ICU护理查房

ICU护理查房 主讲者：左辉辉、王海云、卜晓宇、宋慧芬 指导老师：储友群 . 主要内容 n病史介绍 n护理体检 n护理诊断、目标、措施及评价 n相关知识 一.病史汇报 n11床 陈璐 诊断：左额基底节区脑出血破入脑室,颅内多发动脉瘤, 剖宫产术后. n患者于11.4无明显诱因下突然晕倒,当即神志不清,无中间清醒期,遂 前往淮南新华医院诊治,行头颅CT示:左侧基底节区出血破入脑室,蛛 网膜下腔出血.由于患者病情危重,已怀孕,急行剖宫产术,为求进一步 诊治,转入我院.来院时,入院时患者神志不清,保留气管插管,胃管,我 院头颅CT示:左侧基底节区出血破入脑室,出血较前增多,头颅CTA示: 颅内多发血管异常扩张伴多发动脉瘤 n予11.5日急诊行“左额颞开颅脑内血肿清除术“.书中输注红细胞3U,血 浆400ml.术后为求进一步治疗转入我科监护治疗.入科时带入硬膜外 引流管一根,引流出血性液体,带入胃管和尿管各一根,带入气管插管 一根,距门齿约24cm.入科后接呼吸机辅助呼吸,模式simv,氧浓度40% ，潮气量480ml,频率14，PEEP2.ADL评分：0分，Braden评分：13分， Morse评分：35分，管道滑脱评分：17分。11.6行深静脉穿刺术， 11.9 9.55分拔除气管插管，11.15拔除硬膜外引流管。11.14 15.30 自动出院。 阳性检查结果 1.头颅CT示：左侧颞叶脑出血并破入脑室系统 蛛网膜下腔出血 2. 胸片示 ：双肺下叶炎症 3.实验室检查： 11.5 WBC：10.88109/L 红细胞总数：2.851012/L 血红蛋白浓度：82G/L GGT:52U/L 总蛋白：39.3g/L 白蛋白：18.5g/LALG:0.8g 谷草/谷丙：2.44 ca:1.8mmol/L(2.002.60) mg:0.70mmol/L BUN:2.33mmol/L D-二聚体2.51mg/L CO2:18.1mmol/L 血糖：7.2mmol/L 11.7 总胆红素3.0umol/L 尿酸124.0umol/L 11.8 OB试验（+） 11.11 脑脊液检查 颜色 ：血性 透明度：透明 11.12尿蛋白+1 尿潜血+1 尿红细胞164个/ul 11.13 中性粒细胞81.1% 淋巴细胞10.1 红细胞总数 3.441012/L 血红蛋白浓度99g/L 血小板总数343109/L T:38.3 P:102次/分 R：22次/分 BP：122/83mmHg Spo2:98% 神志清楚,左眼眼疾，右眼对光反射灵敏，直径约3mm 双乳房肿胀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 腹平软，腹部敷料干燥无渗出，肠鸣音3次/分 左侧肌力及肌张力正常，右侧肢体偏瘫 左侧巴氏征（-），右侧（+） 护理体检 1脑组织灌注异常与脑出血、脑水肿有关。 护理目标：维持正常的脑组织灌注 护理措施： 1.绝对卧床休息，床头抬高1530。,以促进脑部静脉回流，减 轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。 2.减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢； 避免咳嗽和用力排便。 3.给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防 止呕吐物反流引起误吸。 4.遵医嘱使用脱水降颅内压药物 护理评价：患者脑组织灌注可以维持正常 2生活自理能力丧失 与右侧肢体偏瘫有关。 护理目标：恢复部分自主能力 护理措施： n做好ADL评分，患者ADL评分为0分 n做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全 者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和 鼻饲病人做好口腔护理，做好会阴及肛周护理。 n及时听取患者所需，满足患者基本生理需求 护理评价：患者生活仍不能自理 4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活 动有关 护理目标： 皮肤完整无损。 护理措施: （1） 使用翻身时间表，通常能缓解容易压伤的部位。 （2） 帮助病人翻身，或指导病人每30分钟至2小时翻一次身或 改变一下身体的重心。 （3） 尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦；卧位每次限制在30 分钟。 （4） 使用泡沫或枕头提供支持作用。 （5） 扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够的人手。 护理评价：患者皮肤完好 5.高热：与产后乳汁淤积有关及中枢调节障碍有关 。 护理目标：患者体温恢复正常。 护理措施： （1）密切观察患者生命体征及体温值变化； （2）班班交接，定时用吸奶器，芒硝外敷以及鼻饲回乳茶 ； （3）物理降温，必要时药物降温； （4）做好口腔、会阴及皮肤的护理。 护理评价：患者仍有高热发生 3有废用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致 长期卧床有关。 护理目标：患者能自主活动 护理措施： （1）.保持患侧肢体功能位 ，住院早期行肢体被动功能 锻炼。 （2）.进行肌肉按摩及关节的活动功能锻炼，预防肌肉 萎缩和关节畸形 。 护理评价：患者左侧肢体活动能力有所改善，右侧肢 体仍不能自主活动 6.疼痛：与术后伤口疼痛以及产妇奶汁淤积有关 护理目标：疼痛缓解 护理措施： (1) 解除疼痛刺激源: 如外伤引起的疼痛，应根据情况 采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳 嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后， 再鼓励咳痰和深呼吸。 (2)药物止痛药物:口服、注射、外用、椎管内给药等。 (3)心理护理:尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好 的护患关系。解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛 的措施，深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的 注意力，以减轻疼痛。尽可能地满足病人对舒适的需 要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生 护理；保持室内环境舒适等。 .(4)物理止痛:应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采 用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。 护理评价：疼痛有所缓解。 7.恐惧:与不能适应陌生环境，担心疾病预后有关 护理目标：适应新环境，消除恐惧心理。 护理措施： 1、 鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2、 给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性和非语言性 安慰。如：握住病人双手，抚摸病人等。 3、 对新入院的病人，详细介绍环境、主管医生和责任护 士，消除病人的陌生感，减轻病人对住院的恐惧。 4、 指导病人使用放松方法，如：缓慢都是呼吸、全身肌 肉放松，练气功，听音乐等。 5、 提供病人有关医院常规、治疗、护理方面的信息。 6、 在病人感到恐惧时或治疗过程中，留在病人身边以增 加安全感。 7、 帮助病人确认以前曾使用过的能有效地对付恐惧的方 法。 护理评价：患者恐惧心理较前减轻。 潜在并发症： n脑疝、下肢静脉血栓、消化道出血、肺部感染等 左辉辉 相关知识：颅内动脉瘤 动脉瘤 颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysm） 是由于脑动脉局部异常改变，导致 动脉内腔局部扩张，所产生的血管 壁的瘤样突起。 肿瘤 载瘤动脉 小型动脉瘤 一般型动脉瘤 大型动脉瘤 巨型动脉瘤 0.5cm 1.5cm 2.5cm 分 类 临床表现 颅内出血 脑缺血及脑动脉痉 挛 局灶体征 脑缺血及脑动脉痉挛 多出血后315天 血管活性物质使其痉挛收缩 多在载瘤动脉附近 广泛性血管痉挛可致脑梗死 局灶体征 动眼神经麻痹：颈内动脉-后交 通动脉瘤、大脑后动脉瘤 视力视野障碍：前交通动脉瘤 肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤 辅助检查 脑血管造影 CT MRI 保 守 治 疗 治疗方式 开 颅 手 术 治 疗 绝对卧床休息，减少环境刺激 有效控制并维持血压 避免引起胸腹压增高 防治血管痉挛 镇静药物 支持治疗 保守治疗 动脉瘤颈夹闭术载瘤动脉近端闭塞术 动脉瘤孤立术动脉瘤壁加固术 开颅手术治疗 n1、病情观察 神志瞳孔、生命体征 肢体活动 癫痫 不适主诉 n2、预防再出血 避免各种不良刺激 准确合理用药 一般护理 n1、病情观察 n2、三高疗法及护理 维持血压、高血容量、高血液稀释 血压控制在140-16080-90mmHg CVP控制在12-15cmH20 适当增加静脉输液量 术后护理 n3、引流管护理 妥善固定，保持引流通畅 观察引流液色、质、量 控制引流速度及量 监测脑脊液常规、生化 术后护理 n4、用药护理 抗血管痉挛药物 监测药物反应 n5、心理护理 环境安静 情绪稳定 术后护理 1、术后继发出血 神志瞳孔、生命体征 保持血压在正常水平 遵医嘱使用脱水剂 观察引流液的色、质、量 动态观察CT变化 潜在并发症护理 2、继发性脑水肿 术后24d 持