发热意识障碍呼吸困难ppt课件

1 发热、意识障碍、呼吸困难 -感染科医生会诊的思 考 2 基本信息 姓名：卢 性别：男 年龄：67岁 职业：退休职员 入院时间：8月29日 主诉：发热2天，言语不清14小时 3 临床背景 既往高血压病史10余年，长期自服“尼非地平” 吸烟40余年，每日20支左右 否认糖尿病、冠心病、肝炎及结核病史 否认药物过敏史 4 现病史 2天前无确切诱因开始自觉发热 ，伴周身乏力及头痛， 当时未测体温，未予药物治疗 14小时前突发言语不清，伴眩晕，行头CT示“腔隙性脑 梗塞”，于当地医院予“改善微循环”治疗，并应用“头孢 曲松他唑巴坦”静点及“阿奇霉素”口服1次 后患者出现高热，体温达39.6，伴寒战、气短，呼吸 困难进行性加重，为进一步诊治转入我院神经内科 病来偶有干咳，无其它确切伴随症状 5 入院查体 T：39.2，P：89次/分，R：20次/分，BP：188/112mmHg 嗜睡，查体欠合作，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏 左侧腋下可闻及吸气相湿啰音 心脏各瓣膜区听诊无异常 腹软，无压痛，肝脾肋下未触及 肾区无叩痛 双下肢无浮肿 6 辅助检查 血常规 WBC：15.59109/L GR：90.9 HGB：162g/L PLT：185109/L 尿常规 PRO：3+ BLD：2+ 亚硝酸盐：阴性 WBC：1.25/HPF 血生化 ALT：89 U/L ALP：55 U/L GGT：158 U/L ALB：43.2 g/L LDH：785 U/L Cr：95mol/L Na+：127 mmol/L Cl+：90.4mmol/L K+：3.84mmol/L GLU：7.3mmol/L 7 神经内科处理意见 1. 鼻导管吸氧 2. 心电血压血氧监护 3. 复查血常规、血气等指标 4. 完善肺CT、降钙素原等检查 5. 予改善循环、营养神经、降颅压、保护胃黏 膜、营养支持等治疗 6. 哌拉西林他唑巴坦（4.5 每8小时一次 静点 ） 第1天 诊疗经过 8 诊疗经过 血气分析： PH值值：7.466 PaO2：52mmHg PaCO2：31.2mmHg HCO3-（st）：24.2mmol/L BE：-1.1mmol/L SaO2：90.1% 第2天 C反应蛋白：50.1mg/L 降钙素原：0.61ng/ml 9 肺CT回报 第3天 诊疗经过 10 诊疗经过 入院第3天，患者仍间断发热，咳嗽，咳少量白色粘 痰 改为面罩吸氧 将抗菌药物调整为美罗培南（1.0 每8小时） 第3天 11 诊疗经过 患者呼吸困难进行性加重，面罩吸氧8升/分，末梢氧饱 和度波动于60%-85%之间 行呼吸机辅助通气治疗 请请感染科会诊诊 诊疗经过 第5天 12 头孢曲松他唑巴坦头孢曲松他唑巴坦 +阿奇霉素阿奇霉素 1 天 哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 3天 美罗培南美罗培南 2 天 脑血管病合并感染 诊治思维 ？ 13 初始治疗失败的常见原因 诊断错误？ 选择了不恰当的抗菌药物？ 病原体估计不充分？ 耐药性估计不足？ 选择了不恰当的给药方法？ 疗程不足？ 诊治思维 14 诊疗经过 进一步了解患者情况 1.家属述患者近期曾于外地旅游，入住某宾馆 2.病来进食差，曾有腹泻症状，排稀水样便数次 15 诊治思维（归纳临床特点） 1.老年男性，有吸烟史 2.既往相对健康，高血压病史多年 3.院内外先后应用两种酶抑制剂复合制剂（三代头孢 、脲基青霉 素）、大环内脂类及碳青霉烯类 等药物抗感染治疗，无效 4.高热、意识障碍、进行性呼吸困难，伴纳差、腹泻等消化道症 状 5.相对缓脉；听诊左肺可闻及湿啰音 6.外周血白细胞总数及粒比增高；C反应蛋白及降钙素原等炎症指 标增高；酶学指标增高；血气分析提示型呼衰；肺CT可见大面 积实变 影 16 诊治思维 感染性疾病 传染病（流行病学史？） 其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？） 肺部感染 普通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？） 结核 病毒 真菌 非典型病原体 非感染性疾病 血管炎？ 一元论 oror 二元论二元论 17 诊疗经过 初步诊断：发热待查、肺内病变性质待定 会诊意见：复查血、尿常规等，完善清洁中段尿培养 尿培养、双上肢血培养（T38.3或伴有寒战）、支 原体抗体、军团菌抗体、病毒系列、ANCA等，反复 行痰培养、痰查抗酸杆菌、痰查瘤细胞等检测 18 诊治思维 感染性疾病 传染病（流行病学史？） 其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？） 肺部感染 普通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？） 结核 病毒 真菌 非典型病原体 非感染性疾病 血管炎？ 无反应性肺炎 19 诊治思维 无反应应性肺炎：指经初始经验治疗72小时 后，病情未改善或持续恶化的肺炎。 无反应性肺炎的定义 20 无反应性肺炎的分类 新出现的感染病灶 胸部影像学继续恶化 呼吸衰竭需要机械通气 血流动力学不稳定呼吸衰竭 持续高热伴有症状血流动力学不稳定 晚期失败 72 hours早期失败50岁 艾滋病 实体脏器移植的免疫抑制剂疗 法 慢性心/肺疾病 需作透析的肾衰竭 肺癌或血液病（尤其是毛细胞白血病） 近期旅游 应用当地井水 近期在家或在外作过管道工 接触保养不良的温泉盆浴 近期手术操作 军团菌病的危险因素 29 诊治思维 军团菌肺炎的影像学特点 军团菌肺炎几无典型临床症候可言！ 30 咳嗽、发热、寒战、胸痛等症状 影像学(X线片、CT) 证实肺部有炎性病变; 呼吸道分泌物血痰或胸水等细菌培养时发现军团 菌 血间接荧光法(IFA) : 检查相隔2-4周采集2次标本IgG抗体滴度升高或下 降4倍，或IgG抗体滴度持续 1:128 呼吸道分泌物直接荧光法(DFA) 检查阳性 尿LPl抗原测定阳性 满足的同时，再满足中任意一项则军团菌肺炎 诊断成立 诊治思维 军团菌肺炎的诊断标准 31 温思罗普大学医院(WUH)标准 头痛(1分)、意识模糊脑病(2分)、昏睡(3分)、耳痛(一3分) 、脓痰(2分)、轻中度咯血(一1分)、胸膜性疼痛(一2分)、大便 稀腹泻(3分)、腹痛合并或不合并腹泻(5分)、相对缓 脉(5分) 、对内酰氨酶治疗无效(5分)、急性肾功能衰竭(5分)；实验 室检查 ：低钠血症(1分)、低磷血症(4分)、转氨酶升高(4分) 、总胆红素升高(2分)、冷凝集滴度升高(一3分)、肌酐升高(1 分)、镜下血尿(2分) 若评分10分，高度可能为军团 菌病 Gupta等对WUH标准进行回顾性病例对照研究发现，虽然WUH标准能较好的 区分军团菌肺炎和其它细菌感染的肺炎，但假阳性率较高 尽管如此，仍建议对社区获得性肺炎的患者经验性的应用抗军团菌治疗 32 会诊意见 诊疗经过 第6天 临床诊断：军团菌肺炎可能性大 33 诊治思维 抗菌药药用法用量 大环内酯类 阿奇霉素500mg Qd 克拉霉素500mg Bid 四环素 强力霉素100mg Bid-Qd 氟喹诺酮类 左氧氟沙星500mg Qd 环丙沙星400-750mg Bid 莫西沙星400mg Qd 军团菌病的治疗草案 34 指南推荐的住院CAP患者经验用药 备注： a ：可应用相同药物序贯治疗 b ：新大环内酯类抗生素优先 于红霉素 c ：氟喹诺酮中，莫西沙星抗 肺炎球菌活性最高 住院CAP患者 氨苄青霉素大环内酯类a,b 氨苄青霉素/内酰胺酶抑制剂a大环内酯类b 铜绿假单胞菌耐药头孢菌素 头孢噻肟/头孢曲松大环内酯类b 左氧氟沙星a 莫西沙星a,c 青霉素大环内酯类 Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124 35 一日一次 (n=45) 一日两次 (n=70) 一日三次 (n=136) 患者依从性 (%) P0.01 一项对251例患者依从性的前瞻性研究：纳入可能患有下呼吸道细菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌 药物治疗方案，70例患者采用一日两次的抗菌药物治疗方案，45例患者采用一日一次的抗菌药物治疗方案。 一日一次给药方案，提高患者依从性 36 会诊意见 诊疗经过 第6天 拜复拜复乐乐（莫西沙星）（莫西沙星） 400mg 400mg 日一次日一次 静点静点 37 再次会诊意见 停用美罗培南 继续静脉应用拜复乐治疗 诊疗经过 第9天 38 血常规 WBC：8.9109/L GR：75 HGB：139g/L PLT：155109/L 炎症指标 CRP：16.3mg/L PCT：0.11 血生化 ALT：40 U/L ALP：76 U/L GGT：62 U/L ALB：26.1 g/L Cr：99mol/L 诊疗经过 第11天 39 入院第10天，患者撤机，复查血气分析示氧合功能改善 诊疗经过 血气分析： PH值值：7.41 PaO2：113mmHg PaCO2：36.9mmHg HCO3-（st）：22.9mmol/L BE：-0.9mmol/L SaO2：99.3% 第11天 40 复查肺CT 第12天 复查肺CT 41 诊疗经过 第16天 42 军团菌肺炎的疗程 治疗前对患者进行临床评价 发病前的免疫指标 临床表现的严重程度 化脓和肺外并发症 最初治疗延误 选择药物的药代动力学和药效学 初始治疗的反应 轻中度患者：10天 重度患者：3周 诊治思维 43 头孢曲松他唑巴坦头孢曲松他唑巴坦 +阿奇霉素阿奇霉素1 天 哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦