非阻塞性冠状动脉疾病ppt演示课件

非阻塞性冠状动脉疾病 1. 病例简介 n 患者邹某某，男，65岁。 n 入院日期：2015-04-01 10:00 n 主诉: 胸闷4月，再发加重并胸痛4天。 n 现病史：4月前入睡前出现胸闷，无胸痛、气 促，含服丹参滴丸持续1-2min好转。4天前入 睡前再次胸闷胸痛，呈压迫性，向左臂放射， 伴大汗淋漓，恶心呕吐，面色苍白，四肢乏力 ，含服3次丹参滴丸，持续15min后逐渐缓解 。 2. 病例简介 n 就诊经历：就诊于外院急诊科，查血常规、肝 肾功能、电解质、血脂、心肌酶大致正常，肌 钙蛋白I0.01。心电图报告：V1-V3导联R波递 增不良，ST-T段改变。 n 既往治疗：阿托伐他汀、氯吡格雷、阿司匹林 、比索洛尔治疗；仍有几次轻微发作，晚上入 睡前多发。 3. 病例简介 n 既往史：高血压病史5年，服用拉西地平血压 控制可。 n 个人史：无烟酒嗜好。 n 家族史：无特殊。 n 体查：P52次/分，BP 110/78 mmHg，BMI： 27.55 kg/m2。双肺清音，心界无扩大，HR52次 /min，律齐，无杂音。 4. 入院时心电图 5. 入院诊断 n 胸痛查因：冠心病 心绞痛？ n 高血压病 2级 极高危 6. 入院治疗方案 n完善常规检查 n治疗： 拜阿司匹林100mg Qd 氯吡格雷75mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 单硝酸异山梨酯20mg Bid 尼可地尔 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid 氨氯地平2.5mg Qd 7. 实验室检查 n BNP：88.25pg/ml 。 n 肌酶：CK207.0u/L 、CK-MB17.2u/L n 肌钙蛋白I1pg/ml n X线胸片：未见明显异常。 8. 心脏超声检查 LVd 50mmLA 33mmRVd 29mmRA 27mm IVSd 10mmLVPWd9mm AO 30mmPA 21mm EF 61%FS 33%E/A 1 超声提示：1.室壁运动欠协调。 2.左室舒张功能减退。 超声所见： 9. 冠脉造影 前降支中段可见约30-50%局限 性狭窄，远端血流TIMI 3级 10. 冠脉造影 右冠内膜欠光滑，未见明显狭窄 ，远端血流TIMI 2级 11. 临床诊断？ n 高血压病 2级 极高危 n 冠心病：心绞痛？ 12. 凌晨4：37胸痛时心电图 n 硝酸甘油片含服、单硝酸异山梨酯静滴、低分子肝素皮下注射 n 胸痛约10min后逐渐缓 解复查肌钙蛋白I 77.0pg/ml 。 13. 胸痛10min缓解心电图 14. 最后诊断：变异型心绞痛 n 调整：拜阿司匹林100mg Qd停用 氯吡格雷75mg Qd 氨氯地平2.5mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 单硝酸异山梨酯 20mg Bid 尼可地尔 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid 受体阻滞剂慎用 15. 冠脉痉挛 n 冠状动脉痉挛是指由于各 种原因引起的心外膜冠状 动脉局限性、节段性或弥 漫性、可逆性的冠状动脉 平滑肌痉挛收缩, 使冠状动 脉血流量下降而导致的心 肌缺血综合征。 16. 冠脉痉挛流行病学 n 冠脉痉挛发病率存在明显的种族差异 有研究对1089例西方人群心绞痛患者施行CAG后发 现CAS的发生率为11.4%, 其中59% 的病例发生于 有冠脉粥样斑块的基础上。 一项日本多中心研究显示, 远东人群心绞痛患者中约 40% 存在有CAS，而白人中CAS的发生率仅为16% 。 诸多研究表明, 不同种族间对冠脉血管的反应性存在 差异, 远东地区人群CAS 的发生率明显高于西方国 家, 且出现多支血管痉挛者更为常见( B eltrame等, 1999)。 17. Text inText in herehere 冠状动 脉痉挛 多发于病变冠脉 少发于正常冠脉 闭塞性 (透壁性/ST段抬高) 非闭塞性 (心内膜下/ST段下 移) 单冠脉的主支/分支 单冠脉多个阶段 多冠脉同时痉挛少 发生率 前降右冠回旋对角支和后降 支 （正常冠脉）右冠最多 其次为 前降支 心电图演变 缺血期 ST段逐渐升高 再灌注期 ST段逐渐下降 ST段抬高导联与冠脉供血部 位相应导联对应。 ST段实际抬高导联数常规 ST段抬高的导联数可能是冠 脉分支痉挛。 4 58 7 96 持续时间 几十秒至 20-30min （短暂多见） 发作时间 定时性 周期性 年龄 年轻化 3 21 冠脉痉挛临床特征 18. 冠脉痉挛的相关危险因素 n糖尿病 n 高血压 n 消化系统疾病 n 饮酒 n 低镁 n 吸烟 n 血脂代谢紊乱 n 肌桥 n 内在遗传因素 明确因素可能因素 19. n 发作时：ST段暂 时性抬高，伴对 应导联 ST段下移; n 缓解时：ST段迅 速恢复正常 ST段T波QRS波心律失 常 n 各种心律失常：严重 窦性心动过缓 、窦 性停搏、房室传导阻 滞、室速 、室颤 n ST段明显抬高 前T波幅度增加 n 有时发作较轻 者仅有T波高尖 n 发作时：R波幅 度相应增高或时 限增宽 n S波的幅度变小 冠脉痉挛心电图特点 20. 冠脉 痉挛 冠脉 血栓 心肌 耗氧 心率 心肌收 缩力 心室肌 张力 冠脉 硬化 心肌 供氧 心肌缺心肌缺 血缺氧血缺氧 心绞 痛 刺激神 经末梢 乳酸、丙 酮酸、组 胺、K+聚 积 心绞痛发病机制 21. 1 2 3 4 5 炎症 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高 血管内皮细胞结构和功能紊乱 神经机制：自主神经功能失衡 体液机制: 舒张/收缩血管物质失平衡 冠脉痉挛发病机制 22. Content Title + + 自主神经对心脏的调节 23. NE *应激（兴奋 / 紧张 /焦虑/惊恐 ） *寒冷刺激*剧烈运动 交感神经 + *夜间 迷走神经 + 节前纤维 ACh 毒蕈碱受体+ 交感节后纤维 NE 冠状动脉舒张 冠状动脉收缩 *受体阻滞剂 - 自主神经功能失衡 24. 四个平衡 冠脉口径 TXA2/PGI2 ET/EDRF 交感/迷走 受体/受体 交感交感+ / + / 受体+ / TXATXA 2 2 / ET / ET 冠脉收冠脉收缩缩 迷走迷走+ / + / 2受体+ /PGI2 / EDRF 冠脉舒张 冠脉口径调节平衡 25. 体液机制对冠脉痉挛的调节 n 促使冠状动脉收缩或痉挛 内皮素（ET）特别是ET3、组织胺（HT）和 神经肽Y n 抑制冠状动脉收缩或痉挛 P物质、内皮超极化因子（EDHF）和降钙素 基因相关肽（CGRP） 26. 花生四烯烯酸 膜磷酯酯 PGG2/PGH2 TXA2PGI2 血管收缩缩、血小板聚集 TXA2合成酶 PGI2合成酶 （血小板） （内皮） + - - 磷酯酯酶 环环加氧酶 TXA2 PGI2 ET EDRF 前列腺素(PG)代谢谢体液平衡调节调节 血管口径 体液机制对冠脉痉挛的调节 27. 血小板与前列腺素（PG） 血 管 内 皮 素 （ET） 冠脉 硬化 血流 淤滞 血小板 聚集 TXA2 内膜合 成PG 内皮 损伤 PGI2 内膜合 成ET 心肌 缺血 ET受体 密度 ET 强列缩血管 NE/5-HT缩血管增敏 破坏TXA2/PGI2平衡 冠 脉 痉 挛 体液机制对冠脉痉挛的调节 28. 炎症 1.CAS临床表现具波动性 2.相似的环境下并非均发作 3.发作期hsCRP 强烈提示炎症因素可 能参与CAS的发生 血管平滑肌 细胞的收缩 反应性增高 炎性因子 的刺激 调节 酶 类基因 突变 血管平滑肌细胞对常规 收缩激动剂 呈过度收缩 反应 血管内皮 细胞结构/ 功能紊乱 代谢紊乱、吸烟等 氧化应激 血管内皮细胞的损伤 NOET 其他机制 29. 冠脉痉挛 血管收缩 物质 内皮功能 受损 交感张力 亢进 炎症介质 增多 机制总结 30. n 典型患者：静息性胸痛或胸闷伴发作时心电图ST 段抬高，胸痛缓解后ST段恢复 n 非典型患者或不能捕捉到发作时心电图者 Ach或麦角碱激发试验 非创伤性诊断标准 冠脉痉挛诊断 31. 非创伤性诊断冠脉痉挛的标准 n 符合静息性胸痛或胸闷的临床特点； n 心电图运动试验 阴性或运动后恢复期出现缺 血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性 诊断标准（对于ACS患者禁用）； n 核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布 ，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态 下出现灌注缺损。 32. 冠脉痉挛激发试验 n 麦角新碱可激活肾上腺素能受体，冠脉内注射的剂 量一般为10 80 g，当选用麦角新碱诱发 出冠状动 脉100% 痉挛 性闭塞时，冠状动脉内注射小剂量的硝 酸异山梨酯可立即使其缓解、安全性大。 n Ach常用剂量为10 100 g，其敏感性高，持续时间 非常短，激发的痉挛 在无硝酸甘油的情况下，一般 2 3 min内恢复，可用于多支血管痉挛 的激发试验 。 33. 冠脉内麦角新碱激发试验 所诱发的左前降支急性冠脉痉挛 冠脉痉挛激发试验 34. 治疗方法 非药物治疗 药物治疗 支架植入治疗（PCI ） 起搏器/ICD治疗 n去除诱发 因素及危险因素：如大量吸烟、饮酒、 劳累、寒冷刺激，过度换气、情绪激动、可卡因 成瘾、低镁血症、高血压、高血脂、高血糖 n心理治疗 n 钙离子拮抗剂 n 扩管药：硝酸酯、尼可地尔、法舒地尔 n 其它：硫酸镁、维生素E、雌激素等，降脂药 n 具争议的药物：受体阻滞剂、阿司匹林 n严格药物治疗下仍反复严重心绞痛/反复同一部位 心梗 n且经CAG或激发试验证实为 局限性痉挛 （尤左 、右冠状动脉近段严重痉挛 ） n可以考虑介入治疗，在痉挛 部位植入支架 n反复因痉挛诱发 ：室速/室颤者可植入ICD n严重窦停/AVB可植入起搏器 治疗方法 35. CCBs治疗冠脉痉挛预后 36. CCBs治疗冠脉痉挛预后 37. 他汀对冠脉痉挛的作用 38. 冠脉痉挛治疗指南推荐 39. 非阻塞性冠状动脉疾病定义 n 非阻塞性冠状动脉疾病是一种由各种病因引起 的综合征，临床资料支持心肌缺血，但冠脉造 影显示管腔狭窄50%。 冠状冠状动动脉疾病脉疾病 阻塞性病阻塞性病变变非阻塞性病 非阻塞性病变变 （狭窄（狭窄50%50% ） 冠脉造影 40. 分类 发病机制诊断预后治疗 心外膜 起源 冠脉痉挛麦角新碱/乙酰胆 碱激发试验 不定CCB类， 硝酸酯类 Rho激酶抑制剂？ 偏心性斑块IVU