病足原理 医学演示文稿

糖尿病足溃疡的危险因素 p胼胝 p足畸形 p关节活动受限 p足部皮肤异常 p吸烟 p酗酒 p鞋袜不合适 p足卫生保健差 p 糖尿病足溃疡的危险因素 p各种外伤 切割伤、撕裂伤 糖尿病足的常见 诱因 机械损伤：压疮、鞋创伤 医源性创伤 糖尿病足溃疡的危险因素 p理化因素 n烫伤、冻伤、鸡眼膏 烧伤 p感染 n真菌感染、甲沟炎、 皮肤病 糖尿病足的发病机制 糖尿病足 糖尿病周围围血管病变变 糖尿病周围围血管病变变 糖尿病周围围血管病变变 糖尿病周围血管病变 动脉粥样硬化 外周动脉疾病 糖尿病足 糖尿病周围血管病变 p 位置： n多发于膝以下胫、 腓动脉及其分支 p 类型： n动脉粥样硬化 n动脉中层钙化 p 特点： n发病早、进展快、 程度重 糖尿病周围神经病变 p运动神经病变 n如：高足弓、爪形趾 p感觉神经病变 n如：触觉、痛觉、温度减退或消失，导致保护性感觉 减退或丧失 p自主神经病变 n如：温暖足、排汗减少、皮肤干燥、干裂 损伤、感染 p各种损伤常常是足溃疡的诱因 p感染几乎不是足溃疡的直接原因 p糖尿病患者不仅糖代谢异常、白细胞功能和细胞 免疫受损，而且存在神经病变和外周血管病变， 即使微小的创伤也可引起微生物的侵袭和感染， 并且感染易于扩散 糖尿病的分类 p神经性溃疡 p缺血性溃疡 p神经缺血性溃疡 明确的对糖尿病分类，有助于对足溃疡的治疗 两类DF的不同特点 缺血性溃疡神经性溃疡 病因缺血性神经性 皮肤颜色苍白、发红、暗紫正常 皮肤温度低（怕凉）温 皮肤状况有汗干燥、破裂 足北/踝动脉无或微弱正常 创面有黑痂，湿，有渗出洞，干，边缘清晰，渗出少 感觉 疼痛 无/迟钝 胼胝体无常见 跛行有无 静息痛有无 血管B超串珠样改变改变不严重 伤口部位足表面、足边缘、趾尖足底高压力区 糖尿病的分级 常用的分级级方法 pWagners分级法 pUniversity of Texas pPEDIS分级法 pKings College Foot Wagner分级 0级：有发生足溃疡危险的因素，但目前无溃疡 Wagner分级 2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染 Wagner分级 3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿 Wagner分级 4级：局限性坏疽 Wagner分级 5级：全足坏疽 TEXAS大学糖尿病足分类分级方法 分级级分期 1仅仅有溃疡溃疡 史A无感染 2表浅溃疡溃疡B感染 3深及肌腱C缺血 4深及骨、关节节D感染并缺血 2007年国际糖尿病足指南建议的 分级法（PEDIS）探讨阶段 Grade1Grade2Grade3Grade4 Perfusion 灌注 Normal 正常 Non-critical PAD 无严严重的外周血 管病 Critcal limb Ischemia 严严重的肢体缺血 Extent/size 范围围（cm2） Depth/tissue loss 深度/组织组织 受累 Full thickenss 全皮层层 Deep 深部组织组织 Bone and/or Joint 骨和/或关节节 Infection 感染 None 无 Mild 轻轻度 Moderate/Severe 中度/严严重 SIRS 全身反应应 Sensation 感觉觉 Intact 完整 L.O.P.S 保护护性感觉觉缺失 Kings College Foot p第1阶段 正常足 p第2阶段 高危足 p第3阶段 溃疡足 p第4阶段 感染足 p第5阶段 坏死足 p第6阶段 截肢足 糖尿病足的评估 p病史 p查体 p检查 病史 p全身病史： 糖尿病史 血糖处理、控制情况 并发症和合并症的评估 营养状况 是否吸烟、饮酒 用药情况、疼痛 p局部病史： 足部总体情况：畸形、 胼胝、皮肤颜色、温度 、动脉搏动 足溃疡的情况：位置、 大小、深度、感染、水 肿 病史 p 肾脏病变 有肾脏损害的患者常有贫血、神经病变和动脉钙化 伴有晚期糖尿病肾病或终末肾衰的患者，有发生足坏死的 倾向性 糖尿病肾病患者发生足坏死可以无严重的外周动脉疾病 肾衰的糖尿病患者坏死性损伤、感染机率较大 肾脏病变的患者常不能进行血管造影 p 心脏病变 对心功能差、无神经病变的患者在清创时应注意心电监护 ，以免换药时患者不能耐受疼痛，心负荷过重，引起心衰 甚至死亡 血管病变临床症状 评估 p临床表现： 动脉减弱或消失 间歇性跛行 静息痛 抽搐、乏力 足厥冷 皮肤颜色改变 肌肉萎缩、坏疽 皮肤发亮、汗毛脱落 血管病变临床症状评估 p症状： 烧灼感 针刺样感受 疼痛 踩棉絮感 袜套状感觉异常 皮肤干燥、郓裂 肌肉萎缩 神经病变临床症状评估 p糖尿病无痛性神经病变非常危险 对下列情况毫无感觉： 割伤 烧伤 踫伤 磨破 水疱 神经病变感染评估 p 主要是革兰氏阳性球菌 金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌A 无乳链球菌B 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） p 其次为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌 普通变形杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 脆弱类杆菌 消化链球菌 感染评估 细菌种类与感染程度的关系 p轻度感染 常为单一细菌感染 主要为革兰氏阳性球菌 p重度感染 常为多种细菌感染 以革兰氏阳性球菌为主 感染评估 糖尿病足为什么容易感染 p糖尿病控制不良：高血糖状态、机体免 疫系统受损 p白细胞功能受损 白细胞噬菌作用 中性粒细胞功能不良 白细胞的趋附性和粘附性下降 p缺血：创面组织氧含量低下；白细胞数 量减少，机体抗菌能力降低；细菌对抗 生素的敏感性下降 感染评估 糖 病 足 感 染 的 特 点 B A C 高血糖 血管病变 神经病变 差字 高血糖 血管病变 神经病变 差字 AC 不易被发现 极易发生感染 不易被控制 症状不典型 发展迅速 感染评估临床表现方式 蜂窝织炎 感染评估临床表现方式 坏死性筋膜炎 感染评估临床表现方式 p骨髓炎在糖尿病足感染中发生率极高 p经统计，大约20%的糖尿病足患者发 展成为骨髓炎 p骨髓炎治疗困难 p骨髓炎评估的方法： 探针探查 临床症状 影像检查 骨髓炎 骨髓炎的评估 探针探查 换药时如果探针在溃疡深部触到骨存在骨髓炎 （Caputo et al.,1994,New Eng J Med） 骨髓炎的评估 临床症状 慢性骨髓炎的表现 p足趾肿胀 p趾变红 p腊肠样改变 p伤口内有碎骨排出 骨髓炎的评估 影像学检查 p多种影像学检查对骨 髓炎的诊断有帮助 X光片 骨扫描、 CT MRI PET 视诊足部畸形 常见足的畸形 视诊足部畸形 常见足的畸形 视诊足部颜色 变红 p蜂窝组织炎 p严重缺血 p夏柯氏足 p痛风 p烧伤、烫伤 p骨髓炎 变蓝 p严重感染 p缺血 p皮下组织坏死 变紫 p急性缺血 变黑 p色素沉着 p坏死 视诊皮肤 p神经病变的足，皮肤干裂，并有可能看见继发 于自主神经病变明显的静脉曲张 p皮肤变薄、发亮、起皱，并伴有皮下组织萎靡 ，提示缺血 p毛发脱落，可能是神经病变和缺血的信号 视诊鸡眼、胼胝 p皮肤角化过度增厚 p多发于负重和摩擦部位 p二者常为溃疡的前兆 p鸡眼与正常皮肤分界清 楚，直径不超过1cm， 深可达数厘米 p胼胝为弥散的斑 胼 胝 鸡 眼 视诊趾甲异常 p趾甲结构异常 n趾甲增厚或变薄 n嵌甲 p甲床颜色异常 n颜色变红、棕、或黑可能 存在甲下血肿 n急、慢性创伤或不合适的 鞋压迫引起 p甲下异常 n甲下或甲周有分泌物、甲 板变软可能存在甲下溃疡 或感染 视诊趾甲异常 p足部肿胀是易患因素 p常见原因为： n心衰 n继发于糖尿病肾损害 n慢性静脉功能不全 n神经性水肿 n淋巴水肿 n严重缺血 n感染 n夏柯氏足 视诊溃疡位置的评估 p溃疡发生的位置可帮助我们判断伤口的性质 n神经性足常发生在足底 n神经缺血性足常发生在足的边缘、足趾远端、 趾间、足后跟等处 糖尿病足的好发部位 发生足部溃疡的危险部位 视诊分泌物 p量的评估 n少量：5ml/24h n中量：510ml/24h n大量：10ml/24h p性质的评估 n清亮略带黄色黏稠多泡的分泌物可能为滑囊液 ，提示病变涉及关节 n清亮分泌物增加可能提示早期感染 n脓性分泌物提示着感染 n血性分泌物提示伤口有出血 触诊动脉搏动 足背动脉 腘动脉胫后动脉 触诊动脉搏动 p动脉搏动存在与否是判断糖尿病足预后的关键 p两外动脉搏动 n非常好的成功机会 p一处动脉搏动 n相当好的成功机会 p不能摸到动脉 n愈合困难 p足部动脉搏动消失者应查ABI 触诊足温 p足部发热的原因 n蜂窝组织炎 n夏柯氏关节急性期 n痛风 n静脉瓣功能不全 n深静脉血栓形成 p足部发凉的原因 n急、慢性缺血 n心衰 I 神经科评价 p运动神经病变：足弓 增高，跖骨头和前足 底受压点的突出、 p自主神经病变：皮肤 干燥、裂纹，足背的 静脉曲张 p感觉神经病变：通过 尼龙单丝等检查可以 发现 糖尿病的分级 周围围神经经病变检变检 查查 标准单尼龙丝测验 音叉或Biothesiometer 针刺实验 温度觉检查 肌腱反射 筛查工具箱 温度觉 踝反射 针刺痛觉 振动觉 压力觉 五项简单筛查方法 需要注意的共性问题： 1、双侧都要检查； 2、检查环境安静、舒适、温度适宜（25度左右）； 3、注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位； 4、检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照； 5、不要让患者看到或听到筛查食品，以免对患者判断造 成主观干扰。 踝反射 振动觉 压力觉 针刺痛觉 温度觉 应用5.07（10g）单尼龙丝压力觉检查 要点： 每侧足选取1大足趾、2前足底 内侧和3前足底外侧共3个部位 。 测试时，将尼龙单丝垂直地置 于皮肤表面给予单丝足够的压 力使之弯曲大约为2秒。 勿将单丝在皮肤上滑动或在同 一部位反复检查。 判断： 记录患者未感受到压力部位 。在每侧3个部位的检查中， 只要有1个部位未感觉到压力 觉，即判断该侧压力觉缺失 ；3个部位均能感受到压力觉 ，则判断该侧压力觉存在。 任意一侧压力觉缺失，即判 断为阳性；双侧压力觉均存 在，则判断为阴性。 振动觉测定 常用生物震感阈测量器（Biothesiomete）或128Hz音叉测定 p定量： 生物震感阈测量器：将探头接触于皮肤（通常是大足趾） ，调整电流，振动觉随电流而增强，由此可定量测出病人 的振动觉 n正常值在0-15volts之间，表示足部溃疡风险很小 n在16-25volts之间，表示中等程度的溃疡风险 n25volts，则足部溃疡风险升高7倍 震动感觉阈值（VPT）检查（系统版 ） 感觉震动头 振幅精确到微米（万分之一厘米） 震动定量读数表 震动大小控制旋纽 振动觉测定 半定量：128Hz音叉要点 将震动的128Hz音叉垂直于患 者大足趾背面的骨隆突处，停 留12秒 每侧询问3次（包含2次振动， 1次不振动） 判断： 记录患者回答错误的次数， 在每侧3次询问中，患者回答 错误2次或3次全错，即判断 为该侧振动觉缺失，患者回 答错误0次或1次，即判断为 该侧振动觉存在。 任意一侧振动觉缺失，即判 断为阳性；双侧振动觉存在 ，则判断为阴性。 针刺痛觉 要点： 用40g压力大头针尖 轻触足背皮肤任一部位，1次 即可 判断： 记录患者是否存在针刺痛觉 。任意一侧针刺痛觉缺失， 即判断为阳性；双侧针刺痛 觉均存在，则判断为阴性。 温度觉 要点： 接触足背皮肤任一部位，停留 12秒，1次即可 接触时先用非金属端（聚酯端 ），再用金属端 判断： 记录患者温度觉正常或异常 。任意一侧温度觉异常，即 判断为阳性；双侧温度觉正 常，则判断为阴性。 Tip-Therm(Germany)凉热感觉检查器 腱反射检查 膝反射 踝反射 振动觉测定 p判断患者通过内科保守治疗能否痊愈 p能否进行清创以及如何进行清创 p确定患者是否需要和/或是否能够进行血管重建 p判断是否需要截肢以及截肢的平面 周围围血管检查检查 动脉触诊 踝肱动脉指数 经皮氧分压 血管彩超 CT、核磁共振 血管造影 踝肱指数（ABI） p反映下肢血压和血管状态的指标 p被认为诊断PAD的最佳指标：简 便、廉价、无创 p作为糖尿病人下肢血管病变的一 项最基本的筛查手段 踝肱指数（ABI） ABI踝部动脉收缩压 肱动脉收缩压 ABI数值说明 1.30 提示下肢动脉硬化 0.911.30正常 0.9轻度缺血 0.70.50中度缺血 0.5重度缺血 右臂 收缩压 左臂 收缩压 右踝 收缩压 左踝 收缩压 DP PT DP PT 经皮氧分压（TCPO2）的测量 n是全球通用的评价肢体缺血 的标准 n直接反映组织血氧供应情况 n无创 n可重复使用 n但成本较高 彩色多普勒超声检查 n无创 n可提供血流方向、血流速度和流量以及有无血 栓的形成 n反映动脉粥样硬化程度、血管狭窄或闭塞的部 位、范围及侧枝的开放 磁共振血管成像（MRA）或CTA n无创 n对不同部位的动脉进行扫描检查，能清晰显示 出动脉阻塞的部位和程度 血管造影（DSA） n评价血管病变的“金标准” n能准确反映下肢血管闭塞的程度、部位、有无 斑块 n评价患者是否需要截肢以及截肢平面 n为血管旁路手术做准备 n有一定风险 足底压力测试 n筛查高危人群，防患于未然 n诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域 n指导治疗，协助制定矫治方案 糖尿病足底溃 疡的压力分布 不同颜色代表不同压力数值 内容 p糖尿病足的概述 p糖尿病足的危险因素及诱因 p糖尿病足的发病机制 p糖尿病足的分类及分级 p糖尿病足的评估 p糖尿病足的治疗 p糖尿病足的预防及护理 糖尿病足的治疗 p需要很多临床专科的评估和介入 n内分泌科 n血管外科 n骨科 n感染科 n影像科 n营养科 n足医 多学科协作已成为治疗糖尿病足这类复杂伤口的最佳选择 美国糖尿病学会（ADA）共识： Boston,1999 六大治疗原则 1、减压 off-Loading 2、清创 Debridement 3、伤口敷料 Wound Dressings 4、控制感染 Treatment of Infection 5、血管重建 Vascular Reconstruction 6、截肢 Amputation 1、减压 off-Loading p糖尿病患者由于神经病变引起的足部关节畸形、肌肉 萎缩纤维脂肪垫变薄等，均使足部承受的压力增加 p研究提示： n大多数糖尿病足部溃疡的形成，与患者站立或行走过 程中，溃疡部位反复承受的较高压力直接相关 n而伤口迁延不愈也与局部反复受压有关 p压力的危害 n可导致溃疡恶化及感染迅速扩散 n可加重局部缺血状况 p因此做好创面的减压可有效地帮助伤口愈合 传统的减压方法 pPlaster treatment in the form of a total contact cas(TCC)以完全接触式石膏管形进行治疗 n最有效及研究最深入的减压手段 n完全按照足部形态塑形 Scotchcast boot Aircast CROW Heel protection 去除局部足面的鞋子 毛毡垫 前足减压支具 蜂窝减压鞋垫 前足减压 为跖趾关节和大足趾下的溃疡创造康复环境 配合使用蜂窝减压鞋垫的治疗效果更理想 后足减压支具 后足减压 为足跟的溃疡创造康复环境 配合使用蜂窝减压鞋垫的治疗效果更理想 趾垫 保护足跟的装置 p糖尿病足病因复杂，很难给其清创下一个准确定义 p清创前全考虑病情 n过早清创不利于控制足病的发展，往往事与愿违 n过晚清创又不利于伤口生长，失去治疗的时机 p局部有足够的血液供应 nABI结果至少要0.5以上 n经皮氧分压30mmHg n虽然大血管闭塞，但患者有良好的侧枝循环 n患者已经进行过血管重建 p血糖控制良好 n高血糖将直接影响伤口愈合 p坏疽部位与正常组织分界清楚 p感染得到初步控制，脓肿局限 p坏死组织下无特殊的组织结构 p患者心、肾功能良好及全身状况能耐受清创 选择清创术的时机 这些情况即使发生在缺血的患者也应立即解决 什么情况下需要尽快清创 有危胁肢体及生命的感染 有进展性的蜂窝织炎 脓肿形成局限性波动 软组织内有气体 坏死性筋膜炎 败血症 足部的皮下组织较少 ，且骨和肌腱组织丰 富，间隙非常多 当创面内触到或见到 这些组织的时候，可 快速引起骨的感染或 感染沿肌腱韧带间隙 扩散 因此在患者条件允许 的情况下，应尽快进 行清创缝合 什么情况下需要快速清创 创面内有暴露的骨或肌腱组织 p 锐性清创术 n指利用外科刀、剪等手术 器械清除坏死组织的方法 n只清除坏死组织，而不触 动有活性的组织 n对于重度的缺血性伤口常 采用锐性清创 p 外科清创术 n包括清除坏死组织和一些 可能有活性的组织边缘 清创的方法 这两种方法都是去除坏死组织 最快、最有效也最常用的方法 p机械清创术 n适用于沉积在创面上较容易清除的坏死组织 n方法：手要擦洗、湿到干的换药等 n因可伤及正常肉芽组织和上皮细胞，并可引起疼痛而 不适用于肉芽组织增生期伤口 p自溶清创术 n应用封闭性敷料封闭伤口，使渗液积聚在敷料下，液 化坏死组织 清创的方法 p清创资格 p不是所有的焦痂都 要清除：足背、足 底、末梢干痂 p有肌腱、筋膜的部 位、有血管、神经 处等要慎重 关于清创 p湿性伤口环境 p防止创伤，将感染降低到最小程度 p因伤口而异选择敷料 3、敷料 湿性愈合理念 1962年，由于 英国医学家在动 物实验中发现， 湿性环境更适合 伤口愈合的需要 ，为现代湿润创 面处理理论奠定 了基础 干性愈合理念 传统干性愈合理 念认为，伤口愈 合需要干燥环境 ，需要氧气的作 用，但事实上大 气中的氧是不能 被伤口利用的 愈合理念 伤口愈合理念的发展 p方法： p开放伤口 p保持伤口干燥，促进伤口结痂 p弊病： p伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行 p生物活性物质丢失，愈合速度缓慢 p患者疼痛 p敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤 传统伤口处理 p纱布，合同纤维布，塑料膜性不粘纱布，湿性不 粘纱布（如：凡士林纱布，石蜡油纱布等） 传统敷料（惰性敷料 ） p优点： n保护创面 n有吸收性 n制作简单 n价格便宜 n可无副作用 传统敷料的优缺点 p缺点： n换药时易出血 n吸收量少，换药次数频 繁 n容易干燥、创面粘连， 造成再次损伤 n浸透后，细菌容易入侵 p为创面愈合提供适宜的温度，湿度 p不会形成干痂 p降低感染机会 p能管理不同程度的渗液 p更换敷料时不粘连伤口，减轻伤口疼痛 p减少更换次数，缩短伤口愈合时间，节省 换药时间 p防水，可沐浴，提高生活质量 湿性愈合的优点 p伤口愈合湿润的环境+密闭的环境 是在闭合性敷料的支持下实现的，这种敷料 能透过空气和水蒸气，但液体和细菌不能透 过，从而快速创造出利于伤口愈合的湿润环 境 p不是感染伤口 湿性愈合理论 p“湿润的环境”并不意味就是“潮湿的愈合环 境”，过量的渗液会造成肉芽过度生长，并造 成伤口周围皮肤浸渍 p真正的“湿性伤口愈合”指的是伤口局部的湿 润，接近生理状态的湿性愈合环境，有利于肉 芽生长，利于皮肤细胞的分裂 p“湿性伤口愈合”：并不指必须用现代敷料， 也可用纱布等传统敷料，关键是达到“保湿” 什么是“湿润的环境 ” p水胶体油纱 p无粘性敷性 p透明薄膜类敷料 p水凝胶 p水胶体敷料 常用新型敷料的种类 p藻酸盐类敷料 p泡沫类敷料 p银离子敷料 p含碳敷料 p高渗盐敷料 p促生长类敷料 p p特点：是一种添加了水胶体颗粒（CMC）的凡士 林纱布，可增强其吸收性，吸收渗液后形成凝胶 ，既保持伤口湿润环境，又不与伤口粘连，促进 伤口愈合 p适应症：浅表的创伤、溃疡、烧伤和皮肤移植、 p优点： n有吸收性，不粘伤口 n减低粘性 n移动时无创伤 p缺点：需二层敷料 （1）水胶体油纱 p适应症： n干的缝合伤口 n表浅的割伤 n擦伤和少量渗出的损害 p优点： n无粘性 n允许渗液由伤口进入敷料吸收层 p缺点： n不能用于大量或粘液性渗出性伤口 （2）无粘性敷料 p优点： n保护创面，减轻伤口疼痛 n提供湿性环境，常与水凝胶合同 ，促进黑痂及坏死组织的溶解 n防止液体进入，可沐浴，伤口不 被大小便浸渍 n顺应性好，固定在关节及易摩擦 的部位，常用于水胶体敷料的边 缘，防止卷曲 （3）透明薄膜敷料 p缺点： n吸收渗液能力差 n不能用于死腔或深部腔洞伤口 n周围皮肤脆弱或感染伤口不能 使用 （3）透明薄膜敷料 p优点： n软化伤口内坏死组织和焦痂， 使之易于清除 n促进自体溶解 n保持伤口湿润 n易去除 n可填充腔隙 （4）水凝胶敷料 p缺点： n不能阻碍细菌入侵 n可浸渍伤口周围皮肤 n很快变干 n不能用于渗液多，感染和缺血 的伤口 （4）水凝胶敷料 p优点： n吸收少到中量渗液 n形成凝胶，保护暴露的神 经末梢 n促进自体溶解清创 n防水、防菌 n有自粘性，方便使用 （5）水胶体敷料 p缺点： n吸收水份后成胶状易与感 染混淆 n因有自粘性，易撕伤伤口 周围皮肤 n不能用于感染伤口 n吸收能力差 （5）水胶体敷料 p成份： 从天然海藻植物里提炼的，无纤维化生产的敷料， 含有藻酸钙盐成分 p优点： n感染伤口 n止血 n保护创面，减轻伤口疼痛 n促进肉芽组织生长 n溶解坏死组织 n吸收渗液量是自身重量17-20倍 n填充腔隙、瘘管、窦道等 （6）藻酸盐敷料 p缺点： n不能用于干痂伤口 n无粘性产品需要二级敷料 固定 （6）藻酸盐敷料 p优点： n保护创面，减轻伤口疼痛 n促进肉芽组织生长 n溶解坏死组织 n吸收大量渗液 n减轻肉芽组织水肿 n感染伤口 n不浸渍周围皮肤 p缺点： n无粘胶的敷料，需二级敷料固定 n不透明，不方便观察伤口 （7）泡沫敷料 p优点： n持续释放银离子杀菌，控制、预防感染 n促进肉芽组织生长 n不产生耐药性 n吸收渗液 p缺点： n不能用于银过敏患者 n会有轻微伤口着色现象，可用生理盐水清洗消除 （8）银离子敷料 p优点： n利用碳的吸附作用，吸附异味 n加入银的成份能增加抗菌能力 n有些加有海藻和亲水性纤维能增加吸收能力 p缺点： n活性碳吸收渗液后一般会失去活性 （9）含碳敷料 p优点： n吸收渗液 n吸附细菌和坏死组织 n降低水肿 n顺应伤口轮廓整块取出 n适用于渗液多的伤口 n黄色腐肉的清创 n化脓或恶臭的感染伤口 （10）含碳敷料 p缺点： n不能用于焦痂 n不能用于健康肉芽组织 p优点： n连续性清洁伤口12h或 24h n吸收渗液 n吸附微生物 n保湿 n软化坏死组织 n整块取出 （11）超吸收性伤口垫： 聚丙烯酸酯聚合物 p缺点： n需要外敷料固定 n需林格氏液激活 n不能裁剪使用 p此类敷料含有不同的促生长成分，在患者有愈合 能力、创面床准备的前提下可加快愈合的速度 （12）促生长类敷料 p敷料的使用在伤口处理中起不可替代的作用，是治疗 的一部分。但是敷料起不了决定性的作用 p新型的敷料有很多传统敷料不可及的地方，但因为伤 口的千差万别，目前没有一种敷料能完全适用于各种 类型或各个时期的伤口 p敷料的正确选择取、合理的使用决于对伤口、患者具 体情况及各种敷料的作用机制的正确判断 p中国国情下，传统敷料仍然有它的优势，换药时应根 据患者的病情及经济情况，将新型敷料和传统敷料穿 插使用，而不是一味的摒弃 没有最好敷料，只有最适合的 敷料的选择 焦痂、坏死组织的伤口 p可通过清创去除，也可以通过清创的敷料，但是过 程非常漫长 n 焦痂： p水凝胶+透膜 p水胶体 n 坏死组织： p高渗敷料、交互式敷料 敷料的选择 感染伤口 p创面有感染伴大量渗出时，因需要频繁更换敷料，故 ： n 首选传统敷料：数层纱布或棉垫 n 新型敷料：泡沫类 p感染重的伤口，局部应用抗菌敷料可起到很好的辅助 作用 n 传统敷料：因碘有很宽的抗菌谱，比起人体细胞的毒 性，细菌更敏感，可短期使用 n 新型敷料：银离子敷料、藻酸盐类、亲水性纤维、高 渗性敷料、交互式敷料 敷料的选择 肉芽生长上皮爬行伤口 伤口生长到此期时，只需要保持适当的湿度，创造 最佳的愈合环境即可 敷料的选择 n 传统敷料： p油纱+纱布 n 因此敷料的使用上新型敷料 更占优势： p泡沫类 p藻酸盐类 p水胶体类 p半透膜类 p含生长因子的敷料 p浅表溃疡（非威胁肢体的感染Non-Limb threatening） n 清创所有坏死组织，局部使用抗菌敷料 n 口服针对球菌的抗生素，不需全身抗生素 p深部（肢体受到威胁Limb threatening）感染 尽快外科切开排脓，切除封死组织或血供较差组织包括 感染的骨组织 n 如果需要血管重建 n 伤口细菌及血细菌培养 n 静脉使用广谱抗生素（针对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌 ） n 局部使用抗菌敷料 4、控制感染 p血管重建是糖尿病足愈合过程中非常重要的一步，及时 进行血管重建，可改善下肢血运并促进溃疡愈合，是治 疗神经缺血性糖尿病足最关键的举措 p通过改善血供可提高局部氧含量，有利于控制感染 p血管重建的指征 n 保守治疗4-6周无改善 n ABI低于0.4或B超显示多数血管闭塞 n 经皮氧分压低于20mmHg n 没有建立良好的侧枝循环 5、血管重建 p在部分病人可能是最好的方法 p作为保守治疗不成功的替代方案 p考虑术后功能问题 p可能改善生活质量（QOL） 截肢指征： （1）无法控制的感染 （2）无法控制的静息疼痛 （3）足部大面积坏疽 6、截肢 （美国ADA推荐的5P原则） 1、Podiatric Care n 专科医护人员的定期随访和检查 2、Protective Shoes n 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度 3、Pressure Reduction n 有压力缓解