腹部病症分析

腹部常见病征分析 消化内科 高文 2012年9月 腹水 Ascites 肝肿大 Hepatomegaly 脾肿大 Splenomegaly 腹部肿块 Abdominal Mass4 1 2 3 腹部常见病征分析 腹水 Ascites n 正常腹腔内液体50100ml n 腹水：病理状态下腹腔液体量 增加，超过200ml n 1500ml 常见病因 n国外资料 Textbook of Gastroenterology 肝硬化 75% 恶性肿瘤 10% 心力衰竭 3% 结核 2% 胰腺疾病 1% 其它 9% n国内资料 肝硬化 42.4% 肿瘤 25.9% 结核 21.8% 其它 9.8% 发生机制 1. 血浆胶体 渗透压减低 5. 腹腔内脏器破 裂导致的血腹 2. 门静脉压 升高 3. 腹膜血管 通透性增加 4. 淋巴回 流受阻 腹水的形成常是多因素共同 作用的结果 腹水 发生机制 n肝硬化 l门脉高压 l血浆胶体渗透压下降 l有效血容量减低，肾素-血管紧张素-醛固酮（ RAAS）及交感神经系统活性增加 n肿瘤 l腹膜转移癌：胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌、卵巢 癌等 l恶性间皮瘤：腹膜原发恶性肿瘤 lMeig综合征：卵巢纤维腺瘤伴胸水、腹水 发生机制 n结核性腹膜炎 l血管通透性增加 n其它 lBudd-Chiari综合征，缩窄性心包炎，右心衰 等：门脉高压 l肾病综合征：低白蛋白血症 l自身免疫性疾病，如SLE：血管通透性增加 l丝虫病：淋巴管阻塞 诊断程序 常规、生化、细胞学、特殊检查 腹腔穿刺和腹水分析腹腔穿刺和腹水分析 结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗 分析腹水病因分析腹水病因 症状、体征、影像学检查 确定腹水的存在确定腹水的存在 诊断 n临床表现-症状 l腹胀 l腹痛 l原发病症状：肝病 （食欲不振、肝区不适） ；心功能不全（心悸、呼 吸困难）；结核（乏力、 盗汗、低热）；肾病（排 尿异常、水肿、贫血等） ；恶性肿瘤（纳差、消瘦 等） n临床表现-体征 l腹部体征： 视：腹部膨隆 、脐疝 叩：移动性浊 音（shifting dullness）（ 1000ml） 触：液波（ fluid wave）震颤（thrills ） （30004000ml） l其它体征：与原发病相 关 移动性浊音 影像学检查 l 可检出100ml 腹水，同时发现其 他脏器病变，并可引导进行穿刺 鉴别诊断 n腹部膨隆 l腹水 l胃肠胀气 l肥胖 l巨大卵巢囊肿或其它腹腔内巨大肿物 腹水的鉴别诊断 腹水巨大卵巢囊肿 平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球状 腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音，移 动性浊音（+） 前腹呈浊音，腰腹部鼓音，移动 性浊音（-） 脐位置无变化上移 最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下 尺压搏动无多有 B超液性暗区囊性肿物 腹腔穿刺和腹水检查 n腹腔穿刺术 l穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3 lB 超引导 n腹水检查 l常规：外观、比重、粘蛋白定性试验（Rivalta试验） l生化：蛋白定量、SAAG，葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、 淀粉酶、LDH及ADA等 l细胞学检查：细胞计数、脱落细胞检查 l细菌学检查：涂片找结核菌，腹水培养 l肿瘤标志物： CEA、AFP、CA19-9、CA125等 渗出液-漏出液 渗出液漏出液 颜色与性状黄色浑浊、血性、脓性、乳 糜性 淡黄、透明或微浊 细胞数500106/ L1.01830g/L5109/L 结核性腹膜炎恶性肿瘤 发病年龄青少年多见中老年多见 结核中毒症状有无 细胞淋巴细胞为主可有肿瘤细胞 结核菌可为阳性阴性 ADA45U/L 20g/L 乳糜性腹水 n腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后淋巴液进入腹 腔所致 乳糜腹水假性乳糜腹水 病因外伤、肿瘤、结核、丝虫慢性腹腔内感染 外观乳白色，无沉渣乳样浑浊，有沉渣 比重1.01230g/L常2g/L，TG为血浆28倍11g/L提示门脉高压性腹水 高梯度（ SAAG11g/L）低梯度（ SAAG11g/L时，诊断门脉高压的准确率达92-100% 腹水病因分析 n病史 l发病年龄、性别 l起病急缓、进展快慢 l伴随症状：腹痛、水肿、发热、黄疸等 n全身查体：颈静脉怒张，心、肺、腹 n辅助检查 l腹水检查 l影像学检查：B超，CT，血管造影，淋巴管核素显 像 l腹腔镜检查 影像学及腹腔镜检查 n血管造影 对于怀疑血管病变，如 Budd-Chiari综合征时， 血管造影可确诊 n淋巴管核素显像 乳糜性腹水的检测方法， 利用99mTc标记的人血白蛋 白显示腹腔内淋巴液积聚 （如淋巴管扩张症） n腹腔镜 直接观察病变部位；直视活检 可以提高准确率 Case l男性，47岁，2年来腹胀、乏力。3月前出现巩膜黄染，双下肢水肿 ，尿量减少，无心悸，无呼吸困难。 l既往：无结核、高血压、心脏病史。饮酒20余年，每日饮白酒56 两。无疫区疫水接触史。 l查体：血压130/75mmHg，巩膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。心肺查 体未见异常。腹部膨隆，无压痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动 性浊音（）。双下肢轻度水肿。 l腹水：淡黄色，清亮，比重1.012，有核细胞50106/L，单核细胞 为主。ALB 11g/L；腹水培养（）。未找见抗酸杆菌和肿瘤细胞 。腹水CEA正常，ADA 20U/L。 l血生化：ALT 113 U/L，AST 100 U/L，ALB 28.8 g/L，TBIL 100.9 mol/L，DBIL 72.13 mol/L。AFP正常。 n 肝硬化？ Case l该患者20天前劳累后腹胀加重，并感腹部隐痛不适，以 脐周为著，体温波动于38左右。 l腹水常规：淡黄色，微混，比重1.016，有核细胞数 620106/L，多核细胞400106/L。 l腹水生化：ALB 14g/L（血ALB 26g/L ）；CEA正常， ADA 26U/L。 n 自发性腹膜炎？ 腹水诊断程序 常规、生化、细胞学、特殊检查 腹腔穿刺和腹水分析腹腔穿刺和腹水分析 结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗 分析腹水病因分析腹水病因 症状、体征、影像学检查 确定腹水的存在确定腹水的存在 肝肿大 （Hepatomegaly） 如何确定肝肿大如何确定肝肿大 1 病因与发病机制病因与发病机制 2 诊断思路诊断思路 3 肝浊音界的叩诊方法 n肝上界 l沿右锁骨中线、右腋中线和 右 肩胛线，由肺区叩向腹部。 清音转为浊音时为肝上界 l向下叩1-2肋间浊音变为实 音，为肝绝对浊音界(肺下界) n 肝下界 l由腹部鼓音区沿右锁骨中线 或正中线向上叩,鼓音转为浊音 处 l肝下界与胃、结肠等重叠， 多用触诊与叩诊法确定。叩得的 肝下界比触得的肝下缘高1-2cm 正常肝界 n匀称体型者的正常肝界 l右锁骨中线：上界在第5 肋间，下界位于右季肋下缘 l右腋中线：上界为第7肋 间，下界相当于第10肋骨水平 l右肩胛线：上界为第10肋 间 n矮胖体型者肝上下界均可高一个肋 间，瘦长体型者可低一个肋间 肝脏浊音界改变 n肝浊音界扩大 l肝癌 l肝脓肿 l肝炎 l肝淤血 l多囊肝 n肝浊音界缩小 l暴发性肝炎 l肝硬化 l胃肠胀气 n肝浊音界消失 l急性胃肠穿孔 l腹部手术后数日内 l人工气腹后 l间位结肠 肝脏触诊 Palpation of the Liver n触诊方法 l单手触诊法 l双手触诊法 l钩指触诊法 n触诊内容 l大小 l质地 l表面状态和边缘 l压痛 l搏动 双手触诊法 n左手托住右腰部向上推， 使肝下缘紧贴前腹壁 n左手向上推，使肝下缘紧 贴前腹壁下移。限制右下 胸扩张，可增加膈下移的 幅度，可提高触诊的效果 肝脏大小 n正常成人的肝肋缘下触不到 n腹壁松软较瘦的人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘 ，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，在3cm以内 n肝界超出上述标准，但肝质地柔软，表面光滑，并无压 痛，首先应考虑肝下移（肺气肿、气胸） l此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降 低，肝上下径正常，则为肝下移 l肝上界正常或升高，则提示肝肿大 肝脏质地 n分为三级：软、韧和硬 l正常肝质地柔软，如触口唇 l急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝 炎及肝淤血质韧如触鼻尖 l肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额 表面状态和边缘 n表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是 否整齐 l正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致 l肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血 l肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘 厚薄不一致者多见于肝癌、多囊肝 l肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌 、肝脓肿和肝包虫病 压痛 n正常肝无压痛，肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉 ，则出现压痛 l轻度弥漫性压痛 肝炎、肝淤血等 l局限性剧烈压痛 较表浅的肝脓肿 l叩击痛 肝脓肿 肝炎 辅助检查 nB超，CT，MRI l肝脏的大小、肝内占位病变的性质 l肝内外血管、胆管 如何确定肝肿大如何确定肝肿大 1 病因与发病机制病因与发病机制 2 感染性肝肿大 n细菌性与病毒性感染：病毒性肝炎、细菌性肝脓 肿、肝结核、钩端螺旋体病、伤寒、败血症、传 染性单核细胞增多症等 n寄生虫感染：血吸虫病、阿米巴肝脓肿、疟疾、 肝棘球蚴病等 非感染性肝肿大 n淤血：缩窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chiari综 合征 n淤胆：肝内外胆汁淤积 n中毒性：酒精、药物。 n代谢性：脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀 粉样变性 n血液病：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病 n肝囊肿与肝肿瘤：多囊肝、肝海绵状血管瘤、肝 癌 如何确定肝肿大如何确定肝肿大 1 病因与发病机制病因与发病机制 2 诊断思路诊断思路 3 诊断思路 n年龄，起病急缓 n伴随症状 l肝区疼痛：炎症、淤血、淤胆、肿瘤 l发热：肝炎、肝脓肿 l其它：食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力 n既往史：饮酒史，输入血制品及与肝炎患者密切接触史 ，疫区生活史（血吸虫病、肝包虫病），心脏病史，药 物毒物接触史 诊断思路 n体征 l肝肿大的程度、质地、表面情况、压痛 l伴随体征： 黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张 、皮肤粘膜出血倾向-肝硬化 颈静脉怒张、心脏增大、全身水肿等- 肝淤血 腹水-肝硬化、肝癌 蜘蛛痣 （spider angioma） 肝掌（ palmar erythema ） 黄疸（jaundice） 诊断思路 n实验室检查 l血常规 l肝功能试验 l肝炎病毒标志物：判断肝炎的类型及其传染性 l肿瘤标志物：AFP n影像学检查：确定病变性质 n肝穿刺、活检 n腹腔镜检查 l直接观察肝脏的大小、颜色及病变情况 l直视下活检阳性率高 脾肿大splenomegaly 如何确定脾肿大如何确定脾肿大 1 病因与发病机制病因与发病机制 2 诊断思路诊断思路 3 脾脏叩诊 n采用轻叩法，在左 腋中线上进行 n正常：左腋中线第 911肋之间叩到 脾浊音，其长度约 为47cm，前方不 超过腋前线 脾脏触诊 n 正常情况下脾不能触 及 n 内脏下垂或左侧胸腔 积液、积气时膈下降 ，可使脾向下移位 n 除此以外能触到脾则 提示脾肿大 n 脾肿大分为轻、中、高三 度 l深吸气时，脾缘不超过 肋下2cm，为轻度肿大 l超过2cm至脐水平线以 上，为中度肿大 l超过脐水平线或前正中 线则为高度肿大，即巨 脾 脾脏触诊 脾脏触诊注意事项 n按压不要太重，否则可能将脾挤开 n脾形态不一，有的很薄很软，触到后也常 不易察觉。有的呈窄长形，紧贴腰肌前面 ，故需沿左肋缘仔细触模，体会触感 脾肿大的测量法 n 脾轻度肿大时只作第测 量。 l第测量(又称甲乙线 ) n 脾明显肿大时，应加测 l第测量(甲丙线) l第测量(丁戊线) 左肋缘下需与脾鉴别的包块 n 增大的左肾：位置较深，边缘钝圆，无切迹。既使 高度肿大，也不会越过正中线 n 肿大的肝左叶：可沿其边缘向右触，如发现其隐没 于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶 肿大不会引起脾浊音区扩大 n 胰尾部囊肿：无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸 移动 n 结肠脾曲肿物：较硬，近圆形，不似脾边缘 如何确定脾肿大如何确定脾肿大 1 病因与发病机制病因与发病机制 2 n 病毒：麻疹、风疹 、肝炎、传单 n 细菌：伤寒、副伤 寒、布氏杆菌、感 染性心内膜炎、结 核 n 寄生虫：疟疾、血 吸虫病、黑热病 感染性疾病 非感染性疾病 n 脾淤血：右心功能不全、 缩窄性心包炎、肝硬化、 门、脾静脉血栓形成、 Budd-Chiari综合征 n 血液病：白血病、慢性溶 血性贫血、多发性骨髓瘤 、真红、骨髓纤维化、淋 巴瘤 n 结缔组织病：SLE、类风 湿等 n 其他：结节病、淀粉样变 等 如何确定脾肿大如何确定脾肿大 1 病因与发病机制病因与发病机制 2 诊断思路诊断思路 3 诊断思路 n年龄，起病急缓，病程长短 n伴随症状 l发热及热型 伤寒：稽留热 疟疾：间歇热 淋巴瘤：周期热 l贫血、出血倾向：血液病、败血症 l关节、肌肉疼痛：结缔组织病、斑疹伤寒 n既往史：疫区生活史（血吸虫病、黑热病等） 诊断思路 n体征 l脾肿大的程度 轻度：伤寒、病毒性肝炎、败血症、SLE 中度：急性白血病、传单、肝硬化、慢性 溶血性贫血 高度：慢粒、骨髓纤维化、黑热病、血吸 虫病晚期、慢性疟疾 l伴随体征 黄疸：肝炎、肝硬化、溶血性贫血、败血 症； 肝肿大：肝炎、淋巴瘤、骨髓纤维化、传 单 淋巴结肿大：传单、白血病、淋巴瘤 皮肤出血点：血液病、败血症等 诊断思路 n实验室