儿科呼吸系统疾病的吸入治疗

儿科呼吸系统疾病的 吸入治疗 安徽医科大学第一附属医院儿科 王亚亭 Tel儿科门诊雾化吸入治 疗室 吸入疗法发展史 吸入疗法最早 可追溯到 4000年前的 印度1。 1.苏长海, 卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史J. 中国药师, 2008, 11(8):985-987. 2 The Nebulizer Poject Group of the British Thoracic Society Standards of Care Committee. Current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997;52(Suppl 2):S4S16. 3 European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J, 2001, 18: 228242. 4.Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Vancouver (WA): Global Initiative for Asthma (GINA); 2012. EB/OL. 5.Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. 6 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规(试行) J. 2004, 42(2): 100-106. 7.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753. 8 申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. 临床儿科杂志, 2011, 29(1): 86-91. 1956年pMDI 的发明，吸入 疗法从此广泛 应用于临床。 20世纪50年代以后，英 国开始应用选用2受体激 动剂治疗哮喘急性发作和 使用ICS防治哮喘复发。 吸入疗法随后被全美哮喘 诊治规范、全球哮喘防 治创议（GINA） 4.5 ， 全球哮喘管理和预防策略 等指南广泛推广使用。 2003年起，我国儿 童支气管哮喘防治常 规和儿童支气管 哮喘诊断与防治指南 也把吸入疗法作为 防治哮喘的首选疗法 6.7。 1997年，英国胸科 协会制定了雾化 器治疗的最佳实践 ，2001年，欧洲 呼吸疾病协会制定 了雾化器使用的指 南2,3 2011年，中国儿科 专家制定了糖皮质 激素雾化吸入疗法在 儿科应用的专家共识 8，并于2014年进 行了修订 沙丁安醇雾化吸入与静滴的 比较 哮喘急性发作出现危及生命的高碳酸血症时哮喘急性发作出现危及生命的高碳酸血症时 200200 150150 100100 0 0 1h1h PEFPEF 5050 4040 0 0 1h1h PaCOPaCO 2 2 1515 1010 1h1h 0 0 5050 * * * 5 5 * 雾化吸入组雾化吸入组 静脉滴注组静脉滴注组 雾化剂量：雾化剂量：5mg25mg2 静滴剂量：静滴剂量：0.5mg0.5mg over 1h over 1h * *p0.06 *p0.001p0.06 *p0.001 AJRCCM 1994 AJRCCM 1994 SalmerouSalmerou Clinical IndexClinical Index * * n=47 4 吸入疗法的优点 药物直达气道、药量少； 局部浓度高、起效快、作用强； 全身副作用少； 使用方便。 5 各种不同装置的吸入药 6 不同年龄适用的吸入 装置 吸入装置适应年龄吸入方法注意点 pMDI（压力 定量气雾 剂） 7岁缓慢地深吸气（ 30L/min或 35s），随 后屏气10 s 吸ICS后必须漱口 pMDI加储雾 罐 各年龄同上，需重复吸 药多次 同上，塑料储雾罐静电 影响，4岁者加面罩 干粉吸入剂 5岁快速深吸气（理 想流速为 60L/min） 吸ICS后必须漱口 雾化器 各年龄缓慢潮气量呼吸 伴间隙深吸 气 选用合适的口器（面罩）；如用氧气 驱动，流量6 L/min； 超声雾化器不适用 各种储雾罐 8 9 气雾剂加储雾罐的方 法 1.先除去气雾剂的护盖； 2.用手将气雾剂摇匀； 3.将气雾剂插入储雾罐后端的 连接口内； 4.向下按压一下气雾剂，使其 向储雾罐内喷出一喷药物； 5.将储雾罐面罩覆盖住小孩口 鼻，自由呼吸30秒至60秒即可 将储雾罐内药物吸入。 1 0 与其他吸入装置相比，雾化吸入 ： 对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗（若药物之 间无配伍禁忌） 喷射雾化器工作原 理 12 雾化吸入布地奈德的临床适应症 急性喉炎 上气道咳嗽综合征 （UACS） 感染相关性咳嗽（ 感染后咳嗽 PIC） 其他:新生儿慢性肺 疾病 （BPD） 支气管哮喘 喘息性支气管炎 毛细支气管炎 毛细支气管炎后反应 性气道疾病（RAD） Croup（急性喉气管 支气管炎） 气道炎症及喘息相关性疾病13 Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD 喘息相关性炎性细胞和介质 14 J Clin Invest. 2003 February 1; 111(3): 291297 喘息的病理基础气道炎症 15 哮喘患者的气道炎症 哮喘患者非哮喘患者 16 哮喘患者的粘液栓（ mucus plugs） 17 哮喘的气道炎症模式 图 ， NEJM 2006, 354;754-757 18 布地奈德 1mg 安慰剂 1h I. 雾化吸入布地奈德 对儿童哮喘急性发作的作用 J Invest Allergol Clin Immunol, 2005,15(3):197-200 PEF与基线的改变(L/Min) 19 喘鸣症状评分 基线 入院24h后 布地奈德泼尼松龙 * * 雾化吸入布地奈德在儿童哮喘急性严重发 作对全身激素的替代作用 气急症状评分 基线 入院24h后 * * P0.05 Matthews EE, et al. Acta Paediatr 1999; 88: 835840 布地奈德泼尼松龙 20 Matthews EE, et al. Acta Paediatr 1999; 88: 835840 雾化吸入布地奈德在儿童哮喘急 性严重发作对全身激素的替代作 用 布地奈德泼尼松龙 0.24 0.22 0.20 0.18 0.16 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0 FEV1的改变值(升) * * p0.01 24h 21 雾化吸入布地奈德治疗儿童哮 喘急性发作 普米克令舒能快速有效缓解哮喘急性发作的症状 改善肺功能（PEF、FEV1等) 非危及生命急性发作，大剂量普米克令舒可替代 或部分替代全身用激素 危及生命急性发作，强调全身使用激素 22 喘鸣 日间症状夜间症状 与基线相比症状改善百分比 不同剂量雾化吸入布地奈德对幼儿反复 发作喘鸣的疗效 Volovitz B,et al.J Allergy Clin Immunol,1998;101:464-9 高剂量组：布地奈德 1mg bid，每2天减量25%，持续1周 低剂量组：布地奈德 0.25mg bid 持续1周 23 II.RSV细支气管炎后常有 反复发作性喘息，或伴哮喘 83 例年龄 2 岁毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息 KorppiKorppi M et al. M et al. Am J Am J DisDis Child Child 19931993 喘息发生率喘息发生率 (%) (%) 58%58% 76%76% 0 0 2020 4040 6060 8080 100 1-21-2 (n=83)(n=83) 2-32-3 (n=76)(n=76) 年龄年龄 ( (岁岁) ) 2424 61/83 44/76 24 RSVRSV细支气管炎与哮喘的细支气管炎与哮喘的 关系关系 3%3% 30%30% 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 RSV RSV (n=47)(n=47) Control Control (n=93)(n=93) 7.5 7.5 岁患哮喘儿岁患哮喘儿 (%)(%) SigursSigurs N et al. N et al. Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med Care Med 2000;161:1501-15072000;161:1501-1507 140 140 例婴儿期感染例婴儿期感染 RSVRSV的住院患儿，年龄的住院患儿，年龄 7.5 7.5 岁发生哮喘的情况岁发生哮喘的情况 2525 25 至少1次喘鸣发作至少1次因喘鸣发作而住院治疗 1-8周 9-16周 1-8周1-16周 患儿百分比(%) 布地奈德 安慰剂 雾化吸入布地奈德对婴幼儿细支气管 炎后反复喘息的预防 Reijonen T,et al. Arch Pediatr Adolesc Med,1996,150:512-517 * * * 患儿百分比(%) 布地奈德 安慰剂 26 Placebo:n=30 BUD:n=31, 0.5mg,bid,8w 0.25mg,bid,8w 住院时间(h) 安慰剂布地奈德 哮吼症状评分 * p0.05 * * * 布地奈德：初始剂量2mg 1mg q12h Arch Dis Child, 1997,76:155-158 27 III.雾化吸入布地奈德对儿童 喉-支气管炎（croup）的疗 效 1.出现咳嗽前或同时有明确的上呼吸道感染病史； 2.一般无明显BHR； 3.痰中嗜酸性粒细胞不增高； 4.支气管扩张剂疗效不明确； 5.病程自限，通常8周内自行缓解。 6.症状明显可短程抗组胺药及中枢性镇咳药，无效可 试用吸入或口服糖皮质激素 抑制咳嗽敏感性增高 雾化吸入激素 IV.感冒后咳嗽 28 持续数周至数月的刺激性干咳； 常有数周或数月前急性呼吸道感染的病史，数天至1 2周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈； 冷凝集试验阳性和/或MP-IgM滴度1:160； 急性感染期使用大环内酯类抗生素对发热等急性感 染症状有效； 慢性迁延期刺激性干咳短程口服或吸入糖皮质激素 和支气管扩张剂有效。 短暂性BHR雾化吸入激素 V.支原体(MP)感染后咳嗽 29 1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志, 2014, 52(3):184-188. 2. BramanSS. Postinfectiouscough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines J. Chest, 2006, 129(1 Suppl ): 138S-146S. PIC症状严重者可考虑短期使用ICS 等治疗1.2； 布地奈德的推荐剂量为0.51mg/ 次，频次依病情而定，疗程23周。 呼吸道感染后咳嗽（ PIC） 布地奈德 目前美国FDA批准的唯一 雾化吸入激素 31 布地奈德（普米克令舒 ） 在美国开展的三个临床试验项目的总结 针对1000多名婴幼儿及儿童的临床试验，结果进一步 表明，普米克令舒对于6个月到8岁年龄组患儿是有效 安全的。 32 Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239; Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421; Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796 在美国开展的三个普米克令舒临 床试验 随机、多中心、双盲、安慰剂对照： 一天一次给药：359名6个月到8岁患儿，轻度哮喘， 没有使用过吸入激素 (Kemp et al 1999) 一天一次或一天两次给药：481例6个月到8岁患儿， 中度哮喘，使用或没使用过吸入激素 (Baker et al 1999) 一天两次给药：178名4到8岁患儿，中重度哮喘，依 赖吸入激素治疗 (Shapiro et al 1998) 合计1000多名患者 观察指标：哮喘症状、支气管扩张剂使用、PFT/PEF 33 Kemp et al 1999(n=359) Baker et al 1999 (n=481) Shapiro et al 1998(n=178) 普米克令舒剂 量 0.25mg qd(n=91)0.25mg qd(n=94)0.25mg bid（ n=47) 0.5mg qd(n=83)0.25mg bid(n=99)0.5mg bid (n=42) 1.0mg qd(n=93）0.5mg bid(n=98) 1.0mg o.d(n=95) 1.0mg bid(n=45) 安慰剂 n=92n=95N=44 在美国开展的三个普米克令舒临 床试验 34 Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421 * * * * * * * * * * * -0.6-0.6 -0.5-0.5 -0.4-0.4 -0.3-0.3 -0.2-0.2 -0.1-0.1 0 0 * *p p 0.050; 0.050; * *p p 0.010; *0.010; *p p 0.001 0.001 vsvs 安慰安慰剂剂 哮哮喘症状分自基线的平均改变值喘症状分自基线的平均改变值 普普米克令舒给药方式米克令舒给药方式 使用使用或没使用过吸入激素或没使用过吸入激素 夜夜间间 日日间间 安慰安慰剂剂 0.25mg0.25mg 一天一天一次一次 0. 5mg0. 5mg 一天一天两次两次 1mg1mg 一天一天一次一次 0.25mg0.25mg 一天一天两次两次 普米克令舒改善哮喘症状 中度哮喘 35 Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421 PEFPEF自自基线的平均改变值基线的平均改变值 * *p p 0.050; 0.050; * *p p 0.010 0.010 vsvs 安慰安慰剂剂 -10-10 -5-5 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 使用使用或没使用过吸入激素或没使用过吸入激素 晨间晨间 PEF PEF 夜夜间间 PEF PEF * * * * * * * * * * * * 升升/ /分分 普普米克令舒给药方式米克令舒给药方式 安慰安慰剂剂0.25mg0.25mg 一天一次一天一次 0. 5mg0. 5mg 一天一天两次两次 1mg1mg 一天一天一次一次 0.25mg0.25mg 一天一天两次两次 普米克令舒改善哮喘症状 中度哮喘 36 普米克令舒小结 适合婴幼儿及儿童使用的吸入激素； 可部分替代全身激素； 在全球积累了丰富的临床经验； 在儿童轻、中度哮喘治疗中，可以每天 多次给药； 在婴幼儿、儿童及成人患者中耐受良好 、安全性高； 对于无法使用其它吸入装置的患者提供 了有效的治疗手段。 37 影响吸入疗法预期疗效的 因素 1.药物：水溶性，脂溶性，既水又脂； 2.装置：喷射雾化，超声雾化； 3.呼吸的模式 38 雾化器种类 超声雾化器超声雾化器 q体积大，寿命短 q有些药物可被超声波或 加热破坏(糖皮质激素) q提供的药粒直径较大 q气雾密度高，增加气道 阻力 q部件不易清洗消毒 气动雾化器气动雾化器( (喷射式喷射式) ) q体积小，耐用 q能雾化各种药物 (包括糖皮质激素) q提供的药粒直径适宜 q不增加气道阻力 q部件容易清洗消毒 39 喷射雾化器工作 原理 40 喷射雾化器工作 原理 41 氧动雾化吸入：氧流量 6L/min 42 哮喘急性发作时 糖皮质激素用什么剂 量？ 43 糖皮质激素经典和非经典作用途径 的区别 44 雾化吸入足量布地奈德 快速有效改善气道炎症 研究结果显示：雾化吸入普米克2.4mg 6小时即可监测到气道炎症的改善 Gibson PG, Saltos N, Fakes K. Acute anti-inflammatory effects of inhaled budesonide in asthma: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(1):32-6. 45 Engel T, et al (1991) 55 60 65 70 75 0123456789 布地奈德 1600 g 安慰剂 Time (hours) p=0.001 for area under the curve FEV1 (% 预计值) 单剂量布地奈德迅速改善 FEV1 46 雾化吸入足量布地奈德 快速有效控制急性喘息 Dvicayal, Singhi D.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40 结果显示：雾化普米克令舒 治疗后 0小时,1小时在肺指数、呼吸窘迫评分方面，作用明 显优于全身激素组 47 雾化足量布地奈德安全性好 Wilson AM, et al. Chest 1998; 114(4):1022-1027 500 400 300 200 100 0 早晨8时皮质醇浓度(nmol/L) 普米克令舒 1mg 2mg 4mg 皮质激素剂量(mg/天) 强的松龙5mg 10mg 20mg 皮质激素剂量(mg/天) 雾化吸入普米克令舒 口服强的松龙 血清骨钙素浓度(nmol/L) 0.6 0.5 0.4 0.3 P0.05 结果显示：强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用，而普米克令舒 则 不明显，且即使普米克令舒 4mg/天时也具有良好的耐受性。 普米克令舒 1mg 2mg 4mg 强的松龙 5mg 10mg 20mg P0.0001 48 口服强的松龙 雾化吸入普米克令舒 长期使用布地奈德的安全性好 Scott MB, Skoner DP. Short-term and long-term safety of budesonide inhalation suspension in infants and young children with persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 1999 Oct;104(4 Pt 2):200-9. Irani AM, Cruz