非小细胞肺癌诊治ppt课件

非小细胞肺癌的诊治非小细胞肺癌的诊治 1 概述概述 n n 20132013年中国肿瘤登记年报：肺癌发病率与年中国肿瘤登记年报：肺癌发病率与 死亡率均排第一。死亡率均排第一。 n n 原发性支气管肺癌分为两大类，一类为非原发性支气管肺癌分为两大类，一类为非 小细胞肺癌（小细胞肺癌（80-85%80-85%），另一类为小细胞），另一类为小细胞 肺癌。肺癌。 2 组织学分类组织学分类 n n 非小细胞肺癌：非小细胞肺癌：1 1、鳞癌、鳞癌 n n 2 2、腺癌、腺癌 n n 3 3、大细胞癌、大细胞癌 n n 4 4、低分化或未分化癌、低分化或未分化癌 3 免疫组化染色免疫组化染色 n n 80%80%肺腺癌表达肺腺癌表达TTF-1TTF-1，在胚胎及成熟的肺，在胚胎及成熟的肺 组织中和甲状腺上皮细胞中均表达。组织中和甲状腺上皮细胞中均表达。 n n 大多数原发性肺腺癌大多数原发性肺腺癌TTF-1TTF-1阳性，而转移性阳性，而转移性 腺癌腺癌TTF-1TTF-1几乎都阴性。几乎都阴性。 n n 原发性肺腺癌通常原发性肺腺癌通常CK7+CK7+而而CK20-CK20-，而结直，而结直 肠腺癌肺转移肠腺癌肺转移CK7-CK7-而而CK20+CK20+。 n n CDX2CDX2是转移性胃肠道肿瘤一个高度敏感和是转移性胃肠道肿瘤一个高度敏感和 特异性标志物。特异性标志物。 n n P63P63是鳞癌的标志物。是鳞癌的标志物。 4 原发肺肿瘤与胃肠道肿瘤肺转移免原发肺肿瘤与胃肠道肿瘤肺转移免 疫组化鉴别要点疫组化鉴别要点 n n 胸部：胸部：CK7 TTF-1CK7 TTF-1 n n 腹部腹部: CK20 CDX2: CK20 CDX2 5 举例举例 n n 左锁骨上淋巴结吸取：转移性癌。左锁骨上淋巴结吸取：转移性癌。 n n IHCIHC：CK7+CK7+，CK20-,CK5/6-CK20-,CK5/6-，P63-P63-， TTF1+,CDX2-TTF1+,CDX2-，给合免疫组化，左锁骨上，给合免疫组化，左锁骨上 淋巴结转移性腺癌，考虑肺腺癌转移。淋巴结转移性腺癌，考虑肺腺癌转移。 6 7 8 9 10 T T分期记忆要点分期记忆要点 n n 1 31 3、7 7分界，当中断开。分界，当中断开。 n n 2 T2:2 T2:累及主支气管，但距隆突大等于累及主支气管，但距隆突大等于2CM2CM， n n T3T3累及主支气管，距隆突小于累及主支气管，距隆突小于2CM2CM但未累但未累 n n 及隆突及隆突 n n T4T4：累及气管和隆突：累及气管和隆突 n n 3 T2: 3 T2: 肺不张或阻塞性肺炎，未及全肺肺不张或阻塞性肺炎，未及全肺 n n T3:T3:全肺的肺不张或阻塞性肺炎全肺的肺不张或阻塞性肺炎 n n 4 T34 T3：同侧肺同叶卫星灶：同侧肺同叶卫星灶 n n T4: T4: 同侧肺不同叶转移灶同侧肺不同叶转移灶 n n M1a :M1a :对侧肺叶转移灶对侧肺叶转移灶 11 纵隔淋巴结分组纵隔淋巴结分组 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 纵隔淋巴结分期纵隔淋巴结分期 n n N0: N0: 没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移 n n N1:N1:转移或直接侵犯到同侧支气管周围和（转移或直接侵犯到同侧支气管周围和（ 或）同侧肺门淋巴结及肺内淋巴结或）同侧肺门淋巴结及肺内淋巴结 n n N2N2：转移至同侧和（或）隆凸下淋巴结：转移至同侧和（或）隆凸下淋巴结 n n N3N3：转移至对侧纵隔淋巴结或对侧肺门淋：转移至对侧纵隔淋巴结或对侧肺门淋 巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 24 术后患者淋巴结分期与分组关系术后患者淋巴结分期与分组关系 n n N1:10-14N1:10-14组淋巴结组淋巴结 n n N2:1-9N2:1-9组淋巴结组淋巴结 25 举例举例 n n 右上肺切除标本：右肺上叶周围型混合亚右上肺切除标本：右肺上叶周围型混合亚 型腺癌（腺癌伴有腺泡及细支气管肺泡结型腺癌（腺癌伴有腺泡及细支气管肺泡结 构），肿块构），肿块5CM5CM，侵犯肺膜。标本支气管切，侵犯肺膜。标本支气管切 端未见癌。肺门淋巴结端未见癌。肺门淋巴结1/21/2见转移癌，见转移癌，1 1组、组、 2 2组淋巴结组淋巴结3 3个，个，4 4组淋巴结组淋巴结2 2个，个，7 7组淋巴结组淋巴结2 2 个均未见转移癌。个均未见转移癌。 26 27 完全性切除原则完全性切除原则 n n 1 1、肿瘤所在肺叶切除（、肿瘤所在肺叶切除（R0R0切除）切除） n n 2 2、同侧纵隔系统性淋巴结清扫术：必须至、同侧纵隔系统性淋巴结清扫术：必须至 少包括少包括6 6组淋巴结，其中组淋巴结，其中3 3组来自肺内（叶、组来自肺内（叶、 叶间或段）和肺门淋巴结，叶间或段）和肺门淋巴结，3 3组来自包括隆组来自包括隆 突在内的纵隔淋巴结。纵隔淋巴结个数不突在内的纵隔淋巴结。纵隔淋巴结个数不 少于少于1010枚。最高纵隔组淋巴结为阴性。枚。最高纵隔组淋巴结为阴性。 28 手术切除适应证手术切除适应证 n n 临床分期为临床分期为I I期、期、II II期、期、IIIA-N1IIIA-N1期期 n n 原无手术指征，病变侵犯心包、大血管、原无手术指征，病变侵犯心包、大血管、 膈肌，但范围局限，经化疗等治疗，病灶膈肌，但范围局限，经化疗等治疗，病灶 明显缩小，全身情况改善，技术上能完全明显缩小，全身情况改善，技术上能完全 切除者，应争取手术切除者，应争取手术 29 术后辅助化疗的临床研究术后辅助化疗的临床研究1 1 n n 19951995年发表的以烷化剂为主的辅助化疗的荟萃分年发表的以烷化剂为主的辅助化疗的荟萃分 析显示：接受含铂方案辅助化疗的亚组术后析显示：接受含铂方案辅助化疗的亚组术后5 5年生年生 存率提高存率提高5%5%，但，但OSOS风险比为风险比为0.870.87，并无统计学意，并无统计学意 义（义（P=0.08P=0.08），初现辅助化疗曙光。），初现辅助化疗曙光。 n n 20032003年年IALTIALT结果显示结果显示3333个国家个国家148148个中心的个中心的18671867例例 I-IIII-III期的患者进行以顺铂为主的联合方案（包括期的患者进行以顺铂为主的联合方案（包括 长春碱类和长春碱类和VP16)VP16)化疗或术后观察，结果显示术后化疗或术后观察，结果显示术后 给予给予3-43-4个周期以顺铂为主的化疗可使术后生存率个周期以顺铂为主的化疗可使术后生存率 提高提高4.1%4.1%。 30 术后辅助化疗的临床研究术后辅助化疗的临床研究2 2 n n JBR-10JBR-10临床研究共入组临床研究共入组482482例患者，包括例患者，包括I BI B （T2N0)T2N0)或或II II期（期（T1N1T1N1或或T2N1T2N1）术后患者）术后患者 ，随机分成，随机分成NPNP化疗和观察对照。中位随访化疗和观察对照。中位随访5 5 年，与对照组对比术后辅助化疗组年，与对照组对比术后辅助化疗组OSOS明显明显 改善，改善，5 5年生存获益率有年生存获益率有15%15%改善，但亚组改善，但亚组 分析肿瘤直径小于分析肿瘤直径小于4CM4CM的的I BI B期患者是不获期患者是不获 益的。益的。 31 术后辅助化疗的临床研究术后辅助化疗的临床研究3 3 n n ANITAANITA临床试验共入组临床试验共入组840840例例IBIB期期-IIIA-IIIA期术期术 后患者，随机分成后患者，随机分成NPNP组和观察组，中位随组和观察组，中位随 访访7676个月，两组中位生存时间分别为个月，两组中位生存时间分别为65.765.7个个 月和月和43.743.7个月，化疗组个月，化疗组5 5年总生存率改善年总生存率改善 8.6%8.6%，但亚组分析显示这种生存获益仅限，但亚组分析显示这种生存获益仅限 于于II II、IIIAIIIA期，期，I BI B期患者不获益。期患者不获益。 32 术后辅助化疗的临床研究术后辅助化疗的临床研究4 4 n n CALGB9633CALGB9633临床试验共入组临床试验共入组344344例例I BI B期术后期术后 患者，随机接受患者，随机接受TCTC或观察组。对于直径小或观察组。对于直径小 于于4CM4CM者，化疗组和观察组中位生存期分别者，化疗组和观察组中位生存期分别 为为6161个月和个月和7878个月，个月，HRHR为为1.011.01（90%CI90%CI： 0.69-1.480.69-1.48，P=0.49P=0.49）。而对于肿瘤直径大等）。而对于肿瘤直径大等 于于4CM4CM者，化疗则有显著的疗效，中位生存者，化疗则有显著的疗效，中位生存 期分别为期分别为9999个月和个月和7777个月，个月，HRHR为为0.690.69（ 90%CI90%CI：0.48-0.990.48-0.99，P=0.043)P=0.043)。 33 术后辅助化疗的临床研究术后辅助化疗的临床研究5 5 n n LACELACE荟萃分析对以上临床试验进行了汇总荟萃分析对以上临床试验进行了汇总 分析，结果显示分析，结果显示NPNP方案化疗与对照组比较方案化疗与对照组比较 ，5 5年生存率提高了年生存率提高了8.9%8.9%，P=0.001P=0.001。 34 术后辅助化疗的现状术后辅助化疗的现状 n n 高危高危I BI B期患者：肿瘤大于期患者：肿瘤大于4CM4CM，化分化癌，化分化癌 ，脏层胸膜受侵，不完全淋巴结采样，侵，脏层胸膜受侵，不完全淋巴结采样，侵 犯脉管，肿瘤靠近切缘，楔形切除术。犯脉管，肿瘤靠近切缘，楔形切除术。 n n II-IIIII-III期术后患者辅助化疗可以显著降低局期术后患者辅助化疗可以显著降低局 部复发和远处转移，延长无病生存和总生部复发和远处转移，延长无病生存和总生 存期。有高危存期。有高危I BI B期患者术后辅助化疗可能期患者术后辅助化疗可能 有益于生存，仍需偱证医学证据。含铂两有益于生存，仍需偱证医学证据。含铂两 药方案均可作为术后辅助治疗的方案，但药方案均可作为术后辅助治疗的方案，但 NPNP方案仍为证据最为充分的方案。方案仍为证据最为充分的方案。 35 术后辅助放疗的研究术后辅助放疗的研究1 1 n n 美国美国SEERSEER数据库中数据库中1988-20001988-2000年数据的回顾年数据的回顾 分析结果显示：术后放疗降低了分析结果显示：术后放疗降低了I-III-II期的总期的总 生存时间，但改善了生存时间，但改善了N2N2人群的总生存。人群的总生存。 n n ANITAANITA随机对照研究对应用术后放疗的亚随机对照研究对应用术后放疗的亚 组病人进行二次分析，显示术后放疗能够组病人进行二次分析，显示术后放疗能够 提高术后提高术后N2N2患者的生存时间，但术后接受患者的生存时间，但术后接受 辅助化疗的辅助化疗的N1N1病人未能从术后放疗中获益病人未能从术后放疗中获益 。 36 术后辅助放疗的研究术后辅助放疗的研究2 2 n n 中国医学科学院肿瘤医院对中国医学科学院肿瘤医院对221221例术后病理例术后病理 证实为证实为N2N2的非小细胞肺癌回顾性分析结果的非小细胞肺癌回顾性分析结果 ：术后放疗显著延长了：术后放疗显著延长了OSOS，（，（5 5年年OS36.6%OS36.6% ：30.6%30.6%，P=0.046P=0.046），无病生存时间（），无病生存时间（5 5年年 DFS32.1%DFS32.1%：16.5%16.5%，P=0.009P=0.009），无远处转），无远处转 移时间（移时间（5 5年年DMFS 43.8%DMFS 43.8%：23.6%23.6%，P=0.001P=0.001 ）。）。 37 术后辅助放疗现状术后辅助放疗现状 n n 切缘阴性术后患者，如切缘阴性术后患者，如PN2PN2阳性，术后应接阳性，术后应接 受辅助化疗，然后放疗。受辅助化疗，然后放疗。 n n 切缘阳性切缘阳性IIIAIIIA期患者，不再主张再次手术，期患者，不再主张再次手术， 术后恢复后同步放化疗加化疗。术后恢复后同步放化疗加化疗。 38 39 IIIA IIIA N2N2患者处理患者处理 n n 1 1、术前和术中未发现而术后病理确诊有、术前和术中未发现而术后病理确诊有N2N2淋巴淋巴 结转移结转移 n n 2 2、术中发现、术中发现N2N2单组淋巴结转移单组淋巴结转移 n n 3 3、术前分期检查（纵隔镜、穿刺或、术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET/CTPET/CT）诊）诊 断为单个或多个断为单个或多个N2N2淋巴结转移，但转移淋巴结无淋巴结转移，但转移淋巴结无 固定融合固定融合 n n 4 4、术前分期大块或固定、术前分期大块或固定N2N2淋巴结转移（淋巴结转移（CTCT显示显示 纵隔淋巴结短径大于纵隔淋巴结短径大于2CM2CM，伴有淋巴结膜外侵犯，伴有淋巴结膜外侵犯 ，有多组淋巴结转移和，有多组淋巴结转移和( (或）组内多小淋巴结转移或）组内多小淋巴结转移 灶灶 40 IIIA-N2IIIA-N2期患者临床研究期患者临床研究1 1 n n EORTC08941EORTC08941研究，研究，333333例例IIIA-N2IIIA-N2患者，在患者，在 含铂方案诱导化疗后含铂方案诱导化疗后3 3个疗程后，一组进行个疗程后，一组进行 根治性手术，一组进行放疗，随访根治性手术，一组进行放疗，随访7272个月后个月后 ，MSTMST和和5 5年生存率分别为年生存率分别为16.416.4和和17.517.5个月，个月， 16%16%和和13%13%。手术没有提高。手术没有提高OSOS，也没有提高，也没有提高 PFSPFS。但该研究入组了不可手术切除。但该研究入组了不可手术切除N2N2患者患者 。 41 IIIA-N2IIIA-N2期患者临床研究期患者临床研究2 2 n n RTOG9309RTOG9309研究，入选技术上可切除的研究，入选技术上可切除的N2N2患者患者429429 例，随机接受例，随机接受EPEP方案两疗程同步方案两疗程同步45GY45GY放疗，无进放疗，无进 展者进行手术或继续放疗到展者进行手术或继续放疗到61GY61GY，然后给予大于，然后给予大于 或等于两个疗程化疗。随访或等于两个疗程化疗。随访3 3年两组生存率无差异年两组生存率无差异 ，手术组略好于放疗组，分别为，手术组略好于放疗组，分别为38%38%和和33%,33%,手术手术 死亡率高于放疗组，分别是死亡率高于放疗组，分别是1515例和例和3 3例，手术死亡例，手术死亡 的的1515个患者中有个患者中有1414例是因为全肺切除术死亡，绝例是因为全肺切除术死亡，绝 大多数为右全肺切除。手术组大多数为右全肺切除。手术组PFSPFS高于放疗组，分高于放疗组，分 别为别为1414个月和个月和11.711.7个月，个月，P=0.003P=0.003，3 3年年PFSPFS分别为分别为 29%29%和和19%19%，P=0.02P=0.02 42 IIIA-N2IIIA-N2患者治疗现状患者治疗现状 n n 可手术：可手术：1 1、手术、手术+ +辅助化放疗辅助化放疗 n n 2 2、新辅助治疗、新辅助治疗+ +手术手术+ +辅助化放辅助化放 疗、疗、 n n 不可手术：化放疗不可手术：化放疗+ +巩固化疗，争取手术巩固化疗，争取手术 辅助化疗辅助化疗 43 IIIBIIIB、IVIV期期NSCLCNSCLC的化疗治疗的化疗治疗 n n 晚期、转移的非小细胞肺癌预后差，中位晚期、转移的非小细胞肺癌预后差，中位 生存期大约只有生存期大约只有4 4个月，仅个月，仅5-10%5-10%的病人可的病人可 以存活以存活1 1年。年。 n n 2020世纪世纪8080年代，顺铂是治疗年代，顺铂是治疗NSCLCNSCLC最有效最有效 的单药。的单药。 n n 9090年代对年代对5252项随机临床研究的项随机临床研究的MetaMeta分析表明分析表明 ，与最好辅助治疗对比，老一代方案还是，与最好辅助治疗对比，老一代方案还是 能够勉强提高生存期，生存期平均延长能够勉强提高生存期，生存期平均延长6 6周周 ，1 1年生存率增加年生存率增加10%10%。 44 单药、两药、三药的疗效比较单药、两药、三药的疗效比较 45 单药、两药、三药的疗效比较单药、两药、三药的疗效比较 46 单药、两药、三药的疗效比较单药、两药、三药的疗效比较 47 小结小结 n n 晚期晚期NSCLCNSCLC一线治疗含铂两药方案优于单一线治疗含铂两药方案优于单 药，三药联合缓解率略优于两药联合，但药，三药联合缓解率略优于两药联合，但 生存期无优势。生存期无优势。 48 第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择1 1 n n ECOG1594ECOG1594研究：研究：12071207名名IIIBIIIB或或IVIV期期NSCLCNSCLC 病人随机分入病人随机分入4 4组：顺铂组：顺铂/ /紫杉醇、顺铂紫杉醇、顺铂/ /吉吉 西他滨、顺铂西他滨、顺铂/ /多西他赛、卡铂多西他赛、卡铂/ /紫杉醇。紫杉醇。 结果全组病人有效率为结果全组病人有效率为19%19%（17-22%17-22%），中），中 位生存期为位生存期为7.97.9个月（个月（7.4-8.17.4-8.1个月），个月），1 1年生年生 存率为存率为31%-36%31%-36%，均无统计学上的差异。，均无统计学上的差异。 49 第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择2 2 n n TAX326TAX326研究：研究：12181218名名IIIBIIIB和和IVIV期患者随机期患者随机 分入分入3 3组：顺铂组：顺铂/ /多西他赛、卡铂多西他赛、卡铂/ /多西紫杉多西紫杉 醇和对照组顺铂醇和对照组顺铂/ /长春瑞滨。顺铂长春瑞滨。顺铂/ /多西他多西他 赛与对照组有更高的有效率，较好的中位赛与对照组有更高的有效率，较好的中位 生存期和生存期和2 2年生存率，分别是年生存率，分别是31.6%VS24.5%31.6%VS24.5% （P=0.029P=0.029），），11.311.3个月个月VS10.1VS10.1个月（个月（ P=0.044P=0.044），），21%VS14%21%VS14%。 50 第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择3 3 n n SWOGSWOG：408408名晚期肺癌随机入组名晚期肺癌随机入组2 2个组：卡个组：卡 铂铂/ /紫杉醇、顺铂紫杉醇、顺铂/ /长春瑞滨。结果发现有长春瑞滨。结果发现有 效率为效率为25%VS28%25%VS28%，1 1年生存率为年生存率为38%VS36%38%VS36% ，中位生存期为，中位生存期为8 8个月个月VS8VS8个月。个月。 51 第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择4 4 n n JMDBJMDB研究：研究：17251725例晚期例晚期NSCLCNSCLC随机入组：随机入组： 顺铂顺铂+ +吉西他滨或顺铂吉西他滨或顺铂+ +培美曲塞治疗。研培美曲塞治疗。研 究表明：究表明：GPGP组组OSOS不劣于不劣于APAP组（组（10.310.3个月和个月和 10.310.3个月）。但病理亚组分析表明：腺癌患个月）。但病理亚组分析表明：腺癌患 者，者，APAP组组OSOS优于优于GPGP组（组（12.612.6个月个月VS10.9VS10.9个个 月），在大细胞癌患者中也得出类似结果月），在大细胞癌患者中也得出类似结果 （10.410.4个月个月VS6.7VS6.7个月）。在鳞癌患者中，个月）。在鳞癌患者中， GPGP组组OSOS优于优于APAP组（组（10.810.8个月个月VS9.4VS9.4个月）。个月）。 52 第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择5 5 n n ECOG4599ECOG4599研究：贝伐单抗联合紫杉醇研究：贝伐单抗联合紫杉醇/ /卡卡 铂与紫杉醇铂与紫杉醇/ /卡铂一线治疗非鳞晚期卡铂一线治疗非鳞晚期NSCLCNSCLC 患者，客观缓解率患者，客观缓解率27%VS10%27%VS10%（P0.0001)P0.0001)， 无进展生存期（无进展生存期（6.26.2个月个月VS4.5VS4.5个月，（个月，（ P0.0001)P0.0001)，同时也显著延长患者生存时间，同时也显著延长患者生存时间 ，中位生存期分别为，中位生存期分别为12.312.3个月和个月和10.310.3个月（个月（ HR=0.79HR=0.79，95%CI95%CI：0.67-0.920.67-0.92），），P=0.003P=0.003） 。 53 第三代标准方案的选择第三代标准方案的选择6 6 n n FLEXFLEX研究：研究：11251125例例EGFREGFR（+ +）的初治晚期）的初治晚期 NSCLCNSCLC患者按患者按1 1：1 1随机入组随机入组NPNP组或西妥西组或西妥西 单抗联合单抗联合NPNP组，组，OSOS分别为分别为11.311.3个月和个月和10.110.1个个 月（月（HR0.871HR0.871，95%CI 0.762-0.99695%CI 0.762-0.996，P=0.044),P=0.044), 靶向联合化疗优于单纯化疗组。靶向联合化疗优于单纯化疗组。 54 晚期非小细胞肺癌一线方案小结晚期非小细胞肺癌一线方案小结 n n 含铂两药方案含铂两药方案/ /贝伐珠单抗贝伐珠单抗+ +化疗化疗/ /顺铂顺铂+ +培培 美曲塞美曲塞/ /西妥昔单抗西妥昔单抗+ +长春瑞滨长春瑞滨+ +顺铂顺铂 55 非小细胞肺癌二线治疗研究非小细胞肺癌二线治疗研究1 1 n n TAX317TAX317：多西他赛（：多西他赛（75mg/m275mg/m2和和100mg/m2100mg/m2 ）二线治疗和最佳支治疗进行比较。多西）二线治疗和最佳支治疗进行比较。多西 他赛组中的有效率为他赛组中的有效率为7.1%7.1%，缓解率为，缓解率为26.126.1周周 ，多西他赛组的疾病进展时间为，多西他赛组的疾病进展时间为10.610.6周，而周，而 最佳支持治疗组为最佳支持治疗组为6.76.7周。多西他赛组的中周。多西他赛组的中 位生存期为位生存期为7.07.0个月，最佳支持治疗组为个月，最佳支持治疗组为4.64.6 个月。多西他赛组的一年生存率在个月。多西他赛组的一年生存率在75mg/m275mg/m2 时为时为37%37%，而，而100mg/m2100mg/m2为为19%1