宫颈复发癌

宫颈复发癌宫颈复发癌 概念概念 l宫颈复发癌是指宫颈癌患者经用某种 或某几种根治性方法治疗，已治愈一 段时间后，肿瘤再出现。 l以往宫颈复发癌概念也包括宫颈癌经 手术和（或）放疗后，癌灶未控制继 续扩散的病例。 l1992年Manetta提出了宫颈癌未控的 定义。宫颈癌未控和复发是两回事。 概念概念 l手术后未控：指经根治性手术后手术野 内仍有癌灶残留，包括手术未能切除的 肿瘤，或手术标本各切缘见有肿瘤细胞 ，或手术后1年内局部又有肿瘤生长。 l放疗后未控：指宫颈癌经全量放疗后， 宫颈上的肿瘤病灶和或宫旁浸润病灶持 续存在或盆腔内又出现新癌灶。 宫颈癌未控分 ： 概念概念 l手术后复发是指宫颈癌经彻底的根治性 手术切除，手术标本切缘无肿瘤，手术 后1年后又出现癌灶。 l放疗后复发：指宫颈癌经全量放疗后， 宫颈原发病灶及宫旁浸润病灶均已消失 ，宫颈创面已完全愈合，但经一段时间 后（至少3个月），于盆腔内或远处又有 肿瘤生长。 宫颈癌复发分 ： 概念概念 l治疗后宫颈癌未控和复发有时很难截然 分清。有时需根据临床动态观察来决定 ，特别是放疗后复发和未控主要是根据 宫颈创面愈合时间而定。宫颈组织的愈 合时间标准计算有2种：1。 Manetta(1992)提出以放疗结束后个月 为标准。中国科学院肿瘤医院提出 从放疗开始计算个月为标准。 概念概念 l 宫颈晚期复发癌是指患者初次治疗 后年以后再出现宫颈癌者 概念概念 l按宫颈癌复发部位又分为：中心性复发 （包括宫颈、阴道和宫体）、宫旁复发 （包括盆壁）、远处复发（或）转移（ 包括肿瘤转移到盆腔外及全身不同部位 ）。 临床表现临床表现 l下肢水肿是由于淋巴管被癌栓等逐渐阻塞或股 、髂静脉系统阻塞，回流受阻所致。 l盆腔疼痛是因癌组织侵犯宫旁组织，压迫神经 所致，常放射到大腿的前内侧或向后至臀部， 也有主诉臀部疼痛或位于盆腔深部中央的疼痛 。 l阴道流血或水样，恶臭排液也是复发癌的重要 症状。 主要症状与体征常表现为消瘦 、下肢水肿及盆腔疼痛。 临床表现临床表现 l按癌灶复发的部位，癌灶转移的部位，患者可 表现咳嗽、咯血、胸痛、排尿困难尿少或尿闭 、锁骨上淋巴结肿大等。 l宫颈癌复发癌如为肺转移时，患者常有咳嗽、 胸痛和（或）背痛、咳痰，痰中带血或咯血； 骨转移时常有固定的局灶性疼痛；肝转移时患 者常诉肝区不适或疼痛肝肿大等；淋巴转移时 时常见锁骨上、腹股沟等处淋巴结肿大。 临床表现临床表现 l复发癌的临床表现是逐渐进展的，而且各病例不 同。患者常在首次治疗后一般情况好转一段时间 后，表现体重下降，胃纳欠佳，治疗后很少超过 一年，即表现消瘦，此时应作肺部摄片，静脉肾 盂造影，肝肾功能检查等以明确诊断。 l晚期患者可出现是食欲减退、消瘦、恶液质、肾 功能衰竭等全身消耗综合征表现。 诊断诊断 l根据患者接受宫颈癌治疗一段时间 后，出现上述临床表现，即应怀疑 宫颈癌复发的可能， l但明确诊断应根据组织学检查。 诊断诊断 l 阴道脱落细胞学检查：放疗后，阴道脱 落细胞找癌细胞估价有困难。放疗后癌细胞可持 续数月酷似未受损伤的癌细胞，但从生物学上角 度看这些细胞无活力，因此放疗后阴道脱落细胞 涂片仍可以找到癌细胞，而被误认为肿瘤仍继续 扩散，同时肉眼观察因受放射反应影响亦很难鉴 别，这称为放射作用。因此诊断复发癌必须根据 病理检查，至少要在治疗结束后3个月后才能做阴 道脱落细胞学检查。 诊断诊断 l阴道镜检查 l宫颈活检及颈管刮术、针刺活检 l深部复发灶的诊断：静脉肾盂造影、淋 巴造影、CT、MRI、骨扫描等 l肿瘤标记物：鳞状上皮细胞抗原（SCC） 复发的时间复发的时间 l宫颈复发癌75发生在首次治疗后的2年内 。因此在这段时间内必须经常随访，每3-4 个月必须检查一次，每次都应作阴道脱落 细胞涂片检查。 l妇科检查时要特别注意宫旁组织以发现病 灶的扩散，宫旁组织穿刺活检、颈管刮术 等检查将有助于诊断。 复发的时间复发的时间 l在无症状患者，若疑有盆腔复发者，每年 至少应作静脉肾盂造影及摄肺片2次，必要 时作盆腔CT检查。 l每次均应仔细检查腹部，以便尽早发现有 无腹主动脉旁淋巴结肿大、肝肿大及腹块 ，同时还要检查锁骨上有无淋巴结肿大。 复发部位复发部位 l宫颈癌复发部位多见于局部，在60 以上。宫颈癌术后复发以阴道上端及 原宫颈癌部位最为常见。 l放疗后复发，多数文献报道盆腔内复 发多于盆腔外转移。 治疗治疗 l首次治疗无论是放疗或是手术、治疗后常会引起 解剖变异、组织粘连、纤维形成等，再次手术不 仅治疗困难，而且发生严重并发症； l手术瘢痕、放疗后的纤维化，再加上癌复发都会 使机体免疫功能降低，影响以后的治疗尤其是化 学药物的效果。 l若首次治疗已用足量放疗，现复发若再给放疗， 盆腔组织对放疗的耐受量较差，难以掌握恰当的 放射剂量； l目前尚无有效办法评估首次放疗所致的放射损伤 、对放射敏感性及周围正常组织对再次放疗的耐 受性等。 宫颈复发癌的治疗很困难，其原因有 ： 治疗治疗 l宫颈复发癌的治疗有其特殊性和复杂性， 需要个别制定计划，多需采用综合治疗。 应根据复发部位和时间、复发肿瘤的范围 及程度、初次治疗的方法、手术的范围及 根治性、首次放疗的剂量、放疗并发症及 全身状况等选择不同的治疗方法。 治疗原则治疗原则 l术后盆腔复发者首选放疗。若病灶局限， 有手术切除可能者，应充分准备后行剖腹 检查决定手术范围。 l放疗后中心性复发者，以手术为主，不宜 手术者考虑是否在家放疗或采用化疗。 l放疗后盆腔复发宜用综合治疗，以化疗为 主辅以姑息性放疗。但再次放疗的剂量、 方法等应慎重考虑。 l远处转移时多需用综合治疗，可采用相应 部位的放疗、手术或以化疗为主的综合治 疗。 治疗治疗 l放疗：在原发灶以外的复发癌，放疗对控 制复发灶或减轻症状等是一种有效的方法 。骨转移时用中等剂量的体外照射可使疼 痛消失。 l放疗后盆腔复发再次放疗的问题，有争议 。再次放疗的效果常不满意，最多也只能 起到姑息的作用。 治疗治疗 l可采用手术治疗。 l盆腔清除术只适合于少数复发癌患者， 盆腔以为已有转移者，无论是术前已发 现或剖腹探查时发现均忌做盆腔清除术 。 l单侧下肢水肿、坐骨神经痛以及输尿管 梗阻者是复发不能手术切除的典型病症 。 治疗治疗 l前盆腔清除术：切除内生殖器及膀胱， 保留乙状结肠及直肠。 l后盆腔清除术：切除内生殖器及乙状结 肠及直肠，保留膀胱。 l全盆腔清除术：切除盆腔脏器包括乙状 结肠、直肠、膀胱。常用于宫颈癌放疗 复发，复发灶局限在盆腔内。 术式有3种 ： 治疗治疗 l大部分复发癌患者的病灶常位于以前放 疗过的部位，病灶包在纤维及无血管的 膜内，药物很难进入病灶内，因此效果 不好 l鳞状细胞癌对很多化疗不敏感 l很多药物对肾脏有毒性，复发癌常有输 尿管梗阻，不宜使用。 化疗：以前认为效果不满意，原因有