ScvO2监测及其在围术期应用

ScvO2监测及其在围术期应用 混合静脉血氧饱和度Mixed venous oxygen saturation（SvO2） 和中心静脉血氧饱和度Central venous oxygen saturation（ ScvO2）能够反映机体氧供和氧耗之间平衡的状态1,2 而在围术期麻醉管理过程中，麻醉医师最主要的任务之一就 是维持患者机体的氧供和氧耗平衡，以期能够促进患者术后 恢复和减少术后并发症 尤其是监测ScvO2 ，与监测SvO2相比具有实施简单方便、出 现并发症的风险较低、成本低廉等优点，更容易被临床医师 接受和实施 SvO2可以动态反应全身 氧供需平衡的变化，组织 水平上氧供和氧耗平衡的 结果 漂浮导管抽取，持续监测 也需通过改良的漂浮导管 （光纤肺动脉管）进行 漂浮导管及光纤肺动脉管 需要放置到肺动脉 缺点：操作复杂，风险高 ScvO2与SvO2显著相关（r 为0.86-0.97） ScvO2比SvO2值高5%-15% ，但它们所代表趋势相同 ，可以反应组织灌注状态 中心静脉管放置于右心房 优点：操作简便，风险低 PreSep插管 一种新型光导纤维技术，将光导纤维探头插入普通中心 静脉导管的远端腔，可以连续监测患者ScvO2 虽然， ScvO2和SvO2的决定因素大部分相同，但是这两个参 数的相关性较为复杂。因此，有研究者认为这二者不能相互 替代3-5 SvO2反映的是全身组织的氧合状态，而ScvO2主要反映的是 身体上半部分（如头部，上肢至颈部，躯干上半部分等）和 身体下半部分中一小部分的氧合状态。在健康人，ScvO2的 数值通常要比SvO2低2%5%，主要是因为肾脏血流量占心 输出量的比例高而肾脏的耗氧量低 因此，在休克时观察ScvO2 和SvO2的相关性会出现相反的结 果， ScvO2的绝对值可以超过SvO2达20%7。 ScvO2和SvO2 的这种不等值情况已在很多危重病人包括心源性、感染性和 失血性休克病人得到证实 1. ScvO2监测存在的争议 虽然，动态监测ScvO2所反映的情况和SvO2很接近，但是 有研究者认为二者的绝对值有差别，所以这两个参数不可 替代使用8,9。也有研究10认为ScvO2和SvO2有良好的相关 性， ScvO2基本可以反映SvO2的变化趋势。在多数血流动 力学条件下二者是相关的11，在危重病人尽管ScvO2值比 SvO2高，但二者的变化趋势基本保持一致12，用ScvO2替 代SvO2有利于快速对病情变化做出判断 可见， ScvO2是否能够替代SvO2尚存一些争议，但目前仍 没有证据表明这二者中的一个参数比另外一个具有更加重 要的临床意义。相反， SvO2监测的临床应用逐渐减少而 ScvO2监测日渐增多，并广泛应用于多个临床领域 ScvO2作为早期目标导向治疗14（EGDT）中的重要目标参 数之一，目前被用于指导围术期液体治疗、监测和评估机 体氧供需平衡、组织氧合的变化情况，通过监测并维持 ScvO2 70%以使机体在术中保持良好的氧合和组织灌注， 从而避免组织缺氧，促进患者术后恢复，减少术后并发症 和死亡率 Futier等15研究显示，在高风险成人择期手术围术期实施目 标导向液体治疗时， ScvO2可以反映机体氧供和氧需的重大 变化，当维持ScvO2 71%、中心静脉-动脉血二氧化碳分 压差(Central venousto-arterial carbon dioxide difference,Pcv- aCO2)5mmHg时患者无术后相关并发症出现 2. ScvO2监测在围术期的应用 2.1指导输液、评估组织氧合 杜薇等16对93例感染性休克患者根据脓毒症指南要求进 行复苏，最终发现在Pcv-aCO270%这 两个目标都达标组，患者的乳酸清除率最高，这表明联合 这两个指标可以更加全面准确地指导感染性休克的复苏 Perz等17的研究结果显示：在心脏手术中低的或异常高的 ScvO2值均与术后死亡率升高有关，提示当ScvO2值过低或 过高时组织都存在氧合不足的可能。近期的一项研究18也 认为在成人非心脏手术中ScvO290%的次数与术后并发症 有一定的相关性，可能与组织摄氧减少有关 在一项低龄儿童的心脏手术的研究中，当体外循环期间 ScvO2 68%时，患儿术后出现并发症的几率和死亡率均 升高19 在一项针对体外循环心脏手术的回顾性研究21中，纳入病 例数为932人，分析发现在体外循环期间ScvO2 75%的 患者，其术后30天和3年的生存率下降 可见， ScvO2过高或过低均提示组织摄氧障碍或缺氧，可 导致术后并发症增加，延长治疗时间，甚至影响术后生存 率。因此，在危重患者或高风险大手术患者围术期严密监 测ScvO2不仅可以指导液体治疗、评估组织氧合，还可以 根据其变化情况对患者的预后做出一定意义的评估 2.2评估患者预后 张胜等22报道对心脏术后机械通气患者进行容量负荷试验 ，以中心静脉血氧饱和度变化（Changes of central venous oxygen saturation, ScvO2 ）预测容量反应性，结果发现以 ScvO2 取4%作为切点来预测容量反应性，其敏感度为 92.9%，特异度为86.7%。因此认为ScvO2可以作为预测 心脏术后患者容量反应性的可靠指标，而且明显优于CVP 、MAP 等传统指标 张骏等23也报道，ScvO2可以预测心脏手术后休克患者 对容量治疗的反应性，5%可作为ScvO2的阈值去鉴别患 者对容量治疗是否有反应，其敏感性为86%，特异性为 94%。扩容后根据ScvO2的变化可以确定容量治疗是否有 效，在缺乏有创心指数测定时，ScvO2可作为确定液体反 应性的一个备选指标 2.3预测容量反应性 李清平等24以ScvO2来评估脊柱手术中实施血液稀释联合 控制性降压时对机体氧供需平衡的影响，当血液稀释使 Hct达25%30%、控制性降压使MAP维持在70mmHg 80mmHg时，术中出血量和异体输血量减少，与对照组比 较术中及术后24h内ScvO2无显著差异。因此，认为脊柱 手术中适度地实施血液稀释联合控制性降压，在一定范围 内不会破坏机体的氧供需平衡 2.4指导血液稀释 只能代表上半身静脉混合血的血氧饱和度 数值正常并不能排除局部或器官的氧供受损 ScvO2不能单独作为诊断指标，要考虑CI、乳酸、CVP等 其他影响因素的变化，结合患者的具体情况加以分析，才 能做出正确的诊断 3. ScvO2的局限性 维持患者血流动力学稳定，保障氧供需平衡和良好的组织 灌注是围术期麻醉管理的重要内容，ScvO2作为能够评估 和反映这些情况的一项重要指标，一定会在围术期得到越 来越广泛的应用 虽然S