高血压脑出血的手术治疗

高血压脑出血的防治 脑卒中是引起中老年人死亡的 主要三种疾病之一。脑卒中病人中 ，脑出血约占10%-20%，但其死亡 率约占50%。脑出血的发病年龄较 脑梗死年轻，病人的劳动能力和生 活能力明显下降，加重家庭及社会 的负担。 发病机制： 脑血管解剖特点： 脑动脉的管壁较薄，中膜肌纤 维较少，无弹力纤维层，外膜结 构也远较其他器官的动脉薄弱。 脑血管周围支持薄弱。 脑底穿通支如豆纹动脉和丘 脑穿通支等，为起源于主干血 管的终末支，多与主干呈90度 角，此处血液涡流较大，这些 血管所承受的管腔压力较脑内 他处血管大得多，成为高血压 脑出血的好发部位。 脑出血常见部位 血管壁的病理变化：高血压 使脑小动脉管壁发生玻璃样变 或纤维样变性，甚至发生局限 在管壁的微小出血、缺血、坏 死，使弹力纤维层受到破坏而 形成微小囊状动脉瘤或夹层动 脉瘤，在血压骤升时破裂出血 。 高血压是动脉管壁 发生病理变化的最主要 原因，在血压骤升时， 上述薄弱的管壁处就容 易破裂出血。 临床表现： 高血压性脑出血以50-60岁左右的 高血压病人发病最多，有向年轻化 发展的趋势； 通常在情绪激动、过度兴奋、用 力、精神紧张时发病； 脑出血前无预感，突然发生，起 病急骤，往往在数分钟到数小时内 发展到高峰； 临床表现视出血部位、出血范 围、机体反应、全身情况等各种 因素而定； 高血压性脑出血在大脑基底节 处最常发生。壳核44%，丘脑 13%，桥脑9%，小脑9%，其他 部位25%。 基底节区出血：是最常见的 出血部位，多损及内囊，病人常 有“凝视”现象及“三偏”症状，意 识障碍程度与血肿量有关，血肿 可破入侧脑室形成侧脑室铸型。 丘脑出血：临床特征有待观 察探讨，有时难于和基底节出血 鉴别。丘脑出血距中线较近，对 丘脑下部和脑干上部的压迫破坏 较重，容易破入三脑室，意识障 碍、呕吐较多见，小瞳孔、消化 道出血、高热等。 桥脑出血：常突然起病，在 数分钟内进入深昏迷状态，病情 危重。去脑强直，双侧病理反射 阳性，双侧针尖样瞳孔为其特征 形体征，部分病人可出现中枢性 高热、不规则呼吸、呼吸困难， 常在数日内死亡。 小脑出血：轻型病人神志清 楚，常诉枕部剧烈疼痛和眩晕， 呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤 ，病侧肢体共济失调；血肿增大 破入四脑室，可引起急性脑积水 ，严重时出现枕骨大孔疝。 脑叶皮质下出血：症状与血 肿大小有关，高颅压，相应脑叶 受损表现。 脑室出血：出血量小表现 出高颅压、脑膜刺激征；出血 量大者昏迷、小瞳孔、肢体张 力高、去脑强直、高热、消化 道出血等。 放射学检查： 头颅CT： CT 平扫为首选检 查，能迅速明确出血部位、范围 、血肿量，以及血肿是否破入脑 室，是否伴有蛛网膜下腔出血， 亦可鉴别脑水肿和脑梗死，观察 占位效应是否明显，有助于治疗 方案的选择和预后的判断。 MRI：检查费时，不同时期 血肿的 MRI表现比较复杂，有时 对诊断带来困难，对急诊病人不 合适。怀疑脑出血的病因是高血 压以外的因素时，MRI检查是有 价值的。 诊断：病史+体征+CT， CT 是主要的手段。 治疗： 保持安静，减少不必要的搬动； 保持呼吸道通畅； 控制血压； 降低颅内压； 外科治疗：应根据病人 的全身情况、血肿部位、大 小以及病情的演变等进行具 体分析。 手术治疗：挽救生命，减 少后遗症，提高生活质量。 目的： 清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫 ； 去除引起脑水肿和脑缺血的病因； 降低颅内压； 解除急性梗阻性脑积水； 解除或避免脑疝发生； 改善生存质量。 指征：有争议，尚无统一标 准。 意识清楚、出血量小、神经功 能障碍较轻的病人不需要手术； 手术对深昏迷、双侧瞳孔散大 病人的预后无改善； 幕上血肿量超过30ml、患 侧脑室受压、中线结构明显 移位、占位效应明显者，适 于手术治疗； 壳核、脑叶皮质下出血适于 手术治疗； 小脑出血量在10ml以上，出 现不同程度意识障碍，或出现 脑干受压症状或进行性脑积水 者，应采取手术治疗； 保守治疗时出现意识障碍加重 、血肿增大的病人即应手术； 脑干、丘脑出血：通常不手术 ，存在脑室内出血或脑积水，可 行脑脊液外引流或分流手术； 指征应建立在对病人整体状况全 面考虑的基础上，根据病人的意识 状况、出血部位、出血量、出血时 间、是否存在严重的继发性损害如 急性梗阻性脑积水或脑疝，结合病 人的全身情况进行综合考虑，具体 情况具体对待，灵活运用。 时机： 超早期手术：发病后6-7小时内进行 ； 早期手术：发病后1-3天内进行； 延期手术：发病3天后进行； 目前国内外学者普遍认为高血压性脑 出血需要手术者，应尽量在发病后6-7 小时内行超早期手术； 超早期手术的理由： 手术时脑水肿轻微或无脑水肿，将血 肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或 发展的恶性循环； 尽早解除脑受压； 尽早解除脑脊液循环梗阻； 早期止血，防止血肿增大或再出血。 手术方法： 微创： 优点 局麻，创伤小，操作简便； 可在病房或急诊室进行。 缺点 血肿清除不彻底； 减压不充分； 不能止血； 徒手穿刺准确性差。 用于： 出血量较小无需充分减压者； 情况较差不能耐受较大手术者； 延期手术者。 小骨窗开颅血肿清除术： 多用于壳核出血； 创伤较骨瓣开颅小； 可直视下清除血肿减压、止血； 不适合有脑疝倾向的病人。 小骨窗开颅血肿清除术： 多用于壳核出血； 创伤较骨瓣开颅小； 可直视下清除血肿减压、止血； 不适合有脑疝倾向的病人。 骨瓣开颅血肿清除术： 用途广泛，创伤较大； 血肿清除彻底； 止血彻底； 减压充分。 立体定向血肿抽吸术： 近几年发展的新技术； 定位准确； 创伤小，用途广泛，无脑疝倾向的病 人均可采用； 不能直视下止血、不能行去骨瓣减压 ； 和脑内窥镜联合使用效果更好。 脑室外引流术： 近中线部位出血破入脑室者 ； 脑脊液循环受阻者。 腰椎穿刺： 出血主要在脑室系统； 病情稳定无脑疝倾向； 尽早腰穿，可行脑脊液置换 。 溶栓剂的应用 尿激酶、 链激酶、组织型纤溶酶原激活剂 （t-PA）等，尿激酶应用较多； 尿激酶 6000-20000IU/35ml生理盐水 ，注入血肿腔； 夹管12小时，1224小时重复一次，一 般持续35天； 多用于微创、小骨窗开颅、立体定向抽吸 、脑室铸型行脑室外引流等病人。 高血压脑出血的预防 1、控制血压 在医生的指导下合理应用并调 整降压药物，定期进行血压监测，避免血 压波动。饮食上限制盐的摄入量、减轻体 重、降低血脂、适度运动等，可以巩固和 促进药物的降压作用。 2、保持心情舒畅 高血压的发生环境因素有 饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等 。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正 常人持久，精神紧