早产极低体重儿的护理查房护理查房

1例早产极低体重儿的护理查房 新生儿科 查房目的 o掌握早产极低体重儿的护理要点 o掌握低体温护理 o熟悉PICC维护 主要内容 p病史汇报 p护理诊断/问题 p护理措施 p低体温护理 pPICC维护 病史汇报 p 32床，唐宝之子, 男，因早产后14小时于2014年12 月25日10:10入院。患儿系G2P2，孕29周，在家中自然 分娩，用自家剪刀断脐，无羊水早破，羊水性质不详 ，Apgar评分不详，脐带、胎盘不详，生后未予以喂养 ，大小便未排，今急诊来我科拟“早产极低体重儿” 收入院。 p 入院查体:体重：1.28kg，体温：不升，心率：80次 /分，呼吸：52次/分，呈早产儿外貌，神志清楚，反 应差，刺激后哭声欠婉转，呼吸浅表，颜面部青紫， 四肢甲床紫绀，胸部皮肤可见出血点。 双肺未及明显 啰音，腹软，脐带未结扎，有异味，残端有渗血，四 肢肌张力偏低，吸吮反射未引出。 辅助检查： o12.25：血气分析示PH 7.25,PCO2 43.7mmHg,PO2 118mmHg,BE -7mmol/L。 血常规WBC 16.51109/L（偏高），CRP 5.1mg/L，血 型A型，RH（+） 生化示总胆红素 61.3umol/L（高），间胆 54.8umol/L（高），心肌酶谱高：CK-MB （肌酸激酶 同工酶）116IU/L 凝血象示APTT(部分凝血酶原时间）： 71.5S（偏高） 。 o 1.1：血常规WBC 6.57109/L 心肌酶谱：CK-MB （肌酸激酶同工酶）75IU/L 凝血象示APTT(部分凝血酶原时间）： 53.5S 入院诊断： o1.早产极低体重儿 o2.低体温 o3.颜面部软组织损伤 病史汇报 o2014-12-2510:10患儿入院时颜面部明显青紫，予 以清理呼吸道，患儿经皮SPO290%以上, 将患儿使 用小衣包裹，放置早产儿暖箱中保暖后逐渐恢复 正常。产科会诊，行脐带结扎敷料覆盖。 o12-27 08:41患儿体温正常，禁食，不吐，大小便 正常，无紫绀发作，无呼吸暂停。四肢肌张力正 常，吸吮反射存在。今予以1:2早产儿奶2ml q2h 喂养，患儿皮肤黄染，予以光疗退黄，继续予以 静脉营养维持。 o12-28 08:26患儿有饥饿性哭吵，今予以1:1早产 儿奶4ml q2h喂养，大便未排，予以温生理盐水灌 肠。 o12-29 09:34患儿灌肠后大便2次，患儿奶量 完成可，今予以1:1早产儿奶6ml q2h喂养 o12-30 09:01 今停用稀释奶，予以早产儿奶 8ml q2h喂养，患儿皮肤黄染减轻，今暂停 光疗。 o01-03 08:34今维持奶量不变，患儿大便未 排，予以温生理盐水灌肠通便 o01-04 08:35灌肠后大便1次，小便正常，无 紫绀发作，无呼吸暂停，皮肤黄染。 o01-05 17:00 PICC置管术记录 o 患儿系早产极低体重儿，目前奶量偏少， 今为增加静脉营养，促进患儿早期快速生长 ，为其行PICC置管术。患儿置辐射台，仰卧 位，选取患儿右侧腋静脉为穿刺起始点，反 复消毒穿刺点，铺无菌洞巾， 沿穿刺点进 管深度为4.5cm，术后予摄胸片，提示置管 位于上腔静脉与右心房入口处。术中顺利， 术后无出血。 o01-06 08:53 患儿昨日行PICC无特殊不适反 应，置管处无明显出血，管道通畅 o01-07 10:03今予以早产儿奶10ml q2h喂养 ，予以神经节苷脂营养脑细胞治疗 o01-07 17:06患儿下午出现SPO2波动明显， 在85%左右。查体：神清，气不促，口周微 绀，血气检查提示低氧血症，予箱内吸氧3 升/分，目前，皮肤红润，口周无明显发绀 p 1-11 09:30患儿箱内3L/min吸氧下TcSPO2维持在 90%以上，偶有波动，无紫绀发作，无呼吸暂停， 今予以早产儿奶14ml q2h管饲，继续营养脑细胞 治疗 o1-14 9:45患儿箱内3L/min吸氧下TcSPO2维持在 90%以上，无波动，今予以调整箱内吸氧2L/min o1-18 8:44患儿停氧后TcSPO2维持在90%以上，偶 有波动，今予以早产儿奶22mlq2h管饲 o1-21 8:41今停重症监护改特级护理，改早产儿奶 25mlq2h经口加管饲，停神经节苷脂，继续予以静 脉营养维持 护理诊断 pP1体温不升-与早产儿体温调节中枢发育未成 熟，产热少，散热多有关 pP2营养失调，低于机体需要量- 与吸吮、吞咽 、消化吸收功能差有关 pP3感染-与断脐，早产儿免疫功能低下有关 pP4低效型呼吸形态-与早产儿呼吸中枢不成熟 、肺发育不良有关 pP5皮肤黄染 -与早产儿肝脏功能不完善，对胆 红素的代谢不全有关 pP6有窒息的危险-与患儿呛奶，胃食道返 流有关 pP7有皮肤完整性受损的危险-与早产儿皮 肤薄嫩有关 pP8潜在并发症-喂养不耐受，腹胀， NEC （坏死性小肠炎），呼吸暂停，视网膜病变 ，颅内出血 pP9家属焦虑-与知识缺乏，担心费用及预 后有关 P1体温不升：与早产儿体温调节中枢发育 未成熟，产热少，散热多有关 I: 来时置早产儿暖箱保暖，调节箱温在330C。 2. 密切观察体温变化，体温未正常前，每小 时记录一次，体温正常后，q4h测体温 3.一切治疗和护理操作均在暖箱中进行，并尽 量缩短操作时间。 4.室温保持在24-26，相对湿度55%-65% O:入院时体温不升，12.2516:00体温36.60C， 住院期间体温维持正常 P2营养失调，低于机体需要量：与吸吮、吞 咽、消化吸收功能差有关 I:营养是早产极低体重儿出生后面临的严峻问题之一 1.合理喂养，做好非营养性吸允，该患儿从稀释奶微量喂养逐步 过渡到全奶，现早产儿奶25mlq2h经口加管饲 2.观察大便性质及量，了解消化吸收情况，12.28-1.4有2天未排 大便，予生理盐水灌肠，灌肠后已解大便 3.每日详细记录出入量，测体重一次，现1.92kg 4.建立静脉通道，保证能量的输入，该患儿体重轻，1.5予PICC置 管术，24小时补液治疗，严格执行输入量及速度，均匀输入。 O:入院时体重1.28kg，1.22体重1.92kg,体重稳步增长 P3感染：与断脐，早产儿免疫功能低下有 关 I:1.保持室内空气新鲜、流通，温湿度适宜，每日空气消 毒3次 2.护理人员要有较强的洗手意识，接触患儿前后应洗手 ，严格执行无菌操作原则 3.应加强口腔、皮肤及脐部的护理（患儿入院时脐带未 结扎，有异味，残端有渗血，予重新脐带结扎，脐部 护理，保持脐部清洁，干燥。1.11置胃管，每日用 0.9%NS行口腔护理） 4.保持暖箱清洁，暖箱中水每日更换，每日用温水擦拭 暖箱一次，每周更换暖箱一次 5.患儿所用物品均应进行高压消毒，严格执行消毒隔离 制度 O:患儿入院时WBC 16.51109/L（偏高），1.1恢复正常 P4低效型呼吸形态：与呼吸中枢不成熟 、肺发育不良有关 I: 1.维持患儿正常呼吸功能：注意患儿的体 位，保持呼吸道通畅，密切观察病情变化， 每小时监测体温、心率、呼吸、氧饱和度 2.采用正确的给氧方法给氧：严格遵循早 产儿给氧原则，以最低的氧流量和氧浓度满 足患儿对氧气的需要 O:患儿未吸氧状态下TcSPO2维持在90% P5皮肤黄染：与早产儿肝脏功能不完善， 对胆红素的代谢不全有关 I: 1.遵医嘱光疗，并做好光疗时患儿的护理 2.密切观察皮肤黄染增减情况 O: 光疗期间无特殊不适,现皮肤黄染消退 P6有窒息的危险：与患儿呛奶，胃食道返 流有关 I:及时保持呼吸道通畅，喂奶时耐心、细致， 进食后患儿将头偏向一侧，抬高上半身 ， 防止呕吐，床旁备好吸引器 O:患儿住院期间未发生窒息 P7有皮肤完整性受损的危险：与早产儿皮 肤薄嫩有关 I: 1.患儿臀部有皮疹，每日进行皮肤护理，班班交 接 2.该患儿置胃管，PICC置管，光疗时的胶布避免 使用一般段撕揭胶布的方法，需用清水松落胶布 3.佩戴的氧饱探头应1-2小时更换一次 4.医务人员应修剪指甲，护理操作时动作轻柔 5.每班仔细观察患儿的皮肤情况，发现问题及时 处理 O: 1.1患儿臀部稍有皮疹，现好转 P8潜在并发症：喂养不耐受，腹胀， NEC （坏死性小肠炎），呼吸暂停，视网膜病 变，颅内出血 I: 该患儿体重低，胎龄小，胃肠功能发育不 完善，奶量要缓慢增加，预防颅内出血，动 作轻柔，头部制动，遵医嘱用止血药，减少 对患儿的刺激，需要抽血、静脉穿刺等操作 尽量集中在一起进行，同时要减少声音和光 对患儿的刺激，注意无菌操作。积极防治可 能发生的并发症。 O: 暂未发生相关并发症 P9家属焦虑：与知识缺乏，担心费用及预 后有关 I:心理护理：对家长咨询给予解释，让家长了解 疾病的相关知识，消除焦虑心理。 O:家属对患儿的疾病有了一定的了解，积极配 合治疗 考考你！ o1.什么是早产极低体重儿？ 早产儿是胎龄达到28w未满37w的新生儿，其中体重 20%需停喂1次，鼻饲后用少量温 开水冲洗胃管，注意观察有无溢奶、呕吐、紫绀等情 况，记录24小时出入量，妥善双固定，防脱出，每周 更换鼻饲管。 4.如何给早产儿安置舒适的体位？ o促进屈曲体位(用毛巾或床单制作早产儿的卧具也 称“鸟巢”，使其脚能触及衣物，手能触及毛巾 床单，能感觉边际，有安全感。） o头颅塑形（使用头圈或水枕，可避免早产儿常见 的双侧头部平坦，因头部平坦可造成持久的体格 及心理社会适应困难） o5.喂养不耐受的标准与护理？ 喂养不耐受的标准 新生儿喂养不耐受定义的临床指南，包括任意1项以 下因素： p严重的腹部膨胀或变色； p肠穿孔征象； p明显血便； p胃潴留量间隔喂养2到3次总量的2550 ； p胆汁反流或呕吐； p严重的呼吸暂停或心动过缓； p严重的心肺功能不全。 喂养不耐受的护理 p选择合适的乳类 p合理的开奶时间 p早期微量喂养和非营养性吸吮（NNS） p刺激排便 p加强环境管理 p预防感染、防治并发症 相关知识复习 o低体温的护理 oPICC的维护 低体温的护理 低体温是指核心（直肠）体温35，以 体温过低、体表冰冷、反应低下为特征。体 温过低的机制是产热减少或散热增多，或二 者兼有。低体温不仅可引起皮肤硬肿，并可 使体内各重要脏器组织损伤，功能受累，甚 至导致死亡。 发病原因 疾病影响 缺氧和神经系统功能障碍摄食不足 受寒冷的刺激 体温调节中枢发育不成熟 发病原因 处理原则 1.复温 2.供给足够热能 3.预防和治疗感染 1.复温：处理低体温最主要是复温，一般 都主张逐渐复温，体温愈低，复温愈应谨慎 。复温过快对已受冷应激损害的新生儿有害 ，可造成休克、抽搐或呼吸暂停，这些可能 是由于末梢血管扩张、血流量不足、缺氧和 脑缺血所致。患儿入院后每小时监测1次暖 箱温度及直肠温度并记录，再根据体温情况 调节暖箱温度，箱温的升幅1 /h，力求 使患儿的体温在6-12h内升至正常范围，即 直肠温度达到36.5-37.5 . 早产儿的中性温度（是指能保持早产儿 正常体温，而新陈代谢率最低、耗氧量 最少的一种最适宜的环境温度）一般在 3236之间，体重越轻者，周围环 境应越接近早产儿体温。因此，早产儿 往往需要置于暖箱中保暖。 早产儿放保暖箱中，如何根据患儿体重调节箱温？ 体重(g) 箱温() 100034-36 1001-150032-34 1501-200030-32 国内报道采取塑料保鲜膜包裹法，即用塑 料薄膜从脚趾裹到肩胛，露出头部，并戴上 已预热的婴儿帽，减少体表热量散失及不显 性失水。此法对于临床症状不稳定的患儿， 更便于观察和操作。 应用保鲜膜的优点：1.保暖效果好，可避 免开窗开门时使床温波动过大，有效的保证 了早产儿体温的稳定。2.保鲜膜有适度的透 气性，不透湿性，使早产儿的不显性失水减 少。3.保鲜膜粘贴性好，可反复掀开再贴， 方便护理操作。4.保鲜膜取材方便，操作方 法简单，节约医疗成本。5.保鲜膜是透明塑 料，有利于病情观察。 “鸟巢”暖箱的优点：在暖箱内放置绒布制 成的椭圆形“鸟巢”，底层为水垫或海绵垫 ，“鸟巢”可减少暖箱门开启时空气的对流 ，减少暖箱温度降低幅度；此外底层的水垫 震荡其起按摩作用，促进血液循环，减少了 硬肿症的发生。研究者发现：使用“鸟巢 ”15天后，早产儿的奶量和体质量增加，减 少了体温差，体温波动小。 2.供给足够热能： 喂养时少量多餐，随日龄的增加而 增加奶量。喂奶后抬高头部，防止 奶汁返流。对暂禁食的早产儿加强 静脉高价营养，24小时均匀输入。 3.控制感染： 感染可能是低温的诱因，也可能是一种 并发症，其表现可能不明显。每个低温 的患儿应给予抗生素进行治疗或预防感 染，药物选择应按不同的病原菌而定。 线辐射台、婴儿培养箱（普通暖箱）、包被包 裹（易松软勿裹紧）、鸟巢暖箱、转运暖箱 、早期恒温湿化氧疗复温等等。 PICC导管的维护 新生儿PICC维护特点 穿刺困难； 血管选择范围小； 免疫力差，易感染； 置管后维护难度大； 不能自控,无表达能力； 需要密切观察 1.置管后24小时内：减少置管测肢体的屈伸 活动及用力活动 2.穿刺后第一个24小时更换敷料 3.更换敷贴及肝素帽1-2次/周 4.凡是有取下接头的操作，就必须更换接头 观察：1.穿刺静脉走形有无红肿、条索感、有无 发热等感染症状。导管外露长度，测量上臂围 ，并记录 2.经常检查导管固定是否妥当，有无打折 、移动、松脱等。 3.用高浓度、刺激性等特殊药物的前后均 必须冲管 4.禁止输血、抽血 冲管及封管的考虑 加药：注意药物