常见心电图的诊治

ICU常见心电图诊治 范杰 赤峰市医院 . o正常心电图 o常见异常心电图 o心律失常的急诊处理 一、正常心电图 心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图 （一）心电图导联 （二）心电图各波段的组成与命名 心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图 心电图纸 定定标电压标电压 1cm1cm1mV1mV，纵纵坐坐标标每一小格每一小格 0.1mV0.1mV 横坐横坐标标每每1 1大格分大格分为为5 5小格，每小格小格，每小格0.04sec0.04sec 每每1 1大格大格0.2sec0.2sec 心率快速估算法（ 30300 0大格个数大格个数） （ 150 1500 0小格个数小格个数） 一个RR间期大格(5小格)数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 第一步 : 找“P”波 找有没有 “P”波, 即是否存在? 如有“P”波 - 是否按规规律出现现? 频频率? “P”波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR导联导联 倒置，其他导导 联联随便。 时间时间 : 0.12s 振幅：肢导联导联 0.25mv 胸导联导联 0.20mv Ptfv1 -0.04mms 第二步 : 看PR间间期 正常值值：0.12 0.20 S 第三步 : 看qRs波 1 . qRs波有没有, 是否存在? 如有qRs波 - 是否按规律出现? P波与qRs波关系如何,是否恒定? 2 . 看qRs波波型特点是否符合正常： 肢导联特点，看心电轴是否正常 ,有无左偏右偏幻灯片 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异常Q波 3 . 时间: 正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s 振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。 aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I导联的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2mV，aVF的R 波小于2.0mV。 第四步 : 看ST段 o有否偏移？ 正常多为一等电位线 ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mv ST压低： 0.05mv 第五步 : 看T波 o 方向：多与QRS波群主波方向一致， o 、V4V6导联向上，aVR向下， o 若V1T波向上，则V2V6导联就不应再向下 o 振幅：多 1/10 R 第六步第六步 : : 看看QTQT间间间间期期 oo 从从QQ波起点至波起点至T T波终末代表心室肌除极和复极全过程波终末代表心室肌除极和复极全过程 oo 所需时间所需时间 oo 正常：正常：0.32 0.44s0.32 0.44s 二、常见异常心电图 （一）心房、心室肥大 o 右心房肥大 P波高尖，又称为“肺型P波，肢体导联P波电压0.25mV，、 、aVF导联表现最明显。 o 左心房肥大 P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波” 。、aVR、aVL导联P 波增宽，P波时间0.12s，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距0.04s 。 左心室肥大 oQRS波群高电压 胸导联：RV52.5 mV；RV5SV14.0mV（男）或3.5mV（女）。 肢体导联：R1.5mV；RaVL1.2 mV；RaVF2.0mV；RR2.5 mV 。 o心电轴左偏。 oQRS波群时间延长：0.100.11s，一般仍1.05mV（重症1.2mV）；RaVR 0.5mV。 o 心电轴右偏90。 o ST- T改变：右胸导联（V1，V2）ST段压低，T波倒置， 称右心室肥大伴劳损。 （二）心律失常 1、窦性心律失常 oo 窦性心动过速窦性心动过速 oo 窦性心动过缓窦性心动过缓 oo 窦性心律不齐窦性心律不齐 oo 窦性静止窦性静止 oo 病态窦房结综合症病态窦房结综合症 P波：I、II、aVF、V2V6直立，aVR倒置；P-R间期：0.14s 每个P波都有相关QRS波 同一导联P-P间距相差：0.08s；心率：72次/分 病态窦房结综合征（SSS） oo 明显而持久的窦性心动过缓（心率明显而持久的窦性心动过缓（心率160 次分，节律规则。 o 2.QRS波群形态、时间正常 o 3.如能判别P的形态，及P-R间期或R-P间期，则可鉴 别是房室折返性心动过速（AVRT)、房室结折返性心动 过速(AVNRT）、房性心动过速（AT）。 o 房室折返性心动过速：是指在房室之间正常的传导系统过速：是指在房室之间正常的传导系统 之外之外，尚存在多余的旁道，这种多余的旁道在某些因素 影响下，形成一种心房和心室都参与心房和心室都参与的环形大折返大折返的心 动过速。 o 房室结折返性心动过速:是由房室结内或周围存在传导传导 速度不同的速度不同的两条径路两条径路造成的折返激动所致，在多数患者 中并不伴有器质性心脏病， 房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推 测为右房下部 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反 多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离 常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据 aVR单导联诊断新流程图(2008) 非阵发性心动过速非阵发性心动过速 oo 实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频 率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。 oo 交界性的频率为交界性的频率为7070130130次次/ /分，室性的频率为分，室性的频率为6060100100 次次/ /分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽 然。然。 尖端扭转性室速 o 宽大的QRS波群伴有多种形态R-R间期的改变电轴看起 来象围着等电位线扭曲。 o 识别这种形式的心律失常很重要，因为引起这种心律失 常的原因在很多情况下是可以逆转的，如心脏轻度阻滞 、低钾或低镁、药物的影响（如三环类抗抑郁药过量） 、先天性长QT间期综合症、其它原因引起的QT间期延 长（如缺血性心脏病） 4、扑动与颤动 o 心房扑动 o 心房颤动 o 心室扑动 o 心室颤动 心房扑动 o1.P波消失，代之以240350次分，形态、间距及振幅均相 同的锯齿波（F波）（扑动波）； o2.QRS波群规律或不规律出现，房室传导比例多为2：16:1； o3.心电图无明确的基线。 心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传下传 ） 心房颤动 o1.P 波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的 f 波， 频率350600次分。 o2.QRS形态多为正常，QRS间距极不规则。 o3.可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（此时心室 率4060次分）。 心室扑动与颤动心室扑动与颤动 o 心室扑动 1.QRS波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正 弦型 2.频率180250次分 o 心室颤动 1. QRS波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低 不等的颤动波。 2.颤动波频率250500次分。 4、传导阻滞 oo 心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传 导阻滞、导阻滞、房室传导阻滞房室传导阻滞（阻滞可在房室结、希氏束、束 支等 ）。 oo 房室传导阻滞房室传导阻滞按其阻滞程度分三度： 度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传 ） 度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：为窦性冲动均不能下达心室 （完全性） 度AVB： o 1.P-R间期0.21秒（成人），或0.18秒（儿童） o 2.每个P波后均有QRS波群，形态正常。 o 3.前后两次心电图P-R间期差距0.04秒 度型AVB（文氏现象、莫氏型） o 1.P-R间期依次逐渐延长，直至发生一个P波未下传，心 室搏脱落，以后再次周期性重复。 o 2.脱落后的R-R间期最长，以后R-R间期逐渐缩短。 o 3.长R-R间期小于两个短RR间期之和。 o 4.P-P间期规则相等。 度型房室传导阻滞（莫氏型） o 1.P-R间期固定不变，周期性出现P波未下传，心室搏脱 落现象。 o 2.P-R间期可在正常范围，也可延长或缩短。 o 3.房室传导比例2:1、3:2或4：3 o 4.R-R间距规则，长R-R间期等于短R-R间期的两倍。 度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） o 1.P波与QRS波群完全失去固定关系。 o 2.P-P间期固定，RR间期固定，心房率心室率。 o 3.心室率在3045次分。 o QRS波群可以是室上性的，也可以是室性的。 左束支传导阻滞（RBBBRBBB） oo （1 1）QRSQRS时限时限0.12s0.12s； oo （2 2）I I、V5V5、V6V6导联导联q q波减小或消失，波减小或消失，V1,2V1,2导联常呈导联常呈QSQS 形，或有一极小形，或有一极小r r波，主波（波，主波（R R或或S S波）增宽，顶峰粗纯波）增宽，顶峰粗纯 或有切迹，后支较前支为迟缓，或有切迹，后支较前支为迟缓，I I、V5,6V5,6导联常无导联常无S S波，波， 心电轴有不同程度的左偏趋势；心电轴有不同程度的左偏趋势； oo （3 3）ST-TST-T方向与方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。 右束支传导阻滞（右束支传导阻滞（RBBBRBBB） oo （1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s； oo （2 2）QRSQRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I I 、IIII、aVLaVL、aVFaVF、V4V4、V6V6等表现为具有宽而有切迹的等表现为具有宽而有切迹的S S 波其时限波其时限0.04s0.04s；aVRaVR导联呈导联呈QRQR型，其型，其R R波宽而有切迹波宽而有切迹 ，最有特征性变化的是，最有特征性变化的是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR 型的型的M M波形；波形； oo （3 3）V1,2V1,2导联导联STST段轻度压低，段轻度压低，T T波倒置。波倒置。 三、心律失常的急诊处 理 (一)室上性心动过速的处理 o 兴奋迷走神经 深呼吸、刺激咽喉、按摩颈 动脉窦、压迫眼球 o 药物治疗 AVNRTAVNRT、O OAVRTAVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首 选西地兰 A AAVRTAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病 ：心律平、普鲁卡因酰胺 房性心动过速房性心动过速：主要以控制心室率为主主要以控制心室率为主：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地 黄，转复：c、类 成功率40-60% o 同步直流电击复律 功率为50200焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。 异搏定（维拉帕米） 510mg/次 可达龙（胺碘酮） 510mg/kg或150mg/次 心律平（普罗帕酮，悦复隆）70140mg/次，短期内 剂量不超过210mg 合心爽针（硫氮卓酮） 10mg/次 西地兰0.40.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg （二）室性心动过速的处理 o需紧急处理，争取在最短期内控制发作 o在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解 质、酸碱失衡 o阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50100mg静脉推 注，必要时重复23次；以后以14mg/min速度持续静脉滴注 或微泵泵入。 o室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为 150300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤 功率为200360焦 耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素15mg静脉推注，使