肝源性肾损害

肝源性肾损害 概 述 乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎 严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功 能性急性肾衰，即肝肾综合征 肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的 紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎 乙型肝炎病毒相关肾炎 乙肝病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球 肾炎，并经血清免疫学及肾活检免疫荧光所 证实，并除外肝、肾两种疾病的无关的同时 存在及系统性红斑狼疮等其他病因引起肝肾 病变的一种疾病 。 发 病 机 制 v 循环免疫复合物沉积 (HBV抗原抗体) v 上皮下原位免疫复合物形成(HbeAg) v 自体免疫损伤 v 病毒直接感染肾脏组织 v 免疫缺陷及遗传因素（HLA DQB1*0603 ） 病理类型 最常见的类型为膜性肾病 光镜: 弥漫性基膜增厚及钉突形成 免疫荧光: IgG及C3呈颗粒样沉积 电镜: 大块电子致密物在上皮下、基膜内 、 内皮下及系膜区沉积 HBV抗原阳性荧光分布与肾炎类型有关 v膜性肾炎主要分布在小球毛细血管袢，均呈典 型的颗粒状荧光 v膜增生性肾炎则毛细血管袢及系膜区兼有 v系膜增生性肾炎主要位于系膜区，呈团块状 病理类型 临床表现 主要表现为肾病综合征、水肿、疲乏 严重病例可有腹水 儿童患者多伴肉眼血尿 轻度无症状蛋白尿、急性肾衰综合征 还可伴有肝炎的临床表现 实验室检查 球蛋白增高是乙肝病毒感染后肾小球肾 炎的重要临床特征 血清C3水平下降是诊断HBV相关性肾炎 的一项重要指标 IgG、IgA增高提示病变处于活动状态 诊断标准 血清HBV抗原阳性； 患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等 继发性肾小球疾病； 肾切片上找到HBV抗原。 治疗 目前尚无特殊疗法，治疗同一般肾炎 应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗， 弊大于利，故应慎用 小剂量激素或免疫抑制剂应用可能对改 善肾炎症状有一定效果 治疗 干扰素通过与细胞表面受体特异性结合，激活某些酶以后阻断 病毒的繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒 干扰扰素300万500万IU每周3次，治疗6月 IFN 2b +血管转化酶抑制剂 IFN 300万IU im/d 两月后改为隔日,治疗6月 治疗 阿糖腺苷(AraA)在人体转化为三磷酸阿糖腺苷 三磷酸 腺苷，能抑制DNA多聚酶和核苷酸还原酶，从而抑制病 毒的复制。剂量15mg/kgd，2周为1疗程。 Lamivudine 拉米夫定为3硫胞嘧啶核苷左旋异构体，通 过抑制逆转录酶，进而抑制乙型肝炎病毒的复制增殖。 预后 多数病例预后良好，自发缓解率可达50 以上，在成人患者，特别是膜增生性 肾小球肾炎患者，部分病人可发展至终 末期肾功能不全 肝肾综合征（HRS ） 是指在肝硬化晚期和暴发性肝炎等严重实质性肝病时发 生的肾功能不全。肾脏无器质性病变和 其它原因可解释的肾功能不全。 肝硬化腹水患者一年发生率为18%,五年发生率为39， 预后差。 感染、出血、低血压和肝功能衰竭等是导致病人死亡的 主要原因。 分型 型：以肾功能快速进行性减退为特征，在2周内 ，血清肌酐为原来的2倍，大于221 mmol/L， 或肌酐清除率比原来较少50%,降至低于20ml/min 型：血清肌酐133mmol/L或24h肌酐清除率133 mmol/L或24h肌酐清除率血浆渗透压 尿红细胞 50/HP 血钠浓度 130mmol/L 发病机制 主要是肾血流量减少与肾小球滤过率降低 有效血浆容量下降 高动力型内脏循环：舒血管物质增高，内脏阻力降 低；门静脉血流增高，门静脉压力增高 高动力型体循环：心输出量增加、周围动脉扩张 低动力型：大量腹水、大量利尿、上消化道出血及 低蛋白血症等，可使血容量减少，心输出量降低 肾小血管收缩和肾内血液重新分布 v交感肾上腺素系统及肾素血管紧张素系统的作用 ，使肾血管收缩 v内毒素的拟交感神经的作用和使肾素血管紧张素活 性加强，而引起肾血管收缩，肾缺血 v产生于胃肠道内的假性交感神经递质胺类物质，取 代了外周交感神经末梢的正常神经递质，使血流重新 分布，而引起肾血流量减少 发病机制 治疗 关键在于对肝病及其并发症的治疗 避免过度利尿和大量放腹水，慎用肾毒性药物，纠 正电解质紊乱 适当扩容利尿，静点小剂量多巴胺（如多巴胺 20mg加入250ml低分子右旋糖苷中静点，15 20D/min）、前列腺素或酚妥拉明等，可能对肾脏 血流动力学有所改善 适量放腹水或腹水过滤浓缩回输，可降低腹内压， 有利于改善肾脏血液循环 腹腔颈静脉引流、经颈肝内门体分流术（TIPS） 透析指征同慢性肾功能不全 不能控制的高钾血症、肺水肿、严重的 酸中毒、有症状的尿毒症 主要措施是间歇性的或持续的血液透析 和血液滤过，主张CRRT 治疗 MARS 体外白蛋白透析的分子吸收和再循环系统 使用10或20人体白蛋白饱和的一个不对称可 透析膜，此膜由多磺基组成 在透析中建立一个紧密联系的透析液循环，使白 蛋白固定的毒素从血浆转运至膜上 借助碳柱和离子交换树脂再吸收白蛋白，清除水 溶性毒素，开始白蛋白的再循环 肝硬化性肾小球疾病 肝硬化病史，患者可表现为尿检异常（如镜下 血尿），高血压和肾功