肺血栓栓塞症讲课内容ppt课件(1)

肺血栓栓塞症（PTE） 讲课内容 1 1 概述 n肺栓塞是一种常见病、多发病 n临床缺乏特异性表现，易造成误诊及 漏诊 n美国每年约有703万例新发病例，其 中20死亡，占死亡第三位 n我国尚无流行病学资料， n国外尸检发现，肺栓塞漏诊率67. 2 2 概念及名词解释 PTE是常见病、多发病，易误诊及漏诊。在美国每年约有 200.000例新发病例，其中20%死亡，我国尚无确切的流 行病*调查资料。国内一组82例资料表明，误诊63例，占 76.83%。近10年来本病受到高度重视，由于诊断技术水 平提高，大大提高本病的诊断水平。 肺栓赛：（PE）是以各种栓子阻塞肺循环系统为其发病因 的一组疾病总称。包括PTE,痒水栓塞，脂肪栓塞等。 肺梗塞：（PI）是PE后所支配的肺组织坏死。 深V血栓形成（DVT） 静脉血栓栓塞症（VTE）=DVT+PTE 大面PTE：临床以休克和低血压为主，Bp90m*或*基础 Bp下降40mmHg，持续15分除外其他疾病。 非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准，即未出现休克 和低血压。 次大面积PTE：非大面积PTE中如出现右心功能不全，或超 声心动图表现有心室运动功能障碍。 慢性血栓栓塞性肺A高压（CTEPH） 3 3 危险因素 n原发性和继发性 n继发性： 最直接最常见的原因是下肢深V血栓形成 创伤、骨折、手术、脑血管病、吸烟、妊娠、血 液粘滞、急性心梗、慢性心衰、恶性肿瘤、肥 胖、制动、长期航空、汽车、口服避孕药。 病生 PTE为什么会产生肺A高压和右心功能不全？ PTE为什么会出现低血压或休克？ PTE为什么会发生低血压和型呼衰？ 为什么PTE较少发生肺梗死？ 为什么PTE会发生肺心病心衰？ 4 4 小 结 n在上述常见的危险因子中，许多为暂时性的，不 少是可逆性的，如外科手术、创伤、不活动等， 也叫获得性的或继发性 ; 而近年研究较多的是遗 传性的或原发性的，持续性的危险因子。约半数 深静脉血栓形成或肺栓塞患者有可识别的遗传性 高凝状态，至少有12种基因参与静脉血栓，有 400余种类型的基因损害，最常见的是凝血因子 VLiden和G20210A凝血酶原基因突变，另外还 有AT 、C蛋白、 S蛋白、纤维蛋白溶酶原相关 基因分子等缺陷。静脉血栓形成可能是一多基因 病，高凝状态持续终生。我们曾遇一例下肢深静 脉炎并发肺栓塞患者，20年后其子患同样疾病住 院。 5 5 发生发展 6 6 临 床 表 现 n症状多样化，不典型。 n症状程度相差极大（无-休克-右心室死亡） n常见症状： 不明原因的呼吸困难，气短。 胸痛 咯血 晕厥 烦躁不安 不明原因的休克 n体征： 下肢深V血栓，DVT，约半数无明显表现 测量双下肢的周径：髌骨上15cm；髌骨下10cm 呼吸系体征 循环系体征 7 7 肺血栓栓塞症的辅助检查 评价及诊断方法 8 8 n国外大量资料表明，肺血栓栓塞症（PTE ）不仅在西方国家，在我国也是一个常见 病，多发病。深静脉血栓形成（DVT）是 PTE最主要的病因。静脉血栓栓塞症（VTE ）包括DVT和PTE这一疾病的两种表现。 n由于PTE的临床表现多样化，复杂化，无 特异性，从而国内外误诊率极高，达80% ，病死率居高不下，实属重要的医疗保健 问题。 9 9 实验室检查方法 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 确诊方法 肺动脉造影（PAA） 1010 如何评价诊断肺血栓 栓塞症的实验室及辅 助检查 1111 n 为提高肺栓塞的诊治水平，如何 分析诊断肺栓塞的各项实验室及辅助 检查的临床意义非常重要 1212 如何评价肺栓塞的实验室及辅助检查的临 床意义 n1、D二聚体 n 1）为诊断肺栓塞的筛选方法， 非特异性 n 2）酶联免疫方法测定敏感性高 n 3）大于500ug/L有诊断的可能， 如果异常升高，敏感性大于90，但不除 外手术、外伤、心梗、全身疾病 n 4）小于500ug/L提示除外诊断 1313 2、血气分析 血气分析： 肺栓塞15%-20%可出现PaO2 n 1）筛选诊断的重要手段 n 2） PaO2多伴有PaCO2 n 3）P（A-a）O2增大 n国外学者发现：肺栓塞病人76%有低氧血症， 93%有PaCO2，86%-95% P（A-a） O2。如PaCO2、 P（A-a）O2正常是诊断 肺栓塞的反指征。P（A-a）O2的计算公式 =150-PaO2+1.25 PaCO2 150为 吸如氧分压 ，1.25为呼吸商 1414 3、心电图 n 1）动态观察，多在发病数小时出现，无特异 性 n 2）急性大面积肺栓塞97%、次大面积 77%可出现心电图异常 n 3）最常见：心动过速、T波倒置和ST-T改变 n 4）有意义的：SQT（.%）， 84.6%导S波加深大于0.1mv，88.5% 导深Q波和T波倒置 n 5）溶栓后改变：S变浅、电轴右偏 、胸导 T波倒置加深 1515 4、胸部X线 n急性肺栓塞大部分X线不正常 1）局域性肺血管变细、稀少（. %） 2）叶、段动脉或分支，粗细不均，走行异常 或缺支（. %） 3）肺动脉高压（78.3%）及右心室肥厚 43.7%-56.4%） 4）常见胸片所见：肺浸润（8/49例）、肺 内条索阴影（11/49）盘状肺不张、胸腔 积液或胸膜肥厚（6.2%）、患侧膈肌抬高 1616 5、超声心动 n1）间接依据：肺动脉高压及右心肥大、 右心室局部运动幅度降低、室间隔左移和 异常运动 n2）直接依据：右心及肺动脉内是否有血 栓存在，右心室血栓伴有心扩大、肺动脉 高压肺栓塞的诊断依据 n3）但超声发现肺动脉的血栓与手术发现 的相比明显少见 n4）在132例可疑肺栓塞（即往健康) 1717 n (1)右室/左室大于0.5，（2）三 尖瓣返流的峰值流速大于2.5m/s ，两项 ，诊断肺栓塞敏感性93%、 特异性81% n结语：超声心动诊断肺栓塞不如肺灌 注扫描、CTPA，但对血液动力学后 果的评价及鉴别诊断有很重要的意义 1818 6、核磁共振 n对段以上肺动脉内血栓诊断敏感性及 特异性均好 1919 7、增强CT n增强CT=螺旋CT，电子束 CT=CTPA n可直接显示血栓部位、形态、与血管 壁的关系及腔内受损情况 n直接征象： n 1）部分充盈缺损（76.9%），半 月形或环形充盈缺损，形态多不规则 ，动脉断面细小，腔内密度减低，不 均匀 2020 n 2）附壁充盈缺损（9.2%） n 3）轨道征象血管中心充盈缺 损（4.4%），轨道征少见，但诊断 意义大 n 4）完全闭塞（9.6%） n在某些病例中，由于肺动脉扩张， 尽管肺动脉内的充盈缺损很明显，但 对肺灌注影响很小，如做肺扫描- 结果无异常21 21 n间接征象： n 1）肺血管纹理稀少 n 2)”马赛克“征肺内灌注不均 匀，需在肺窗观看，表现为肺灌注区 正常或过度灌注区与灌注下降区相间 ，出现率不高（30%）是诊断肺栓 塞的重要辅助征象 n 3）肺梗死灶，少见（10%）2222 8、肺扫描（通气/灌注） n 1）是诊断肺栓塞简单、安全、无 创方法 n 2）内径大于3.0mm的肺动脉阻 塞，肺扫描 100%异常 n 3）是拟诊肺栓塞标准的筛选方法 n 4）多个亚段肺灌注缺损PE可 能性88% n 多个亚段肺灌注缺损，如肺通 气正常 PE诊断率100% n如通气/灌注均正常除外肺栓塞 2323 n如肺通气/灌注均不正常不能诊断肺 栓塞 n如无肺部疾病（慢支、肺气肿、 COPD等）单做肺灌注也有意义 n5）肺灌注扫描特异性受限，以下情况也 可表现肺灌注缺损： n （1）血管外压狭窄 n （2）慢性肺部炎症，支扩 n （3）哮喘、COPD n （4）血管阻力增强-肺动脉高压 n （5）肺纤维化 n （6）大动脉炎，肺动脉炎 2424 9、肺动脉造影 n1）具有特异性诊断的金指标 n2）费用高、有创，受到限制 n3）直接征象： n （1）肺动脉内造影 剂充盈缺损 n （2）肺动脉截断现 象，肺野无血流灌注 n （3）轨道征 2525 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 2626 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸2727 n虽90以上的肺栓塞可能有呼吸困难 ，但典型肺栓塞三大症状（呼吸困难、 胸痛、咯血）仅占28 n无论症状和体征对肺栓塞的诊断都是非 特异性的。 n三大症状+肺部炎性病变要想到肺栓 塞的可能。 n90肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓 形成。 2828 *单个亚段肺灌注缺损PTE可能性为33 *多个亚段肺灌注缺损PTE可能性为88 如多个肺段灌注缺损，肺通气正常，PTE 可能性为100% 2929 n肺灌注扫描仅能反映肺血流灌注的情况， 不能反映管壁的改变和管腔的大小，对栓 塞程度的判断往往低估。灌注缺损仅表示 血管被完全堵塞，它不能区别是栓塞还是 闭塞，也不能区分是血栓栓塞，血栓形成 抑或血管炎引起的官腔闭塞，这需结合临 床予以综合判断 3030 诊断 （一）诊断思路 1、提高对肺栓塞的认识-常见病 、多发病 2、提高对肺栓塞易发因素的了解 3、对病因不明的呼吸困难、胸痛、晕 厥、咯血、肺动脉高压考虑肺栓塞的可 能 3131 （二）对具有肺栓塞发生高危人 群，如出现下列表现： （1）原因不明呼吸困难。 （2）剧烈胸痛。 （3）不能解释的休克。 （4）原因不明的肺动脉高压，右心肥大及 右心功能不全。 （5）胸片不能解释的肺浸润阴影和胸腔积 液，肺纹理减少，膈肌上升，肺血分布不均 。 （6）不明原因的晕厥。 都应想到肺栓塞的可能，应积极做各项检查 以明确诊断 3232 n（三）诊断层面：印诊，确 诊，病因三部分 3333 n（四）确诊方法 n1、对可疑病人先作X线检查、超声心动、 血气分析、D二聚体、双下肢围径测量、 双下肢深静脉超声，以初步确定肺栓塞的 可能性 n2、确诊手段：通过以上检查，临床高度可 能血气分析、D二聚体不能除外者， n3）选择性进行下列检查： n核素肺通气/灌注扫描 n螺旋/电子束CTPA n磁共振成像（MRPA） n肺动脉造影（PAA） 3434 治 疗 强调早期诊断，早期治疗。急性肺栓赛约有11% 死于发病后1小时内。 一、一般处置及呼吸，循环支持。 二、溶栓疗法： n适应症： 大面积PTE 次大面积（如无禁忌症） n时间*：14天 28天 n并发症：出血（颅内出血1-2%） n禁忌症：活动性内出血 近期有自发颅内 出血 3535 n相对禁忌症： 2周内大手术，分娩，器官活检。 2月内脑出血 10天内胃肠道出血 15天内严重创伤 1个月内神经外科和眼科手术 n常用药物：尿激酶，链激酶，重组型纤溶 酶原激活酶（rt-PA) 尿激酶：2小时溶栓