机械通气应用护理

机械通气应用护理 一、目的 1、维护适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2、改善气体交换功能，维持有效气体交换。 3、减少呼吸肌的做功。 4、肺内雾化吸入治疗。 5、严重创伤情况下呼吸衰竭治疗。 二、常用方式 1、控制通气（CMV）适用于麻醉及自主呼吸消失的患者。 2、辅助通气（AMV）有一定自主呼吸的条件下应用。 3、同步间隙指令通气（SIMV）适用于长时间机械通气呼吸机撤离和自主呼吸恢复但 不稳定，尤其夜间工作人员少时，作为预防通气不足的应用。 4、辅助/控制通气（A/C）是以辅助为主、控制为辅的通气模式，A/C 是目前临床上 最常用的通气支持方式之一。 5、呼气未正压（PEEP）适用于急性呼吸窘迫综合征及用一般通气模式不能纠正的低 氧血症患者。 6、持续气道正压（CPAP）在患者自主呼吸状态下，适用于阻塞性睡眠呼吸障碍综合 征、轻症或恢复期 ARDS，脱离呼吸机前使用。 7、压力支持通气（PSV）适用于小儿、肺水肿、ARSD 患者，可以减轻对呼吸系统 影响，减少气压伤的发生。 三、呼吸机基本参数调节 1、呼吸频率成人为 1020 次/分钟，儿童高于成人。 2、潮气量一般为 71Lml/kg 儿童高于成人。 3、吸/呼比值（I/E）一般为 1：1：52.0 ，预调 I：E 应综合考虑通气对患者血流动力 学和自主呼吸的影响。 2 4、吸入氧分数（FiO2 ）正常为 0.40.6，长时间用呼吸机者为 0.40.5 最佳；0.6 以上 适宜短时间应用。 5、灵敏度或称触发水平，一般成人为-3-1cmH2O 以上，小儿 0.5 cmH2O 以上。 四、护理 1、向清醒患者做好解释，使用配合，对患儿应约束四肢，必要时应用镇静剂，防止 导管脱出。 2、妥善固定气管或套管，严防脱出移位，一旦出现应立即重建人工气道，并同时面 罩加压给氧或口对口人工呼吸，保证氧供。 3、接呼吸机后应立即观察呼吸机的供氧情况：（1）胸廓起伏是否对称。 （2）双肺呼 吸音是否清晰、对称。 （3）观察指甲未梢是否转红润。 （4）血氧饱和度是否逐渐上升。 4、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰，吸 痰前给予纯氧 2 分钟，翻身叩背，对痰液粘稠者，气道内注入 51ml 生理盐水，以冲洗气 道。吸痰过程中严密观察有无心律失常、严重缺氧等情况，协助医生处理。 5、注意气源、电源有无异常情况，如气源、电源突然中断，应立即将呼吸机管道与 患者分离，用呼吸气囊控制呼吸，以免窒息。 6、根据不同的呼吸模式选择合适的参数值，动脉血气结果是监测呼吸机疗效的重要 指标。 7、严格无菌操作，防止感染，呼吸机管道定时更换，使用完毕彻底消毒后备用。 8、呼吸机管道内冷凝水集聚、摆动引起患者不适，需及时倾倒处理。 9、观察有无并发症，如通气过度通气不足、循环功能障碍、气道损伤、呼吸道感染、 呼吸机肺等。 10、脱机训练应安排在白天人多时，由专人负责，脱机后 30 分钟复查血气。呼吸机 依赖者白天间断脱机，夜间进行机械勇气，保证患者休息。逐渐延长脱机时间，直至完全 脱机。 11、撤机指标。 3 （1）一般情况稳定，神志恢复，原发病已达到有效控制。 （2）呼吸次数35 次/分，自主呼吸潮气量400ml。 （3）血气分析 PaO260mmHg，PaCO50mmHg，PH 值基本正常。 （4）肺功能肺活量达 1015ml/kg 以上，最大吸气压20cmH 2O。 4 循环监护 一、直接动脉压监测 1、严防动脉内血栓形成。 （1）以肝素液持续冲洗侧压管道。 （2）管道内如有血块堵塞时应予以回抽，切勿将血块推入，以防动脉栓塞发生。 （3）动脉内置管时间不宜过久，视患者循环功能稳定后即可拔除。 （4）防止管道漏液，各接头应连接紧密，压力袋内肝素液及时更换，三通管道保持 通畅。 2、保持测压管道畅通。 （1）妥善固定导管针、延长管，防止受压、扭曲。 （2）使用中的三通管开关保持在正确的方向。 3、严格执行无菌技术操作。 （1）穿刺部位每日更换敷料一次，并用无菌透明膜覆盖，防止污染。 （2）从测压管内抽血化验时，导管接头处应严密消毒。 4、防止气栓发生，在调试零点、取血等操作过程中防止气体进入桡动脉内造成栓塞。 5、防止穿刺针及测压管脱落、应妥善固定。当患者躁动时，应防止自行滑脱。 6、并发症监护。 （1）远端肢体缺血：密切观察指、趾端的皮肤颜色及温度，如苍白、发凉及疼痛等 异常，应立即予以拔除，固定置管肢体时勿行环形包扎或包扎过紧。 （2）局部出血、血肿：拔管后应压迫止血，压迫止血时间在 5 分钟以上，并用宽胶 布加压覆盖，必要时局部用绷带加压包扎。 （3）感染：监测体温每 4 小时 1 次，每日查血象，患者出现寒战、高热，及时寻找 感染源，必要时取创面物培养或血培养明确诊断，置管时间一般不超过 7 日。 二、中心静脉压监测（CVP） 5 1、测压管道畅通，防止回血堵塞或管道扭曲、受压等。 2、CVP 测量的间隔时间视病情而定，直至平稳。 3、改变体位测压前应重新调试零点，与右心房同一水平线，使测量参数准确。 4、测压时应先排尽测压管中的气泡，防止空气进入造成气栓，影响 CVP 值的准确 性。 5、每次测压后应及时将三通转向生理盐水转入通路，作持续点滴。应用监护仪连续 测定 CVP 时，应采用持续冲洗装置以保持测压管道的畅通。 6、一般不宜在测压的静脉通路输液及应用血管活性药物及其他急救药物或押溶液。 防止测压时中断药物的输入或测压后药物快速输入体内，引起血压或心律变化，甚至危及 生命。 7、CVp 测量应在患者平静状态下进行，测量暂停 PEEP 的应用。 8、观察测压管的液面波动，以判断管道是否通畅。 9、严格无菌技术操作，穿刺部位更换无菌敷料每日 1 次，并更换测压管道。 6 急性呼吸窘迫综合征监护 【一般概念】 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指在急性因素的作用下，以呼吸窘迫，不易纠正的 顽固性低氧血症的急性呼吸衰竭。主要是由于严重感染（包括肺部感染） 、败血症、休克、 外伤、肺栓塞、急性胰腺炎、肺挫伤、DIC、中毒、器官移植等引起弥漫性肺损伤，肺泡 萎缩，肺不张，毛细血管渗出增多所致肺水肿。临床分为初期、进展期和末期。初期表 现为呼吸加，有窘迫感。进展期表现为明显呼吸困难、发绀、呼吸道分泌物增多，肺部 听诊出现罗音，意识障碍，体温增高。末期表现为昏迷、心律失常、心跳变慢乃至停止。 【护理常规】 一、呼吸功能的监测 1、动脉血氧分压（PaO 2） 。PaO 2 是评价呼吸功能的基本指标。当吸入空气时 PaO2 低 于 60mmHg，则为呼吸衰竭，需及时采取处理措施。 2、肺泡一动脉血氧分压差P（A-a）O 2。P（A-a ）O 2 值增大时，则提示与通气/ 血液 比值失调、弥漫性功能障碍或肺内分流增大有关。 二、临床监护 1、生命体征监测。 （1）呼吸：呼吸频率28 次/分时，常为病情加重的信号。 呼吸节律和呼吸形 态。呼吸肌疲劳，表现为呼吸浅速，三凹征的出现，或胸腹式交替呼吸。膈肌衰竭， 出现反常呼吸，中枢性呼吸抑制，表现为呼吸浅、慢、不规则或呼吸停顿。A （2）心率和心律：心率增快，常见于低氧血症、高碳酸血症。 心率减慢，见于低氧血症，当 PaO225 mmHg 时，可发生房室传导阻滞或猝死。 （3）血压：血压升高，见于急性CO 2 潴留。当 P aCO2 上升 10 mmHg，血压上升、 7 脉压差增大。血压下降，见于严重的低氧血症。 （4）意识状态：急性缺氧可致患者兴奋、烦躁、头痛、意识障碍。急性 CO2 潴留患 者可表现为头痛、嗜睡甚至昏迷。 2、皮肤黏膜色泽 ARDS 患者由于缺氧，表现皮肤苍白、口唇及指（趾）甲紫绀。而 CO2 潴留时患者可表现为皮肤潮红、多汗、虹膜充血等。 3、使用机械通气按机械通气护理常规。 4、注意翻身拍背，气管切开者按气管切开护理常规。 5、准确记录出入量。 第四节 急性呼吸衰竭监护 【一般概念】 急性呼吸衰竭是指由肺的勇气和/或换气功能严重障碍，以致动脉血氧分压低于 60 mmHg，伴或不伴二氧化碳分压增高，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综 合征。主要是由于慢性支气管炎、肺部疾病急性发作、急性肺部感染、神经系统疾病、肌 肉骨骼疾病、呼吸机机械障碍等原因而引起的。临床表现为呼吸衰竭的基础疾病表现、低 氧血症、高碳酸血症、并发症等。 【护理常规】 一、保持气道通畅 1、意识不清、舌根后坠者托起下颌角，尽快清除气道分泌物，以减轻气道梗阻症状。 2、尽快清除气道深部分泌物，采用吸痰管经鼻腔插入至出现咳嗽反射时将痰吸出。 3、分泌物粘稠、术后肺不张者在吸氧下行纤支镜吸痰，并用少量液体冲洗。 4、气道阻塞及缺氧仍无改善，应尽快建立人工气道，行经口气管插管、经鼻气管插 管或气管切开术。 5、气道内充分湿化每日湿化量约 250300ml，湿化温度 25 38。 8 6、气管痉挛者可遵医嘱给予氨茶碱、舒喘灵等药物解痉。 二、氧疗的监护 1、低浓度氧疗适用于慢性呼吸衰竭急性发作患者，给氧浓度 24%35%使氧分压维 持在 5575mmHg，采用单、双侧鼻导管，鼻塞或面罩吸氧。如缺氧仍未改善可行机械呼 吸。 2、高浓度氧疗适用于无二氧化碳潴留的严重通气/血液比例失调者。长时间吸氧时， 吸氧浓度不超过 60%。 3、观察氧疗效果，注意神志、呼吸频率、节律、皮肤未梢循环、血氧饱和度和血气 分析等。 三、机械通气监护 按机械通气护理常规。 四、病情观察 1、观察呼吸频率、节律、幅度的变化。 2、注意神志、血压、心率、血氧饱和度的变化，如出现烦燥、兴奋、谵妄、心率加 快、血压升高、气氧饱和度下降，及时协助处理。 3、及时抽取血气分析，以了解呼吸衰竭者的类型、程度、酸碱失衡的情况。 4、注意水、电解质的监测，随时观察心电图变化，及时留取标本检查电解质情况， 防止高血钾、高血钠、高血氯及脱水引起容量不足的情况发生。 五、营养支持 给予静脉补充营养及鼻饲流质，能进食者给予流质和半流擀，每次进食量不超过 300ml，防止反流。 9 急性心力衰竭监护 【一般概念】 急性心力衰竭是指心肌遭受急性损害或心脏的负荷突然增加，使心排血量在短期内 急剧下降，甚至丧失排血功能导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。主要是由于急 性广泛性心肌梗塞、高血压危象、严重的心律失常、输血、输液速度过快等原因引起以急 性左心衰竭最为常见。临床以阵发性呼吸困难、端坐呼吸、肺水肿等为主要特征。 【护理常规】 一、无创监护 1、持续心监护（ECG） ，观察心率、心律变化/ 2、末梢氧饱和度监测。 二、一般护理 1、急性发作时绝对卧床休息。取端坐位双下肢下垂以减少回心血量。 2、给予维生素含量较多的蔬菜和水果，严格限制纳盐摄入。 3、给予高流量吸氧 68 升/分钟，湿化瓶内盛 30%50%酒精。 三、病情观察 1、观察患者心率、心律、血压、氧饱和度变化。 2、注意呼吸频率、节律，如突然出现端坐呼吸、咳粉红色痰、呼吸窘迫则提示为急 性肺水肿，及时协助处理。 四、药物护理 1、遵医嘱给予吗啡 35mg 稀释后缓慢静脉注入。 2、应用强心甙时观察药物的疗效及副作用。 10 3、应用利尿剂时准确记录 24 小时出入量，并观察尿量、颜色及性质，测量尿比重， 防止低血钾。 4、应用血管扩张剂时应从小剂量开始逐渐加大剂量，并观察心率、心律、血压等变 化，防止血压骤降。 急性肝功能衰竭监护 【一般概念】 急性肝功能衰竭是指多种原因导致肝脏功能急性衰竭的综合征，可在急性、慢性肝 病，中毒症，其他系统器官功能衰竭等过程中发生。预后凶险，病死率高。主要是由于严 重的病毒感染、毒素作用、药物中毒、代谢异常、肝胆手术后等引起。临床以肝性及病、 黄疸、出血、肝臭及肺、肾功能障碍为主要特征。 【护理常规】 一、临床监测 1、绝对卧床休息，对神志不清、躁动者应用床档保护，专人护理。 2、密切观察患者生命体征、神志变化，注意有无肝性脑病前驱症状，及时协助医生 处理。 3、放置胃管行胃肠减压，观察引流的量、颜色及性质。 4、保持静脉管道畅通，防止穿刺部位出血。 5、准确记录出入量。 二、支持疗法 1、给予营养丰富、清淡可口的饮食，如进食少或不能进食者，静脉补充营养，注意 维持电解质和酸碱平衡。 2、根据病性给予输新鲜血，以补充多种凝血因血小板，防止出血；输注白蛋白、血 浆可以提高血浆胶体渗透压。 三、并发症护理 1、肝性脑病。 11 （1）排空肠道，常采用 33%50%硫酸镁溶液对胃管注入或用弱酸溶液（生理盐水 加白醋）灌肠，口服乳果糖，以清除肠内毒物，减少细菌和氨的产生。 （2）遵医嘱应用抑制肠道细菌的药物，如新霉素、甲硝唑等。 （3）选用降氨药物谷氧酸和谷氨酸钾，根据血钾、钠浓度和 PH 值调整药用量。 （4）应用支链氨基酸以纠正与芳香族氨基酸的比例失调。 2、脑水肿、脑疝。 （1）床头台高 1030。 （2）脱水治疗，首选甘露醇。 （3）限制水的摄入量，每日输入量不超过 1500ml。 3、预防感染。 （1）遵医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物作用及副作用。 （2）严格执行无菌操作。 4、出血监护。 （1）严密观察有无出血倾向，如皮肤、黏膜的出血，鼻衄、呕血、便血或颅内出血 等，应及时补充凝血因子、输新鲜血、血浆等。 （2）监测 DIC 指标，出凝血时间，血小板等。 12 急性肾功能衰竭监护 【一般概念】 急性肾功能衰竭是指肾脏排泄氮质代谢产物能力急剧下降，导致氮质代谢产物在体 内迅速潴留，形成氮质血症和水、电解质代谢紊乱。主要是由于肾前性和低血容