大，可出现反跳痛和肌 紧张 Murphy征阳性 76 血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽 ，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。 超声显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及 胆囊内结石影像 77 禁食、解痉、输液、抗生素等方法治疗 开腹胆囊切除术、胆囊切开取石、胆囊 造口术、腹腔镜胆囊切除术 (LC) 78 发病在48-72h以内者； 经非手术治疗无效且病情恶化者； 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓 性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。 手术适应症 79 术前有黄疸或术中发现胆总管增粗 或有结石者应作胆总管探查术 注 意 手术方法 胆囊造口 胆囊切除术 手 术 治 疗 80 对少数病情危重，不能耐受复杂手术 的病人，取尽结石，造瘘引流。 胆囊造口术 81 胆囊切除术 方法：主要清楚胆囊三角解剖：胆囊动脉动、胆囊 和、胆总管关系，如遇大出血，不要盲目夹钳，可 用左手食指，拇指提住肝十二指肠韧带，止住出血 再找出血点，放置引流，预防胆漏或出血。 顺行切除 逆行切除 82 慢性胆囊炎 (Chronic holecystitis) 83 是急性胆囊炎反复发作的结果； 70%-95%病人合并胆囊结石； 感染反复发作，炎性浸润纤维结缔 组织增生，胆囊萎缩，失去浓缩和 排出胆汁的功能。 慢性胆囊炎 84 临床表现 常不典型，多数病人有胆绞痛病 史，较少有畏寒、高热和黄疸。 体 征 右上腹有轻压痛和不适感，Murphy征 可呈阳性。 85 胆囊切除术 限脂类饮食 中西医结合治疗 B 超胆囊小胆囊壁增厚 诊 断 治 疗 手术治疗 非手术治疗 86 急性梗阻性化脓性胆管 (acute obstructive cholangitis,AOSC) 87 急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）是因急性胆管 梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾 病中的严重类型，亦称为急性重症胆管炎 (acute cholangitis of severe type，ACST) 88 胆总管结石 胆道蛔虫、肿瘤 胆道狭窄 化脓感染的致病菌 G-杆菌 梗 阻 原 因 大肠杆菌变形杆菌产气杆菌 89 胆管内充满脓性胆汁或脓液 胆道压力显著增高 感染沿胆道系统向上扩散 脓性胆汁和细菌逆行入肝窦 病 理 变 化 梗阻、感染 脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭 90 1肝内胆管炎 腹痛轻微，一般无黄疸，以高热寒战为 主要临床表现。 腹部多无明显压痛及腹膜炎体征，常表 现肝肿大，患侧肝区叩痛和压痛。 重症肝胆管炎时，也可出现感染性休克 等症状。 91 临床主要表现上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸 ，是本病的典型症状，称为夏柯三联征 (Charcot s triad)。是胆管炎的基本表现和早期